跟骨骨折是跗骨中最常見(jiàn)的骨折，占足部骨折17％。移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 (DIACF) 是一種高度致殘的損傷，通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）治療往往得到良好結(jié)果。特別是解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面和恢復(fù)B?hler角是改善功能和降低二期距下關(guān)節(jié)融合率的關(guān)鍵。外側(cè)擴(kuò)大L形入路（ELA）由于手術(shù)暴露廣泛、骨折復(fù)位操縱方便而一直是跟骨骨折ORIF的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)由于其切口并發(fā)癥顯著而無(wú)法發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。另一方面，跗骨竇入路（STA）正在逐漸成為跟骨ORIF的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。最近的數(shù)據(jù)顯示，其臨床功能和放射學(xué)結(jié)果良好，且報(bào)道了低致殘率和低切口并發(fā)癥，使其成為足踝外科醫(yī)生首選的入路之一。然而，STA由于手術(shù)暴露區(qū)域有限，可能對(duì)于處理復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的構(gòu)成挑戰(zhàn)，從而導(dǎo)致復(fù)位質(zhì)量較差。本文將描述微創(chuàng)跗骨竇入路成功進(jìn)行跟骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的步驟。
手術(shù)技術(shù)
患者體位和C臂機(jī)放置（圖1）
患者取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上。將足部墊起使其保持水平。C臂機(jī)放置于手術(shù)臺(tái)斜側(cè)面方便同時(shí)獲取后足側(cè)位和跟骨軸位視圖。如果需要，可使用迷你C臂機(jī)，但下面描述的一些手術(shù)步驟通常需要在透視下進(jìn)行，特別是第2步，需要考慮到兩只C臂機(jī)之間的工作空間影響。
圖1 病人體位和C臂機(jī)位置擺放。（A）病人處于側(cè)臥位，手術(shù)部位（左側(cè)）朝上。（B）在腳下放置一個(gè)墊子將其抬高并使其水平。C臂機(jī)傾斜放置可以獲得（C）跟骨側(cè)位和（D）跟骨軸位。
手術(shù)入路（圖2）
主刀醫(yī)生站在患者的背側(cè)，助手站在另一側(cè)。皮膚切口長(zhǎng)約5cm，起自外踝尖下方，向第4跖骨基底部延伸（圖2A）。在腓骨肌腱上方進(jìn)行鈍性分離，進(jìn)入跗骨竇時(shí)小心保護(hù)腓骨肌腱鞘。還應(yīng)注意避免損傷腓淺神經(jīng)或腓腸神經(jīng)。然后切除跗骨竇脂肪墊以暴露跗骨竇間隙、距下關(guān)節(jié)近端和跟骨前突遠(yuǎn)端。在切口近端暴露距下關(guān)節(jié)時(shí)，必須小心避免損傷跟腓韌帶。下一步是使用從腓骨肌腱下穿過(guò)的大骨刀分離跟骨外側(cè)壁。解剖腓骨肌腱近端是很重要的，因?yàn)檫@將使得拉鉤暴露更容易。鈍性分離應(yīng)在骨膜下進(jìn)行，并應(yīng)以外側(cè)壁和跟骨結(jié)節(jié)為解剖標(biāo)志復(fù)位骨折（圖2B）。
圖2 術(shù)中視圖。（A）皮膚標(biāo)志和切口。(B) 外側(cè)壁鈍性解剖。仔細(xì)解剖外側(cè)壁以及跟骨結(jié)節(jié)的近端和遠(yuǎn)端邊緣，以便做好鋼板的定位準(zhǔn)備工作。重要的是要在腓骨腱（*）的近端解剖松解，這將使下方牽引更容易。
ORIF的4個(gè)關(guān)鍵步驟
步驟1：內(nèi)側(cè)壁復(fù)位（圖3）
