老年心臟康復的干預對象是60歲及以上（特別是75歲以上）老年人。老年人群是一個脆弱群體，多具有多臟器功能衰退和多系統疾病，他們對康復醫療的需求遠遠高于一般人群，但是老年心血管病的特殊性和復雜性使老年患者常常被排除在心臟康復項目之外。國內外多項研究表明參加心臟康復的老年心臟病患者在不同程度上均有所獲益，對改善患者預后、降低死亡率和心血管事件、提高生活質量有著藥物和手術治療不可替代的作用。
1、老年心臟康復特點及獲益
1.1 增齡是老年心血管病發生發展的獨立和重要的危險因素
隨著年齡增長，老年人大動脈壁的彈性纖維增厚，血管彈性降低，周圍血管阻力增加，血壓增高，脈壓增大。心肌收縮力減弱，心排血量和心臟指數下降，心臟貯備功能降低，冠狀動脈內膜增厚，管腔狹窄，冠狀動脈血流量減少，心肌供血不足。心臟傳導系統退變，易出現心內傳導阻滯或室性期前收縮、心房顫動等心律失常，生理性迷走張力增高，致使心動過緩和最大心率反應減低。此外，老年人心肺功能下降、關節老化、活動受限、多臟器功能衰退和多系統疾病嚴重影響老年患者的生活質量，心臟康復能最大限度地保持老年患者的心肺功能及整體機能，延長壽命，提高生活質量。
1.2 衰老的復雜發展過程受多種因素的影響，使其臨床處理更加復雜與特殊
如老年冠心病臨床上以不穩定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、無癥狀性心肌缺血多見，冠狀動脈造影多表現為病變程度嚴重（左主干病變、完全閉塞病變）、多支血管病變、血管彌漫病變、嚴重鈣化病變、復雜病變（B、C型）等，同時老年患者多伴有多臟器功能衰退和多系統疾病，心臟康復的綜合全程無創治療及二級預防對老年心臟病預后的重要性日漸突出。
1.3 老年心臟康復的循證回顧
國內外研究表明老年心臟病患者運動康復療效相當于年輕患者，且康復訓練不增加特殊的并發癥或不良反應；老年人心臟康復效果與預防用藥效果相當，且所需費用較低；對部分不能夠介入或外科治療的老年冠心病患者，心臟康復是血運重建的一種有效替代治療；心臟康復能夠延緩動脈硬化發展進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發生率和住院率。最近美國一項對60萬老年住院的冠心病患者（急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術）5年隨訪研究發現，心臟康復組患者5年死亡率較非心臟康復組患者減少21％-34％，且不論康復次數的多少均可獲益，其中高康復次數組（25次以上）降低34％，低康復次數組（1-24次）降低21％，其效果與心血管的預防用藥相當(如他汀類藥物和β受體阻滯劑)，而費用卻顯著低于預防用藥。
1.4 心臟康復/二級預防可全面改善老年患者心血管危險因素
心臟康復可全面改善老年患者心血管危險因素，提高無癥狀的運動耐力、整體生活質量及其獨立性，能顯著減少并發癥、預防疾病再發，從而減少再住院率，降低醫療費用。美國近30年來人均壽命延長6年，其中3.9年歸因于心臟康復與二級預防， 70％以上的老年患者都接受心臟康復醫療服務，極大地降低了慢性病的致殘率、死亡率，大大縮減了醫療支出，同時還可以減少未來家庭病房護理的需要。
2、老年心臟康復的內容
老年心臟康復/二級預防是涉及醫學評價、運動處方、心臟危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預的綜合長期干預措施。內容包括患者評價、運動處方、心理干預、營養處方、戒煙管理、睡眠管理、循證用藥、慢病隨訪管理等。臨床老年心臟康復，需充分重視老年心血管系統及全身各系統的病理生理機制，遵循個體化原則，注重康復的綜合療效與安全性。
主要內容包括：
2.1 患者評價：病史、診斷、冠脈評價、心功能評價、全身多臟器多系統評價及生活自理能力和生活質量評估等。
2.2 體力活動評估：通過運動試驗等方法評估現有的體力活動水平，并確定老年患者在家務、職業、娛樂休閑、以及性生活方面的體力活動需要，提供關于體力活動量的建議和支持。對于繼續從事體力勞動工作的老年患者可考慮進行模擬工作測試，幫助其回歸社會。
2.3 運動治療：在考慮評估結果、危險分層、患者情況、項目的目標和可利用資源的基礎上，開展有氧運動和阻抗訓練。運動處方應包括運動形式（M）、頻率（F）、強度（I）、持續時間（D）。
