腦出血二級預防的關鍵原則之一是避免使用引起再出血的藥物。然而，這一原則在理論上比在實踐中簡單，因為腦出血患者通常需要進行缺血性血管預防性治療，這可能會增加腦出血復發的風險，例如抗血栓和降脂治療。更為復雜的是，越來越多證據顯示，腦出血增加了嚴重血栓性血管事件的風險，尤其是在腦出血的前幾個月。因此，缺血性血管疾病高風險的腦出血幸存者是否應該恢復缺血性血管預防性治療一直存在爭議，如果恢復使用，恢復使用的最佳時間是什么？幸運的是，隨機試驗開始在這方面提供一些指導。RESTART是一項2期試驗，對537名正在服用抗栓藥物的腦出血患者進行隨機分組，隨機分為啟動或避免抗血小板治療組。結果顯示，對于預先設定的嚴重不良血管時間的二級結局方面，啟動抗血小板治療的相對風險降低了35%，而沒有增加復發性腦出血風險的跡象。盡管該試驗未得出最終結論，還需要一項效力充分的試驗進行驗證，但RESTART的研究結果是令人放心，并表明恢復抗血小板治療后增加復發性腦出血的風險不太可能抵消其對缺血性血管事件的保護作用。基于這些結果，最近的腦出血指南指出，腦出血幸存者重啟抗血小板治療可能是合理的，因為這有助于缺血性血管事件的二級預防。然而，指南目前并沒有給出腦出血后抗血小板（再）啟動的最佳時機。盡管RESTART試驗允許在指數事件發生后24小時內進行隨機化，但在試驗中從ICH發病到隨機的中位時間為76天，所以重啟最佳時機的證據仍然很少。支持ICH后早期恢復抗血小板治療的論點是，出血通常在24小時內停止，超過這一時間段的血腫擴大極為罕見（在沒有凝血病的情況下），現有的經驗表明，ICH后最早48小時開始藥物預防性給藥低分子肝素是安全的，早期復發性腦出血的風險相對較低，而腦出血幸存者早期發生嚴重閉塞性血管事件的風險較高。延遲恢復抗血小板治療的支持者反對這些論點，他們注意到抗血小板治療與更高的急性血腫擴大之間的關系，抗血小板治療對年化血管事件的影響不太大，以及發現腦出血后血腦屏障破壞持續時間長達6周。在本期Stroke雜志上，Liu及其同事報告了2008年至2017年間臺灣健康保險研究數據庫的一項分析結果，針對腦出血時正在服用抗血小板治療的幸存者，比較了早期（在index腦出血后30天內）和晚期（31至365天）恢復抗血小板治療的嚴重出血和閉塞性血管事件的風險。主要排除標準包括心房顫動、心力衰竭、使用抗凝劑的患者，以及在重啟抗血小板治療之前發生過心血管事件或死亡的患者。對于符合納入標準的1584名（843名早期治療組和741名晚期治療組）患者中，作者發現，傾向評分匹配后早期 vs 晚期重啟抗血小板治療的復發性腦出血的主要結局沒有差異（3.12% 對 3.27%；調整后的HR，0.97[95%CI，0.52–1.80]）。此外，兩組在1年隨訪時全因死亡率、嚴重閉塞性血管事件和缺血性卒中的次要結局指標上沒有統計學上的顯著差異。然而，亞組分析表明，在慢性腎臟病患者中，早期恢復抗血小板治療可降低缺血性卒中的風險，對于既往沒有腦血管疾病的患者，早期恢復治療的全因死亡率和嚴重出血事件的發生率更低。在敏感性分析中，腦出血后1-14天（n=556；4.5%）、15-30天（n=287；4.9%）和31-365天（n=741；3.4%）時恢復抗血小板治療的腦出血復發率（未調整）相似，并且在傾向評分匹配后也是一樣的。與腦出血后15-30天恢復抗血小板治療相比，在1-14天內恢復抗血小板治療的患者的全因死亡率較低。總的來說，研究結果表明，腦出血早期可以安全地恢復抗血小板治療，如果在前2周內恢復，可能會帶來臨床獲益。應該表揚作者在以前沒有系統研究過的領域提供了證據。然而，在解釋其結果時應考慮本觀察性研究的嚴重局限性繼RESTART試驗后，ASPIRING 3期試驗（腦出血后抗血小板二級預防國際隨機試驗）比較腦出血幸存者開始抗血小板治療和避免抗血小板的結局，目前正在準備中。該試驗目標招募4000多名腦出血患者，本試驗的亞組分析有望最終進一步加深我們對（再）啟動抗血小板藥物最佳時機的理解，并為未來隨機試驗（回答早期和晚期恢復抗血小板治療）的設計提供信息。在這些試驗的結果出來之前，Liu及其同事目前的分析為我們提供了迄今為止關于這個問題的最佳證據，為腦出血后早期（通常在7天后，并確保神經影像學上的血腫穩定）恢復抗血小板治療提供了保證。. 2023 Feb;54(2):546-548. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.041466. Epub 2023 Jan 9.Timing of Antiplatelet Resumption After Intracerebral Hemorrhage: A Sophie's Choice. 2023 Feb;54(2):537-545. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.040500. Epub 2023 Jan 9.Early Antiplatelet Resumption and the Risks of Major Bleeding After Intracerebral Hemorrhage
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