2018年7月7日，第十屆亞太拜耳華人糖尿病論壇（Asian-Pacific Bayer Chinese Diabetes Forum，簡(jiǎn)稱ABCD）圍繞“預(yù)防糖尿病是否需要藥物干預(yù)”的一場(chǎng)辯論，將接近尾聲的會(huì)議推向高潮！ 本場(chǎng)辯論由中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院陸菊明教授擔(dān)任主席。陸教授首先指出，全球糖尿病患病率急劇升高，而中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界首位。正如2017年ADA大會(huì)主席Alvin C. Powers教授所講，美國(guó)的糖尿病管理“贏了戰(zhàn)役，卻輸了戰(zhàn)爭(zhēng)”。其實(shí)，對(duì)于中國(guó)何嘗不是如此？糖尿病防治這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，得從源頭即糖尿病預(yù)防抓起，我們的治療策略輕“防”重“治”也需隨之改變。糖尿病前期尤其是IGT是糖尿病龐大的“后備軍”，預(yù)防糖尿病勢(shì)在必行！然而，藥物干預(yù)的必要性和時(shí)機(jī)在臨床上仍存在爭(zhēng)議。 在辯論中，北京大學(xué)第一醫(yī)院張俊清教授作為正方認(rèn)為，生活方式干預(yù)效果顯著且經(jīng)濟(jì)方便，足以勝任糖尿病預(yù)防；中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院李焱教授作為反方則辯駁道，生活方式干預(yù)知易行難，而藥物干預(yù)的價(jià)值越來(lái)越受到肯定，及早藥物干預(yù)可挽救β細(xì)胞，更好地預(yù)防糖尿病。到底兩位專家羅列了哪些有力證據(jù)？小編帶您回顧本場(chǎng)辯論的精彩內(nèi)容。 正方觀點(diǎn) 不需要，生活方式干預(yù)足以勝任 張俊清教授從以下四大方面論述了自己的觀點(diǎn)： 生活方式是糖尿病發(fā)生的重要因素 遺傳背景是2型糖尿病（T2DM）的基礎(chǔ)，而環(huán)境因素觸發(fā)疾病發(fā)生。隨著社會(huì)進(jìn)展，生活方式改變，糖尿病等生活方式病也隨之出現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示，糖尿病與不健康的生活方式密切相關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖、飲食問(wèn)題、體力活動(dòng)不足等不良生活習(xí)慣推高了中國(guó)糖尿病的發(fā)病。其中，肥胖是中國(guó)糖尿病大幅增加的最主要原因。2011年ADA Banting獎(jiǎng)得主Barbara E. Corkey教授指出，能量和非能量攝入促進(jìn)大量胰島素分泌，高胰島素血癥是導(dǎo)致肥胖和糖尿病的根本，再次證實(shí)了生活方式對(duì)糖尿病發(fā)病的重要作用。 生活方式干預(yù)可延緩糖尿病進(jìn)展 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均表明，生活方式干預(yù)可顯著降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。其中，大慶研究20年隨訪結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)顯著降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)43%，降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)47%；23年隨訪結(jié)果進(jìn)一步表明，推遲糖尿病發(fā)生顯著降低糖尿病前期患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；30年隨訪更是發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)可使首發(fā)CVD事件風(fēng)險(xiǎn)降低27%。2017年底至2018年初，《柳葉刀》和《細(xì)胞代謝》兩大權(quán)威雜志相繼發(fā)出重磅消息——積極飲食控制、減輕體重能夠逆轉(zhuǎn)T2DM！其中，DiRECT 1年隨訪結(jié)果顯示，采取積極的飲食限制管理，可使近半數(shù)受試者實(shí)現(xiàn)糖尿病癥狀完全緩解，很可能不再依賴藥物治療；減重越多，越有可能實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)糖尿病的目標(biāo)。而且，生活方式干預(yù)是眾多國(guó)內(nèi)外指南推薦的從糖尿病前期到糖尿病整個(gè)過(guò)程的基礎(chǔ)手段。 圖1. 多項(xiàng)研究證實(shí)，生活方式干預(yù)可顯著降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 與藥物相比，生活方式干預(yù)效果顯著 DPP研究發(fā)現(xiàn)，相比安慰劑和二甲雙胍治療，強(qiáng)化生活方式干預(yù)組的糖尿病發(fā)病率分別降低58%和39%，減重可達(dá)5.6 kg。DPPOS研究進(jìn)一步表明，強(qiáng)化生活方式干預(yù)可持續(xù)降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)達(dá)15年（圖2）。印度糖尿病預(yù)防研究也有類似發(fā)現(xiàn)。Haw JS等人的薈萃分析顯示，雖然干預(yù)結(jié)束時(shí)生活方式干預(yù)組和藥物治療組降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的作用相似（39% vs. 36%），但停止干預(yù)后，中位隨訪7.2年時(shí)生活方式干預(yù)可使上述風(fēng)險(xiǎn)降低28%，而中位隨訪17周時(shí)藥物干預(yù)降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的作用則不再存在（RR=0.95，95%CI：0.79~1.14）。這提示，相比藥物治療，生活方式干預(yù)顯著降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且更長(zhǎng)效和持久。 