為科學指導(dǎo)公眾提高對新冠病毒疫情的認識和應(yīng)對，針對市民在疫情發(fā)展不同階段所關(guān)心關(guān)注的問題，瑞金醫(yī)院與上海廣播電視臺紀錄片中心聯(lián)合推出《新冠·瑞金主委說》系列節(jié)目。
節(jié)目邀請瑞金醫(yī)院部分學科中華醫(yī)學會主任委員和上海醫(yī)學會主任委員，通過微視頻的方式作出權(quán)威解答。
《新冠·瑞金主委說——鄭捷》
今天第六期，隆重推出中華醫(yī)學會皮膚病學分會前任主任委員鄭捷教授為您解讀。
鄭捷教授
中華醫(yī)學會皮膚病學分會前任主任委員
Q:
鄭教授，我們常聽到接觸傳播，這和皮膚傳播是一回事嗎？新冠病毒有沒有皮膚傳播的可能性？
A:
老百姓認為，接觸傳播是指糞口傳播，其實，經(jīng)皮膚傳播也可以歸到接觸傳播。我們國家剛剛報道了新冠患者死亡以后的尸體解剖的報告，從這個報告看，經(jīng)過皮膚傳播是完全可能的。依據(jù)是，在患者的外周血當中，發(fā)現(xiàn)了一群細胞，這群細胞是CCR4、CCR6、Th17，這群細胞有三個特點：一是可以存在于全身的任何一個器官，尤其是皮膚；二是這群細胞可以遷移；三是有記憶功能，這群細胞的發(fā)現(xiàn)為皮膚傳播提供了比較確切的理論依據(jù)。
Q:
當然這是從理論上來講，那從實際上來講呢？
A:
實際上，新冠病毒要經(jīng)過皮膚來傳播的話，必須具備兩個條件：一是比較大面積的皮膚暴露，二是皮膚屏障的破壞，所以實際生活中只要注意這兩點，即不要把皮膚暴露于外界，并且保護好皮膚屏障，就可以很容易地阻斷傳播。
Q:
那么，皮膚科和新冠肺炎的治療有什么樣的關(guān)系？
A:
關(guān)系有很多，皮膚科醫(yī)生，特別是從事皮膚免疫的醫(yī)生來看，無論是新冠也好，還是皮膚科的很多疾病也好，從發(fā)病機制上來看都是一樣的，就像中醫(yī)說“異病同源”，炎癥通路是完全一樣的，只不過病因不同。
Q:
治療新冠的一些藥物，比如氯喹，在皮膚病治療中也會用到，是不是因為機制、通路都是一樣的，所以有些治皮膚病的藥，也能用到新冠治療上呢？
A:
實際上，治療皮膚病的藥和治療新冠的藥很多都是相通的，在新冠剛開始出現(xiàn)，在召集大家提意見，哪些治療方法可以用于新冠的時候，我們皮膚科醫(yī)生就提出了氯喹、羥基氯喹、沙利度胺等，現(xiàn)在都用上了，還有比如糖皮質(zhì)激素等等。
Q:
這幾種藥是通過什么機制發(fā)揮抑制病毒作用的？
A:
實際上，病毒本身對機體不一定產(chǎn)生損害，什么情況下會造成損傷？就是機體的免疫系統(tǒng)識別了病毒，并且與它發(fā)生戰(zhàn)斗了，那么這時才會導(dǎo)致機體的損傷，我們稱為機體對外來的病原體產(chǎn)生了免疫應(yīng)答，這個免疫應(yīng)答是比較強的，或者說太強烈了，就是病理性的免疫應(yīng)答，而不是生理性的免疫應(yīng)答，病理性的免疫應(yīng)答就會產(chǎn)生炎癥，再重下去就會導(dǎo)致死亡。
Q:
那這些藥在哪個環(huán)節(jié)當中發(fā)揮作用？
A:
這些藥直接作用于機體，比如氯喹，對皮膚病也好，對新冠肺炎病毒感染也好，它的作用機制是多方面的，第一，它有抗炎作用，可以抑制中性粒細胞功能。
