袁群 教授
北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
糖尿病神經(jīng)病變（DN）是最常見的嘴復雜的并發(fā)癥，是糖尿病患者排除其他原因后存在的周圍神經(jīng)損害的癥狀和體征。具有引起病死率高、致殘率高、護理復雜、需要反復住院治療、經(jīng)濟花費大的特點。今天袁群教授為我們帶來了《糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與防治的困惑與挑戰(zhàn)》的講課。希望能給大家?guī)韱l(fā)。
DN是異質(zhì)性疾病，累及中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、近端、遠端、感覺、運動神經(jīng)及自主神經(jīng)，呈程度不等的功能異常。發(fā)病率10%-90%，有主訴的門診糖尿病人：25%，經(jīng)音叉振動覺檢查診斷：50%，經(jīng)復雜的周圍感覺神經(jīng)與自主神經(jīng)功能檢查診斷：90%。
DN的復雜性
1
可以單發(fā)、多發(fā)，影響不同的神經(jīng)
2
隱匿疾病，緩慢進展
3
非特異性癥狀易與其他疾病混淆
4
診斷主要靠排除法
自然病程
緩慢進展，部分自行緩解，多見于2型糖尿病，ncvs減慢平穩(wěn)下降，受損程度與病程相關(guān)
迅速惡化，常見于1型糖尿病，血糖控制很差的患者會在2-3年內(nèi)迅速惡化
糖尿病性神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)
糖尿病性神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)特點：
常為慢性進行性發(fā)展；
末梢神經(jīng)受累；
對稱性多發(fā)神經(jīng)及植物神經(jīng)病變較常見；
下肢神經(jīng)損害重于上肢；
感覺神經(jīng)重于運動神經(jīng)；
感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)損害均以軸索損害為主。
關(guān)于糖尿病性神經(jīng)病變的病因有三種說法：血管障礙學說、代謝障礙學說和自身免疫學說，其診斷依賴于臨床診斷、形態(tài)學評價、機能診斷以及代謝學評價。
DPN臨床表現(xiàn)為對稱累及肢體，從遠端向近端發(fā)展
1.特征分布為雙側(cè)對稱分布的手套、襪套樣，先累及下肢，從遠端腳趾向近端膝蓋發(fā)展
2.感覺障礙的程度與受累神經(jīng)纖維大小有關(guān)
小纖維受累為主的表現(xiàn)為疼痛（鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割痛、撕裂痛，晚間加劇，影響入睡）和感覺異常（寒冷、發(fā)麻感、發(fā)木感、腫脹感，燒灼感、類似穿小碼鞋子的緊縮感）
大纖維受累為主的會影響位置覺與振動覺，表現(xiàn)為走路與站立不穩(wěn)，光線不佳或者閉目時更為明顯，也稱之為感覺性共濟失調(diào)。有踩棉花的感覺、站地面有一樣感覺，用手翻書困難
感覺性周圍位神經(jīng)病
臨床表現(xiàn)及診斷
1.急性感覺性周圍位神經(jīng)病
罕見，血糖控制極差（如痛癥酸中毒）或血糖突然改變（胰島素神經(jīng)病）、主要表現(xiàn)為畸形嚴重感覺癥狀，夜間加重，檢查時很少有神經(jīng)科體征
2.慢性感覺運動型DPN
糖尿病最常見表現(xiàn)，高達50%，為燒灼痛，電點擊痛、刺痛、感覺異常感覺神經(jīng)過敏及深痛
神經(jīng)病理性疼痛通常夜間加劇，足及下肢癥狀最常見，有些患者手也會受累。將近一半患者無癥狀，只有無痛性足底潰瘍，在檢查時得到診斷
下肢的檢查發(fā)現(xiàn)振動覺、觸覺、痛覺及溫度覺缺失（小及大纖維受累）及踝反射消失
周圍性自主神經(jīng)功能障礙也常見，包括足熱或涼，有時足背靜脈擴張（無周圍靜脈病變）皮膚干燥及受壓部位存在硬繭
3.診斷
診斷必須依據(jù)詳細的臨床檢查，所有糖尿病患者每年必須檢查針刺覺、溫度覺、音叉震動覺（128-Hz），大拇指遠端10克尼龍絲觸壓覺及踝反射