圖2. DPPOS研究：強(qiáng)化生活方式干預(yù)可持續(xù)降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 生活方式干預(yù)經(jīng)濟(jì)方便 基于大型糖尿病預(yù)防研究的顯著成果，生活方式干預(yù)得到越來(lái)越多的項(xiàng)目支持。生活方式干預(yù)在預(yù)防糖尿病方面能夠有效利用醫(yī)療資源，且成果顯著，可降低人力成本以及醫(yī)療工作負(fù)擔(dān)和成本，利用各種網(wǎng)絡(luò)資源和多種媒介形式來(lái)輔助社區(qū)廣大群眾進(jìn)行生活方式干預(yù)已成為可能，并已有部分研究初步證實(shí)其有效性。目前，生活方式干預(yù)亦逐步趨向規(guī)范化。 反方觀點(diǎn) 需要，藥物干預(yù)不可或缺 李焱教授也從四個(gè)方面為自己的觀點(diǎn)提供充分的論據(jù)： 糖尿病前期已然發(fā)生病理生理改變 糖尿病前期與糖尿病只是人為的血糖劃線，從糖尿病前期到新診斷T2DM是一個(gè)連續(xù)、共同的病理生理狀態(tài)。2008年ADA Banting獎(jiǎng)得主Ralph A. DeFronzo教授曾指出，糖尿病前期已發(fā)生與糖尿病相似的病理生理變化——嚴(yán)重的胰島素抵抗和β細(xì)胞功能喪失。因此，糖尿病前期是理想的干預(yù)節(jié)點(diǎn)，及早藥物干預(yù)可以挽救β細(xì)胞。多項(xiàng)研究表明，早在糖尿病前期，大血管及微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)已增加（圖3）。 圖3. 早在糖尿病前期，大血管及微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)已增加 生活方式干預(yù)知易行難 有效的生活方式干預(yù)要求嚴(yán)格，在真實(shí)生活中很多患者很難達(dá)到且依從性差。芬蘭DPS研究表明，強(qiáng)化生活方式干預(yù)情況下，達(dá)到減重和飲食控制目標(biāo)者仍不足50%。一項(xiàng)中國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)2年生活方式干預(yù)的糖尿病前期患者比例僅占30%左右。另有研究表明，強(qiáng)化生活方式干預(yù)的有效性隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降，且難以長(zhǎng)期維持。而且，強(qiáng)化生活方式干預(yù)的直接醫(yī)療花費(fèi)昂貴，在DPP/DPPOS研究的10年間達(dá)4572美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)二甲雙胍和安慰劑。國(guó)外調(diào)查顯示，超過(guò)2/3的醫(yī)生表示處方強(qiáng)化生活方式干預(yù)存在障礙。強(qiáng)化生活方式干預(yù)的效果多在嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)環(huán)境中證實(shí)，而非真實(shí)世界，其在日常實(shí)踐中的有效性有待觀察。 藥物干預(yù)可進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn) 大慶研究表明，即使進(jìn)行了強(qiáng)化生活方式干預(yù)，6年時(shí)仍有42.8%的糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病，20年時(shí)比例高達(dá)80%。多項(xiàng)研究證實(shí)，藥物干預(yù)可降低糖尿病前期患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)（圖4）。楊文英教授等人的研究發(fā)現(xiàn)，生活方式基礎(chǔ)上聯(lián)合阿卡波糖干預(yù)相比安慰劑可使糖尿病發(fā)病率顯著下降87.8%（P=0.0001）。ACE研究表明，阿卡波糖50 mg在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%。從中外指南看糖尿病預(yù)防的變遷，藥物干預(yù)的時(shí)機(jī)不斷提前。其中，2018 AACE/ACE指南繼續(xù)沿用糖尿病前期治療策略路徑圖，在生活方式基礎(chǔ)上添加藥物治療；2018 ADA指南對(duì)于糖尿病前期患者推薦藥物干預(yù)方式預(yù)防糖尿病；2017 CDS指南則首次對(duì)藥物干預(yù)糖尿病前期予以推薦。 圖4. 多項(xiàng)研究證實(shí)，藥物干預(yù)可降低糖尿病前期患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn) 藥物干預(yù)具有臨床可操作性 臨床實(shí)踐中，糖尿病前期患者用藥需考慮長(zhǎng)期安全性、針對(duì)性的作用機(jī)制、可及性及費(fèi)效比。作為中國(guó)唯一具有糖耐量減低（IGT）適應(yīng)證的口服降糖藥，阿卡波糖用藥史將近30年，經(jīng)大量人群使用，證明不良反應(yīng)發(fā)生率較低且可防可控，用于長(zhǎng)期IGT干預(yù)治療安全可靠。阿卡波糖具有獨(dú)特的非促泌機(jī)制，可節(jié)約胰島素分泌，改善β細(xì)胞功能。而且，阿卡波糖是糖尿病基本用藥，在2017年中國(guó)新醫(yī)保目錄中被提升為甲類治療藥物。STOP-NIDDM研究表明，阿卡波糖100 mg顯著降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且有心血管獲益（圖5）。鑒于阿卡波糖顯著降低IGT患者糖尿病和心血管事件的發(fā)生率，這可能會(huì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)省，是糖尿病前期經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)方式。因此，阿卡波糖是糖尿病前期藥物干預(yù)理想的選擇。
圖5. STOP-NIDDM研究：阿卡波糖100 mg顯著降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且有心血管獲益
總 結(jié)
（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）
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