ORIF的第一步是評(píng)估內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性，即載距突骨折塊，它并不總是穩(wěn)定的，在一半的情況下可以移位。如果內(nèi)側(cè)壁穩(wěn)定，那么我們可以進(jìn)行下一步。如果不穩(wěn)定，那么內(nèi)側(cè)壁應(yīng)該復(fù)位和固定。距骨軟骨面可作為復(fù)位模板；骨折通常通過(guò)抬高后復(fù)位，使其與距骨軟骨面保持一致并完全接觸。復(fù)位后，從距骨上方經(jīng)皮使用1.6毫米克氏針暫時(shí)固定內(nèi)側(cè)壁?？耸厢槕?yīng)從脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)或趾長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)開(kāi)始，以避免損傷前神經(jīng)血管束。處理內(nèi)側(cè)距下關(guān)節(jié)時(shí)通過(guò)側(cè)位視透視可以來(lái)確認(rèn)內(nèi)側(cè)骨塊的位置。
圖3 術(shù)中透視圖像。（A，側(cè)位視圖；B，軸位視圖）顯示左足關(guān)節(jié)內(nèi)移位跟骨骨折，展示了內(nèi)側(cè)壁復(fù)位。當(dāng)使用骨撬將內(nèi)側(cè)壁骨塊抬高復(fù)位后，使用1.6毫米克氏針經(jīng)皮從距骨的外上側(cè)跨關(guān)節(jié)固定內(nèi)側(cè)壁。
步驟2：跟骨結(jié)節(jié)復(fù)位（圖4）
由于跟腱的內(nèi)翻力作用，骨折的跟骨通常顯示高度降低，B?hler角變小以及內(nèi)翻移位。因此，為了恢復(fù)正常的后足力線并防止后遺癥，以下步驟對(duì)于糾正跟骨高度和內(nèi)翻移位是十分重要的。通過(guò)外側(cè)小切口，將一個(gè)直徑5毫米螺紋斯氏針從外側(cè)皮質(zhì)置入跟骨結(jié)節(jié)的下緣，雙皮質(zhì)固定。此針可以用作操縱桿，以便更容易地復(fù)位。復(fù)位通常需要牽引和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，并增加輕微的外翻力避免跟骨內(nèi)翻畸形。透視跟骨軸位視圖確認(rèn)復(fù)位效果。復(fù)位成功后，將兩根1.6毫米的克氏針從結(jié)節(jié)的內(nèi)下方經(jīng)皮置入內(nèi)側(cè)壁。此時(shí)可以移除5毫米螺紋斯氏針。斯氏針也可以從后向前插入結(jié)節(jié)，盡管從后側(cè)復(fù)位內(nèi)翻畸形可能更容易，但需要同時(shí)固定到內(nèi)側(cè)壁骨塊變得更加困難。
圖4 術(shù)中透視圖（A，軸位視圖；B，側(cè)位視圖），顯示跟骨結(jié)節(jié)復(fù)位后使用兩根1.6毫米克氏針將跟骨結(jié)節(jié)固定在內(nèi)側(cè)壁上。使用軸位視圖及側(cè)位視圖確認(rèn)克氏針?lè)稚⒉季忠詫?shí)現(xiàn)穩(wěn)定復(fù)位。
步驟3：距下關(guān)節(jié)面復(fù)位（圖5）
在小心抬起外側(cè)壁后可直視化下進(jìn)行操作。應(yīng)檢查關(guān)節(jié)面內(nèi)所有骨折碎片。難以固定的小骨塊應(yīng)予以切除。然后，從內(nèi)向外進(jìn)行復(fù)位，以解剖重建后關(guān)節(jié)面。內(nèi)側(cè)面和距骨面都用于復(fù)位模版，最關(guān)鍵的是抬起跟骨后關(guān)節(jié)面，以獲得與距骨面的完全接觸并恢復(fù)距下關(guān)節(jié)一致性（圖5A）。術(shù)中側(cè)位透視可以確認(rèn)復(fù)位（圖5B）。未能清楚地觀察距下關(guān)節(jié)應(yīng)懷疑存在對(duì)一個(gè)或多個(gè)復(fù)位不良的骨折塊。然而，評(píng)估復(fù)位有時(shí)可能很困難或受透視圖的影響，因此重要的是依靠距骨關(guān)節(jié)面來(lái)重建跟骨后關(guān)節(jié)面。評(píng)估內(nèi)側(cè)復(fù)位的一個(gè)最佳替代方法是使用距下關(guān)節(jié)鏡檢查，這已被證明可以改善后關(guān)節(jié)面復(fù)位。然后使用一到兩枚2.7毫米拉力螺釘，在軟骨下骨上雙骨質(zhì)固定支撐，旨在使用盡可能長(zhǎng)的螺釘對(duì)內(nèi)側(cè)載距突皮質(zhì)進(jìn)行固定。通常將足部嚴(yán)格保持水平后垂直方向可固定載距突區(qū)域。術(shù)中使用跟骨軸位視圖來(lái)確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度（圖5C）。其螺釘頭需埋入外側(cè)皮質(zhì)中，以避免與鋼板碰撞。此時(shí)，必須評(píng)估軟骨下方的空間，以決定是否需要額外的骨移植支撐距下關(guān)節(jié)。最后，外側(cè)壁被復(fù)位后以準(zhǔn)備放置鋼板固定。