第二，它有針對免疫系統(tǒng)的作用，會從兩個方面抗免疫——免疫識別上，它可以抑制識別外來病原體的樹突狀細胞，避免樹突狀細胞把這些外來抗原提呈給免疫活性細胞，氯喹與羥氯喹都有抑制樹突狀細胞的功能；抑制免疫應(yīng)答方面，它可以使B細胞產(chǎn)生抗體減少，讓T細胞產(chǎn)生病理性的炎癥介質(zhì)減少。
第三，它有一個非常重要、但不太被關(guān)注的作用，就是抗凝，皮膚病治療很早就開始研究用它取代糖皮質(zhì)激素（因為激素會導(dǎo)致心腦血管病變，很重要的原因是血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓，血管栓塞是炎癥致死的一個重要原因），而氯喹和羥基氯喹有抗凝作用。即使不講炎癥、自身免疫和免疫應(yīng)答，就針對很多新冠患者惡心、嘔吐、腹瀉，甚至焦慮、失眠的癥狀，沙利度胺也能很好地控制。
Q:
除此之外，皮膚科對新冠肺炎的防治還能做些什么？
A:
對患者的話，可以把皮膚科治療炎癥性皮膚病，特別是重癥、致死性炎癥的經(jīng)驗告訴一線的醫(yī)生，比如說大家在討論新冠肺炎到底要不要上激素？有人說要上，有的說不能上，各有道理，皮膚科醫(yī)生的一些經(jīng)驗可以幫助判斷。這個就叫個體化處理，因人而異，需要早期發(fā)現(xiàn)，比如哪些病人該上激素，不上就有生命危險，又有哪些病人不能上激素，皮膚科的經(jīng)驗可以幫助到前線醫(yī)生。
Q:
那從皮膚科的角度來講呢？
A:
有兩個皮膚病，對新冠肺炎治療有啟發(fā)作用。一個叫無肌病性皮肌炎，它和新冠肺炎有相似之處，最終導(dǎo)致患者死亡的器官是肺，患者皮膚出現(xiàn)皮損，過個幾周或者幾個月，它就產(chǎn)生和新冠肺炎一模一樣的成人呼吸窘迫綜合癥，很快就死掉了。我們發(fā)現(xiàn)，皮肌炎或無肌病性皮肌炎是否進展為成人呼吸窘迫癥，有幾個最關(guān)鍵的血清生化指標，比如說鐵蛋白、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶還有IL-6、IL-18等，這些酶是進行性升高，第一天、第三天到第五天檢測，它一直往上走，病人很有可能就發(fā)生呼衰了，指標的異常是先出現(xiàn)的。
還有一個是銀屑病，和新冠肺炎有相似之處，都是系統(tǒng)性炎癥性疾病，治療中有很多方法，對新冠肺炎患者也可以借鑒。銀屑病進展嚴重時候，中性粒細胞水平很高，淋巴細胞很低，這說明兩個問題，一個是病人處于臨床的活動期，二是要警惕患者可能產(chǎn)生皮膚以外的器官損害。在新冠診療上，我們可以通過一些非常簡便的臨床指標去預(yù)測，這個患者會不會發(fā)生急進性的呼吸衰竭，如果會的話，就要早期積極干預(yù)，比如使用激素，激素還是不能替代的，沙利度胺、羥氯喹、丙種球蛋白、恢復(fù)期血漿……現(xiàn)在各路英雄試驗了很多的這些方法，都不能取代激素。
問題在于，對待所有新冠患者不能“一刀切”——因為可能會發(fā)生重癥肺炎，就用激素，這是不對的。我們應(yīng)該早期預(yù)測、判斷會不會發(fā)生呼吸衰竭，會發(fā)生，早期用，不會發(fā)生，就不要用。
Q:
可能因人而異，最終形成一個科學的判斷。
A:
對。什么叫精準醫(yī)學，這個就叫精準醫(yī)學，我們一直強調(diào)要個體化治療，就是因人而異，不能說是一個病都用同一個方法，這是不精準的。