2.4 心理干預：篩查和干預老年心血管患者的抑郁和焦慮等心理疾患，提高總體生活質量。老年心理的重要特征是個體差異大，因生理年齡增加而疏于運動, 身體能力下降, 易出現焦慮、抑郁、失眠、社會孤立等老年患者特殊精神心理問題，對老年心臟病患者的雙心治療是完整的心臟康復治療的一部分。具體流程可參閱《雙心處方中國專家共識》。
2.5 營養干預： 營養處方對老年心臟病患者康復及預防并發癥有很重要作用，營養處方遵循《中國老年人膳食指南》和《心血管疾病營養處方專家共識》。
2.6 戒煙管理：運用5A戒煙管理模式，幫助老年患者戒煙。
2.7 睡眠管理：針對老年失眠的不同原因，進行干預治療
2.8 循證用藥：老年患者因多種疾病并存，藥物治療應抓住重點， 權衡利弊，合理用藥，尤其關注其藥物安全性。研究報道,同時應用5種藥物者,相互作用發生率5％,其不良反應的發生率18.6％。20％以上的藥物不良反應與藥物相互作用有關。因此,應以最少種類的藥物獲得最大的治療效果，遵循小劑量遞增、 聯合用藥、個體化用藥、、定期監測等原則。
2.9 慢病管理： 建立三級醫療心臟康復慢病隨訪系統，對老年患者康復處方分級管理、隨訪監督，確保心臟康復二級預防的安全性、有效性和依從性。國外多個研究證實基于社區和家庭慢病管理的II~III期老年心臟康復程序是安全有效的。
3、老年心臟康復策略
老年心臟康復的重點和瓶頸是體力活動評估、運動治療及康復的依從性。
3.1 老年心臟康復的運動負荷試驗
3.1.1 老年運動負荷試驗益處
國內醫療機構因風險考慮對老年心臟病患者較少給予運動負荷試驗，但適宜目標的運動試驗對老年心臟病患者利大于弊。運動負荷試驗是老年患者心臟康復計劃開始和結束階段進行臨床評估的重要內容，能提供日常功能能力、極量和次極量運動時心肺功能指標。
對老年人的心功能評價基于運動負荷試驗峰值VO2 和AT更客觀的評估可能優于NYHA分級,對老年女性心力衰竭的風險評估，我們亦不能過分單純依賴左室射血分數的判斷，而生理評估（用峰值VO2/Kg）被認為是較可靠的獨立的預計生存期的指標。由于老年患者心肺功能處于臨界狀態，手術并發癥風險高而被排除在大型手術之外，術前運動實驗就顯得非常重要，通過峰值VO2和AT點的測定可以為進行危險分層的人群提供客觀的數據，研究證明那些良好的運動能力的老年患者其術后的風險較低。
3.1.2 老年運動負荷試驗的選擇
常用的運動負荷試驗有心肺運動試驗（CPET）和心電運動試驗，相對于老年患者，多同時并存多臟器疾患，建議采用CPET更為安全。I期康復對老年患者應采用低水平次極量運動負荷試驗，以評價日常生活狀態安全范圍的功能能力，幫助患者早期回歸家庭與社會；II~III期康復對老年患者運動負荷試驗可采用癥狀限制性運動試驗，確定患者心肌缺血閾及最大功能能力，獲得運動處方的有效安全系數，確定安全的靶強度。
老年人運動試驗優先選擇平板還是踏車？在實踐中依據患者的能力和特點進行選擇。一般對協調能力差的老年心臟病患者，選擇踏車較為安全，腿部踏車可以坐著或躺著進行，對老年患者有支撐物更具安全性。對于下肢功能障礙、關節活動明顯受限的老年患者可以采用手臂搖車方案。對于協調能力差，病情較重不能耐受平板、踏車的患者可以建議6分鐘步行試驗、代謝當量活動問卷等。
3.1.3 老年運動負荷試驗的特殊要求
老年患者心臟變時功能不全（CI)，迷走神經調節功能受損，運動時迷走神經張力下降的速度和程度減小，從而造成心率上升緩慢。CI者運動中峰值心率達不到預期值，在運動試驗中不以心率作為最重要指標；
老年人自我感覺較遲鈍，對軀體出現的異常情況感覺不敏感，時間上也會延遲，對判斷病情有誤導，因此要特別關注適當的運動終點，用自感疲勞（RPE）評分、心率、血壓、癥狀等靈活評估終止時機。
老年患者由于關節退行性變，骨質疏松、體力降低等特殊因素，在平板運動的傳送帶上易失去平衡，應在平板兩旁及時給予幫助。同時在運動過程中達不到目標心率等一些終止指征時就會出現關節不適、疲勞等情況，需及時終止試驗。
運動試驗過程中要指導患者正確呼吸的方法，避免Valsalva呼吸造成危害。
進行心臟康復評估的老年患者，都不應停用已服用的藥物，但要注意藥物的影響。如：應用β受體阻滯劑后患者的最大心率明顯降低，運動反應受限，可以致其運動耐量降低。運動負荷試驗對老年患者及家屬心理方面有著積極影響，當發現他們在生理上更強壯、更有活力時，強化了老年人追求健康的意識。