一種以上檢查結(jié)合，診斷敏感性大于87%，10克尼龍絲觸壓覺喪失和震動覺可以預測足潰瘍
4.鑒別診斷，其他周圍神經(jīng)病
包括CIDP、B12缺乏、甲低級尿毒癥周圍神經(jīng)病在糖尿病患者中經(jīng)常發(fā)生，應(yīng)該除外。必須查腰穿、測血VitB12及葉酸、甲功、血肌酐等，結(jié)合典型癥狀，遠端感覺喪失及反射消失，即使無癥狀也高度考慮DPN
糖尿病神經(jīng)病變的臨床診斷流程
1
●問診：確認病史，臨床癥狀
2
●神經(jīng)學檢查：腱反射、感覺機能、電生理，自主神經(jīng)
3
●鑒別診斷：酒精、病毒、維生素缺乏、肝腎功能不全
4
●診斷：糖尿病性神經(jīng)病變
5
●判斷：病期，程度
糖尿病神經(jīng)病變的機能診斷
遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的檢查
1.運動神經(jīng)傳導速度（MCV）
2.感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）
3.F波檢查
4.肌電圖
神經(jīng)電生理檢查敏感性高，特異性低，受檢查者經(jīng)驗和溫度的影響，檢查結(jié)果與年齡關(guān)系密切，要綜合判斷檢查結(jié)果。
自主神經(jīng)病變的檢查
心率變異性起立試驗
皮膚溫度測定、發(fā)汗試驗
胃腸動力學檢查
膀胱機能檢查
瞳孔機能檢查
自主神經(jīng)機能檢查敏感性與特異性均較NCV為低，自主神經(jīng)檢查與NCV互相不可替代，檢查結(jié)果與年齡關(guān)系密切，要綜合判斷檢查結(jié)果
糖尿病性神經(jīng)病變特有的病理變化及病變程度是糖尿病神經(jīng)病變機能診斷及病情程度評價的基礎(chǔ)
糖尿病神經(jīng)病變代謝學評價
糖尿病神經(jīng)病變的代謝學評價比較復雜，常見的因素有：
▲多元醇通路代謝增強
▲脂質(zhì)代謝障礙
▲神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏
▲自由基增多
▲糖化蛋白形成
發(fā)病機制：高血糖毒性1
發(fā)病機制：高血糖毒性2
糖尿病神經(jīng)病變的自身免疫機制
1.病理學證實神經(jīng)組織中存在淋巴細胞、巨噬細胞的浸潤。抗交感神經(jīng)節(jié)抗體、抗迷走神經(jīng)抗體、抗腎上腺髓質(zhì)抗體與糖尿病神經(jīng)病變有一定的相關(guān)性
2.抗磷脂抗體、抗糖脂抗體、谷氨酸脫羧酶抗體與神經(jīng)生長因子在糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生中有重要作用
3.基因傾向性
神經(jīng)病變與糖尿病足
早期干預，早期預防，延緩進展
預防
1.代謝控制：控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓
2.加強足部護理：選擇合適的鞋襪，經(jīng)常檢查鞋內(nèi)可能存在的異物，正確洗腳和護腳，每日洗腳，秋冬季節(jié)可用潤膚霜搽足表面，汗腳可撒些滑石粉
3.定期進行篩查及病情評價：在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次，長期使用二甲雙胍的患者應(yīng)重視潛在VitB12的缺乏早期篩查，糖尿病程較長或合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)每隔3-6個月檢查一次
治療
穩(wěn)定：穩(wěn)定的血糖控制比快速血糖控制改善糖尿病神經(jīng)病變的疼痛更重要
嚴格：嚴格的血糖控制并糾正代謝的其他異常是治療糖尿病神經(jīng)病變的重要措施
胰島素：口服藥不能控制好血糖時，應(yīng)盡快使用胰島素治療
耐心：對于急性近端運動神經(jīng)病變、急性痛性神經(jīng)病變和局限性單神經(jīng)病變時，更要使血糖控制在正常范圍內(nèi)，及時出現(xiàn)胰島素神經(jīng)炎也不要停藥
神經(jīng)修復——是一個漫長的過程
英國NICE指南（2010）神經(jīng)病理性疼痛治療方案
