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近兩年，隨著靶向及免疫治療研究與基因分型相關(guān)研究的深入，越來越多效果好，副作用少的藥物成為結(jié)直腸癌患者個(gè)體化治療和綜合治療的新選擇，靶向治療策略也從結(jié)直腸癌的三線或二線治療推進(jìn)到了一線治療。結(jié)直腸癌患者的整體治療預(yù)期都得到了很大的改善。
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結(jié)直腸癌用藥前，必須進(jìn)行基因檢測(cè)，無法獲得組織切片的可以選擇血液進(jìn)行檢測(cè)，這時(shí)候主要是看NRAS、KRAS和BRAF基因，若是陰性，可以進(jìn)行抗EGFR靶向治療。
結(jié)直腸癌用藥方案選擇，一般都是多藥聯(lián)合，化療藥聯(lián)合靶向藥。
結(jié)直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療后，仍有許多靶向藥可以嘗試，即使治療效果不及一線、二線，但是仍能帶來生存期的獲益。
一線、二線治療耐藥后，建議重新進(jìn)行基因檢測(cè)，若檢測(cè)到MSI-H或NTRK融合突變，可以選擇免疫治療或者拉羅替尼。
那么，腸癌患者該如何確定用藥方案呢？
結(jié)直腸癌確診后，醫(yī)生都會(huì)建議每位患有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）的患者進(jìn)行基因檢測(cè)，以確定疾病中的亞組，因?yàn)檫@些信息可能會(huì)預(yù)測(cè)治療預(yù)后。需要進(jìn)行檢測(cè)的基因有：
MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK
相關(guān)靶向藥：
MSI（H）——派姆單抗；納武單抗
BRAF（+）——達(dá)拉非尼、曲美替尼；威羅菲尼
RAS（KRAS-/NRAS-）——西妥昔單抗；帕尼單抗（抗EGFR）
HER2（+）——曲妥珠單抗
NTRK（+）——拉羅替尼
抗血管生成靶向藥
VEGF：貝伐珠單抗、阿柏西普
VEGFR：雷莫蘆單抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼
化療藥包括：5-氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑、亞葉酸鈣、卡培他濱、替吉奧（S-1）、TAS-102（trifluridine/tipiracil）
看見這么多種類的藥物，到底該如何選擇，如何搭配聯(lián)合使用效果最好呢？Vicki給您做一份詳細(xì)的盤點(diǎn)，看看您屬于哪類，就去對(duì)號(hào)入座吧！
一線治療
在用藥前，醫(yī)生一定會(huì)看一下基因檢測(cè)結(jié)果。如果基因檢測(cè)報(bào)告顯示：沒有RAS 或者BRAF基因突變的話，則推薦選用化療聯(lián)合抗EGFR靶向藥治療。一般建議抗EGFR靶向藥一定要在一線使用，因?yàn)楹缶€使用的話，效果會(huì)大打折扣。
這個(gè)治療效果如果不佳，則換一個(gè)化療聯(lián)合抗血管生成抑制劑，常用的是貝伐單抗。
若患者不適合用抗EGFR靶向藥，那就直接使用化療聯(lián)合抗血管生成抑制劑。
在以上方案都沒有效果的情況下，則換另一個(gè)化療方案，同時(shí)換另一個(gè)抗血管生成抑制劑。
結(jié)直腸癌的化學(xué)通常選擇多藥聯(lián)合，醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行組合搭配，一般常用的有：
FOLFOX（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑）或FOLFIRI（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康），或聯(lián)合西妥昔單抗（推薦用于KRAS-/NRAS-BRAF基因野生型患者）
CapeOx（卡培他濱、奧沙利鉑）、FOLFOX或FOLFIRI，或聯(lián)合貝伐珠單抗
FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康、奧沙利鉑）
二線治療
在二線治療中，我們有不同的抗血管生成抑制劑可以選擇。
