臨床上，常常會遇到某些糖尿病人，即便是飲食、用藥、作息都比較規律，血糖還是忽高忽低、極不穩定，這種病人對胰島素用量十分敏感，即便是1～2U的胰島素增減，也足以引起病人血糖的大幅波動，臨床處理非常棘手。這就是我們下面將要介紹的“脆性糖尿病”。
文 | 王建華
來源 | 醫學界內分泌頻道
一、血糖的生理調節
我們知道，正常人的血糖也并非恒定不變，但僅限于在比較狹小的范圍內波動，空腹血糖在3.9～6.1mmol/L，餐后血糖在4.4～7.8mmol/L。
機體的胰島素分泌是由基礎胰島素和餐時胰島素兩部分組成，基礎胰島素為24小時持續的、小劑量的分泌，使包括空腹血糖在內的全天基礎血糖得以保持平穩；而餐時胰島素，則是根據進餐、運動等變化情況，隨時隨需分泌，以保證餐后或應激狀態下的血糖不至于過高。
我們的血糖之所以能夠保持相對穩定，是因為機體具有非常完善而精細的神經內分泌調節系統，機體能夠根據體內血糖變化按需分泌胰島素。
二、“脆性糖尿病”是怎么一回事？
“脆性糖尿病”又稱“不穩定性糖尿病”，“脆性”在此處的含義是病情極不穩定，血糖忽高忽低且難以控制。“脆性糖尿病”是根據患者的臨床特點命名的，它不是一個特殊的糖尿病類型，主要見于1型糖尿病以及某些胰島功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。
“脆性糖尿病”的病因，一般認為是由于病人胰島功能完全衰竭所致。由于病人完全依賴外源性胰島素調控血糖，而外源性胰島素在藥代動力學以及血糖調控方面與生理性胰島素分泌存在明顯差別，不能像生理性胰島素一樣按需分泌，因此，很容易出現血糖忽高忽低、大幅波動。
三、“脆性糖尿病”需要精細調控
鑒于“脆性糖尿病”具有自我調節能力差、血糖極不穩定這一臨床特點，在治療上一定要強調“四個”精細，即：
1、“生活安排”要精細
脆性糖尿病患者的血糖波動性大，在飲食、運動、情緒以及睡眠方面稍微有個“風吹草動”，血糖就會像過山車一樣大幅波動。因此，患者日常生活要盡可能做到起居有常，進餐定時定量、少吃多餐；每天的運動時間及運動量應相對固定，并且運動強度不宜太大，情緒不要過度興奮，不宜熬夜。注意這些生活細節有助于減少血糖波動。
2、“治療方案”要精細
從理論上講，符合生理性胰島素分泌模式的胰島素給藥方案是最科學、最合理的治療方案，胰島素泵通過合理設置基礎率和餐前大劑量，可以高度模擬生理性胰島素分泌，這也是目前治療脆性糖尿病的最佳武器。此外，也可以采取一日多次（通常是“三短一長”）皮下注射胰島素的方法，即三餐前注射速效胰島素類似物（如門冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素等），睡前注射長效胰島素類似物（德古胰島素、地特胰島素、甘精胰島素等），同樣也可取得不錯的臨床效果。另外，某些不依賴于胰島素的口服降糖藥，如α-糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑等，可以與胰島素配合使用，對于減少血糖波動有一定幫助。
3、“血糖監測”要精細
由于脆性糖尿病患者日內、日間的血糖波動比較明顯，因此，一定要增加患者自我血糖監測的頻率，血糖譜應包括三餐前、三餐后2小時、晚上睡前及凌晨3點的血糖。目前，可隨身佩戴實時監測、記錄血糖變化的“動態血糖儀”已經應用于臨床，患者可以隨時隨地掌握自己的血糖變化情況，為指導臨床用藥提供可靠的依據。例如，通過分析全天血糖變化的數據，分段設置基礎率，可以有效地控制患者的基礎血糖，尤其是令人頭疼的“黎明現象”。
4、“藥物調整”要精細
脆性糖尿病患者對胰島素十分敏感，哪怕是胰島素用量的微小變化，也會引起血糖的顯著波動。因此，對患者胰島素劑量的調節應十分謹慎，每次調整幅度不宜太大，有時胰島素用量的調整甚至需要精確到0.5U，以防止低血糖或血糖的大幅波動。
四、控制“脆性糖尿病”還要“細中有粗”
這個“粗”是指要適當放寬脆性糖尿病人的血糖控制目標。糖尿病人往往對高血糖比較恐懼，其實，低血糖的危害比高血糖更甚，一次嚴重的低血糖足以抵消患者一生控制高血糖的全部獲益。脆性糖尿病患者由于自身胰島功能嚴重衰竭，無論是胰島素還是胰島素拮抗激素（如胰高血糖素）都嚴重缺乏，導致血糖極不穩定，稍有不慎就會矯枉過正，導致嚴重低血糖，以及低血糖后反跳性高血糖，甚至酮癥酸中毒。因此，對脆性糖尿病患者的血糖控制不宜太嚴，空腹血糖控制在8～10mmol/L左右，餐后2小時血糖不超過8～12mmol/L即可，而不必一定要控制在正常范圍。
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