3.2 老年心臟康復的運動處方
3.2.1 運動處方的制定原則
老年運動處方應遵循個體化、靈活性、安全性、可行性、循序漸進原則。
3.2.2 運動處方內容
老年患者運動處方包括：運動方式、運動強度、運動時間、運動頻率。但老年心臟病患者的處方應更加詳細，根據病情變化隨時調整處方，以保障運動康復的安全性、有效性。
3.2.3 老年患者運動方式
運動方式包括：有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，老年患者可以根據個人的身體素質水平、興趣愛好、過去鍛煉經歷、主觀愿望及客觀條件來選擇適合自己的運動項目。推薦有氧運動為基礎，阻抗和柔韌性運動為補充的運動方式。老年患者單腿重復站立可改善老年患者的穩定性以降低跌倒的風險，進行上肢訓練以幫助患者完成日常家務，鍛煉下肢肌肉進行拉伸訓練可幫助患者爬樓和走路，改善運動能力，延遲活動能力減退的發生。阻抗運動增加心臟的壓力負荷、增加心內膜下血流灌注等，彈力帶、啞鈴、自身重量作阻力等方式都可以選擇。柔韌性運動增加關節活動度、降低受傷風險、降低肌肉僵硬，是適合老年患者的運動。
3.2.4 老年患者運動強度
運動強度是運動處方的核心內容，也是老年患者運動處方設計中最困難的部分, 需要有適當的運動試驗來確定運動強度是否合適。老年患者因身體各個器官及身體素質逐漸退化衰弱，因此推薦中低強度、持續時間較長的運動計劃。確定運動強度之前, 需評估以下因素: 個人的身體素質水平、是否服用了影響訓練的藥物、心血管意外和骨關節損傷的危險性、個人的興趣愛好、個人的客觀目標等。
在運動處方中老年患者常以靶心率或目標心率的40％~75％、心率儲備的40％~60％或癥狀限制性運動中最大負荷的40％~60％為運動強度；若用心肺運動試驗來決定有氧訓練強度，目標值應設為最大氧耗量的40％~60％；對于運動耐力低的老年患者還可以結合Borg量表，目標值設在量表的11~14級相當于輕至中度的運動強度。
3.2.5 老年患者運動頻率
運動頻率：針對老年患者的生理特點推薦低強度、增加運動時間的方案。運動總時間通常為15分鐘~60分鐘。對于功能儲備低或體質差的老年患者可以選擇一個間歇的運動方案，這種運動模式重復進行直到各段運動時間總和達到規定的運動時間。建議開始頻率為每周3次，至少持續3個月~6個月，根據患者情況繼續增加至每周4~5次，逐漸增加至每天一次。
3.2.6 老年患者運動治療的特殊要求
強調加入一個有監督的活動組織以促進社會融合和支持。進行更加詳細的運動前安全性評估。
從低水平開始，逐漸增加到中等強度活動。設定目標應先以增加訓練的持續時間頻率為主，如能較好地適應，則再增加運動強度。
考慮到老年患者體位性低血壓風險，避免需要快速改變體位的活動。
運動要做好充分的熱身和放松活動。充分的準備活動, 能調動神經興奮性, 降低肌肉黏滯性, 增加協調性, 防止骨折和肌肉拉傷等運動性損傷。
老年患者應避免高強度、高刺激、高負荷的運動。雖然運動量要達到一定的閾值才能產生效果，但因身體素質一時很難達到一定的運動量，不能因此而放棄運動治療，對老年患者而言動比不動好，多動比少動好。
3.3 老年心臟康復的依從性
在II、III期心臟康復中，康復效率及依存性低是老年心臟康復的瓶頸，借助移動醫療，突破康復瓶頸。
運用移動穿戴式康復監測系統及遠程慢病管理隨訪平臺，對出行不便捷的老年患者進行遠程指導、規范化的管理，實現患者、醫生互動，患者既能隨時得到專業指導，也避免了長途奔波，使得血壓、血糖、血脂等心血管危險因素的控制率明顯提高；醫生可以系統的了解患者出院的各種情況、及時調整患者的康復方案。 遠程康復隨訪系統既能實現慢病管理又能對院外患者的運動、心理、營養及戒煙等康復進行指導管理，通過此平臺實現心血管病的三級防控（三級醫院——二級醫院——社區醫療和家庭），可提高老年患者心臟康復的依存性。
4、展望
心臟康復是老年心血管病的多贏綜合全程的治療體系，對老年心血管病患者的全面康復有著藥物和手術治療不可替代的作用。通過評估、訓練、監測、隨訪一系列治療措施，減輕老年心臟病患者的生理和心理影響,控制心臟癥狀,穩定或逆轉動脈硬化過程，減少再梗和猝死的危險,使老年患者生活質量得到改善，回歸正常社會和家庭。因此，以運動為基礎的老年心臟康復，開始時間越早越好，入院治療的開始就是康復的啟動，并貫穿醫療全過程，真正讓老年患者受益終生。