在一線時(shí)，我們就會(huì)選用貝伐單抗聯(lián)合化療，如果治療無效的話，可以換一個(gè)化療方案，繼續(xù)選用貝伐單抗。當(dāng)然，也可以在換一個(gè)化療方案的同時(shí)換另一個(gè)靶向藥，換成阿柏西普，或者是雷莫蘆單抗。
三線及后線治療
結(jié)直腸癌一線和二線的藥物方案選擇，通常是一些比較標(biāo)準(zhǔn)的化療藥和靶向藥。
從三線治療開始是屬于后線治療。后線治療方案可以使用一些剛剛問世的口服化療藥，包括TAS-102，還有S-1（替吉奧）、瑞格菲尼或者一些免疫療法，如派姆單抗（MSI-H）。
TAS-102這個(gè)口服的化療藥，是trifluridine（一種核苷代謝抑制劑）和tipiracil（一種胸苷磷酸化酶抑制劑）的組合產(chǎn)品，用藥很有要求，每四個(gè)星期為一個(gè)療程，第一星期和第二個(gè)星期周一至周五服藥，周六日均停藥，第三星期和第四星期停藥，然后開始下一周期。期間，如果患者沒有RAS突變的話，可以聯(lián)合帕尼單抗一起用，這個(gè)方案的前提是患者之前沒有用過帕尼單抗。
S-1（替吉奧）也是一種口服化療藥，屬于氟尿嘧啶衍生物類，口服替吉奧膠囊80mg/m2/天，一天2次，于早飯后和晚飯后各服1次，連服14天，停藥7天；
瑞格菲尼是一種口服的抗血管生成靶向藥。是一種淺粉色橢圓形薄膜衣片，瑞戈非尼對(duì)于治療腸癌的效果很好，能夠明顯的延長腸癌患者的總生存期。推薦劑量：推薦劑量為160mg（4片，每片含40mg瑞戈非尼），每日一次，于每一療程的前21天口服，28天為一療程。
如果患者經(jīng)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MSI-H的話，可以考慮使用免疫療法。只想用單藥就可以考慮使用派姆單抗，對(duì)于MSI-H的結(jié)直腸癌患者，派姆單抗有50%的機(jī)會(huì)率縮小腫瘤。
除了單藥免疫治療外，也可以考慮結(jié)合不同的免疫療法，例如使用Nivolumab（納武單抗）和Ipilimumab（伊匹單抗）聯(lián)合，縮小腫瘤的機(jī)會(huì)是55%。
單用派姆單抗、納武單抗聯(lián)合伊匹單抗均已經(jīng)獲得FDA批準(zhǔn)，用于MSI-H的結(jié)直腸癌患者的后續(xù)治療，數(shù)據(jù)是比較成熟的。
拉羅替尼是一種強(qiáng)效、口服、選擇性原肌球蛋白激酶抑制劑，作用于TRKB、TRKB、和 TRKC 激酶，2018年11月獲批于多達(dá)17種癌癥，其中就包括結(jié)直腸癌，但需要檢測(cè)出NTRK1/2/3基因融合突變，所以拉羅替尼也是后續(xù)治療的一種選擇。成人患者每日口服兩次，每次100mg。
后線的治療效果通常沒有一線和二線治療那么明顯，但是也可以延長存活期。所以，如果我們可以選用不同的后線治療方案，不同的藥物輪換著使用，也可以延長壽命。
不耐受化療腫么辦？
另外，結(jié)直腸癌患者的預(yù)后因素必須要考慮，就是會(huì)影響治療效果的情況，主要影響因素有：癌細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶的位置、基因突變特征、之前用藥的反應(yīng)及時(shí)間間隔、患者的虛弱程度，都會(huì)影響治療效果及藥物方案的選擇。
特別是身體比較虛弱，無法承擔(dān)化療副作用的患者，用藥方案該怎么選擇？
一般建議如下：
①單一靶向藥治療，如無RAS基因突變，可選擇西妥昔單抗或者帕尼單抗
②抗血管生成抑制劑不可以單一使用，必須要結(jié)合化療一起使用，因此可以選擇副作用小的化療藥聯(lián)合靶向治療，如伊立替康+貝伐單抗（或者西妥昔單抗）
③單藥免疫治療，如MSI-H，選擇派姆單抗
重點(diǎn)回顧
結(jié)直腸癌用藥前，必須進(jìn)行基因檢測(cè)，無法獲得組織切片的可以選擇血液進(jìn)行檢測(cè)，這時(shí)候主要是看NRAS、KRAS和BRAF基因，若是陰性，可以進(jìn)行抗EGFR靶向治療。
結(jié)直腸癌用藥方案選擇，一般都是多藥聯(lián)合，化療藥聯(lián)合靶向藥。
結(jié)直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療后，仍有許多靶向藥可以嘗試，即使治療效果不及一線、二線，但是仍能帶來生存期的獲益。
一線、二線治療耐藥后，建議重新進(jìn)行基因檢測(cè)，若檢測(cè)到MSI-H或NTRK融合突變，可以選擇免疫治療或者拉羅替尼。
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