圖5 距下關(guān)節(jié)面復(fù)位。（A）術(shù)中拉開(kāi)腓骨肌腱（*）暴露距下關(guān)節(jié)面。跟骨關(guān)節(jié)面（C）抬高至距骨節(jié)面（T）并固定于載距突。（B，C）透視圖（B，側(cè)位視圖; C，軸位視圖）確認(rèn)距下關(guān)節(jié)面復(fù)位?？梢允褂靡换騼擅?.7mm鎖定螺釘進(jìn)行固定。本例使用空心螺釘固定。側(cè)位視圖（B）重要的是確認(rèn)距下關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，軸位視圖（C）重要的是確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度。
步驟4：外側(cè)鋼板內(nèi)固定（圖6和圖7）
ORIF的最后一步是固定剩余的跟骨骨折塊。作者使用跟骨外側(cè)解剖鋼板（Arthrex，Naples，F(xiàn)L）。鋼板的后端先通過(guò)切口插入皮下至跟骨結(jié)節(jié)。之前置入跟骨結(jié)節(jié)斯氏針的切口可以用于幫助鋼板放置。然后將鋼板的前端與跟骨前突對(duì)齊，小心避開(kāi)跟骰關(guān)節(jié)。鋼板中段應(yīng)自動(dòng)對(duì)齊距下關(guān)節(jié)的軟骨下區(qū)域（圖6）。術(shù)中側(cè)位透視用于確認(rèn)板的位置（圖7A）。然后使用加壓螺釘和鎖緊螺釘?shù)慕M合進(jìn)行固定。為了具有穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，在鋼板的3個(gè)節(jié)段中的每一個(gè)節(jié)段中應(yīng)該使用至少1個(gè)螺釘。根據(jù)患者骨質(zhì)量和最終固定的穩(wěn)定性，可以使用額外的螺釘。跟骨結(jié)節(jié)螺釘可以通過(guò)之前的小切口擰入。距下和跟骨前突螺釘可通過(guò)主切口擰入。鋼板中段固定通常首先使用3.5毫米的加壓螺釘穿過(guò)鋼板的滑動(dòng)孔來(lái)加壓鋼板并復(fù)位外側(cè)壁。然后置入剩余的鎖定螺釘。然后進(jìn)行側(cè)位和軸位透視，以確認(rèn)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度和位置，注意避免任何螺釘穿透關(guān)節(jié)面（圖7B和C）。
圖6 術(shù)中視圖，腓骨肌腱（*）牽拉后顯露鋼板支撐跟骨距下關(guān)節(jié)面（C），鋼板中部覆蓋著拉力螺釘。白色虛線為之前的小切口，用于置入復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)斯氏針以及之后的螺釘。
圖7 術(shù)中透視圖（A，B，側(cè)位視圖；C，軸位視圖），顯示內(nèi)固定采用外側(cè)跟骨鎖定板。（A）通過(guò)側(cè)位視圖確認(rèn)鋼板的位置，并使用克氏針臨時(shí)固定鋼板前端以便調(diào)整鋼板位置。解剖復(fù)位跟骨高度、距下關(guān)節(jié)面（B）以及跟骨軸線（C）。
關(guān)閉傷口
切口皮下層用可吸收線間斷縫合。再使用3-0尼龍線縫合皮膚，最好使用不可吸收的縫線，以避免皮膚炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且在傷口愈合延遲的情況下，可以保持超過(guò)2周。
術(shù)后管理
石膏托將踝關(guān)節(jié)中立位保護(hù)2周。被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)從術(shù)后第3周開(kāi)始。患者穿著步行靴保持8周內(nèi)不負(fù)重，然后在放射學(xué)評(píng)估后開(kāi)始完全負(fù)重（圖8）。此時(shí)的物理治療將集中在強(qiáng)化肌肉力量、本體感覺(jué)和正常步態(tài)恢復(fù)上。術(shù)后第4個(gè)月開(kāi)始允許恢復(fù)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始恢復(fù)所有活動(dòng)。
圖8 術(shù)后隨訪跟骨側(cè)位及軸位X線片。
除了STA的優(yōu)點(diǎn)和局限性之外，表1和表2強(qiáng)調(diào)了避免這種技術(shù)陷阱的一些技巧。
表1 手術(shù)技巧與手術(shù)陷阱。
手術(shù)技巧：
1. 將患足保持完全側(cè)臥位置，可以使骨折復(fù)位和術(shù)中透視評(píng)估更加容易和準(zhǔn)確。
2. 可以使用小針頭插入跟骰關(guān)節(jié)線內(nèi)，以避免暴露時(shí)關(guān)節(jié)囊損傷。
3. 通過(guò)使用大Cobb骨刀鈍性剝離外側(cè)壁，以便斯氏針操縱跟骨結(jié)節(jié)復(fù)位更容易，并避免內(nèi)翻畸形。
4. 在關(guān)節(jié)面復(fù)位時(shí)，將距下關(guān)節(jié)面抬高至距離距骨關(guān)節(jié)面最近的地方，將兩個(gè)軟骨關(guān)節(jié)面完全接觸，以獲得最好的距下關(guān)節(jié)復(fù)位。
5. 在抬高距下關(guān)節(jié)面時(shí)，從最后側(cè)和最內(nèi)側(cè)部分開(kāi)始，到最前側(cè)和最外側(cè)部分結(jié)束。
6. 鋼板應(yīng)插入到距下關(guān)節(jié)面下方，以支撐軟骨下骨并避免二次關(guān)節(jié)面塌陷。
7. 從鋼板的中間部分用加壓螺釘開(kāi)始固定，以獲得良好的支撐效果。
手術(shù)陷阱：
1. 如果手術(shù)部位周圍有過(guò)多皮疹則避免使用STA入路, 或者推遲手術(shù)，因?yàn)樗赡軙?huì)增加與傷口相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
2. 術(shù)中暴露時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腓骨肌腱以避免在手術(shù)中造成醫(yī)源性傷害。不要在皮下層和腓骨肌腱之間進(jìn)行解剖。
3. 由于切口暴露的局限性和骨折粉碎性，精確的后關(guān)節(jié)面復(fù)位可能會(huì)很困難。因此，依靠距骨關(guān)節(jié)面作為復(fù)位模板，以避免復(fù)位不良和關(guān)節(jié)面臺(tái)階，這可能很難通過(guò)術(shù)中透視察覺(jué)。
4. 嚴(yán)重的粉碎性骨折，特別是累及距下關(guān)節(jié)面，可能會(huì)使關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位困難。這可能需要額外的骨移植來(lái)支撐距下關(guān)節(jié)，如果骨折塊太小無(wú)法螺釘固定，可以留存臨時(shí)固定的克氏針。
5. 避免在螺釘固定時(shí)穿透距下關(guān)節(jié)面。如圖5所示的軸位視圖可以確認(rèn)螺釘軌跡。
表2 手術(shù)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。
技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：
1. 適用于大多數(shù)累及關(guān)節(jié)面損傷的跟骨骨折，最好是在受傷后7-10天內(nèi)手術(shù) 。
2. 皮膚切口小，軟組織分離少，減少神經(jīng)損傷。
3. 術(shù)中直視距下關(guān)節(jié)面，主要觀察中關(guān)節(jié)面和后關(guān)節(jié)前部。
4. 與ELA相比，切口并發(fā)癥較少，安全性高。
技術(shù)缺點(diǎn)：
1. 如果不在受傷后7-10天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，骨折復(fù)位可能會(huì)比較困難。
2. 手術(shù)切口內(nèi)暴露范圍有限。
3. 由于STA手術(shù)入路一般只能看到后關(guān)節(jié)的前三分之一，因此對(duì)跟骨結(jié)節(jié)和后關(guān)節(jié)無(wú)法精確觀察。跟骨結(jié)節(jié)和后關(guān)節(jié)的復(fù)位要通過(guò)術(shù)中透視來(lái)明確，這可能會(huì)有偏差。
4. 術(shù)中暴露可能會(huì)損傷跟腓韌帶，但目前尚無(wú)報(bào)道STA入路導(dǎo)致外側(cè)穩(wěn)定性問(wèn)題，可能是因?yàn)樾g(shù)后瘢痕形成后增加穩(wěn)定性。
5. 與標(biāo)準(zhǔn)ELA相比，距下關(guān)節(jié)的可視化程度較低，因此學(xué)習(xí)曲線適中；最難的是術(shù)中判斷距下關(guān)節(jié)的復(fù)位情況。
結(jié)論
通過(guò)使用跗骨竇入路可以實(shí)現(xiàn)復(fù)雜跟骨骨折的解剖復(fù)位。按圖解步驟可以使復(fù)位及固定變得更容易，以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和更好的功能結(jié)果。
END
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