編者按：糖尿病神經(jīng)病變（DN）是由于長(zhǎng)期高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂，微循環(huán)障礙造成缺血、缺氧而逐漸發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)病變。DN是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量及治療預(yù)后。在剛結(jié)束的2019年糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)常委、神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組組長(zhǎng)，河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院趙志剛教授從疾病概述、發(fā)病機(jī)制、治療手段、篩查進(jìn)展等方面對(duì)糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)行了全面介紹并在會(huì)后接受了本刊采訪。本文將總結(jié)趙教授報(bào)告及專訪精彩內(nèi)容與讀者共享！
趙志剛教授
糖尿病神經(jīng)病變概述
趙教授首先指出DN是在糖尿病背景下發(fā)病，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以后者多見。糖尿病中樞神經(jīng)病變是指大腦、小腦、腦干、脊髓1級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損傷，另外還包括在脊髓內(nèi)上行的感覺神經(jīng)纖維的損傷。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）最具代表性。
DN可以是無臨床癥狀及體征的病理性改變，因此臨床醫(yī)生在判斷患者是否合并糖DN時(shí)要十分警覺。在以往臨床醫(yī)生診斷如近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變時(shí)，多結(jié)合其兩大典型臨床表現(xiàn)如疼痛和肌肉萎縮進(jìn)行推測(cè)。近年來隨著電生理技術(shù)的不斷進(jìn)步，疾病早期診斷已成為現(xiàn)實(shí)。根據(jù)最新2017版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦，對(duì)于無癥狀DPN患者需要通過體格檢查或神經(jīng)電生理檢查做出診斷。在臨床工作中臨床醫(yī)生應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺等5項(xiàng)檢查來篩查DPN。其中踝反射可檢查有髓鞘深感覺傳入神經(jīng)及有髓鞘運(yùn)動(dòng)傳出神經(jīng)，震蕩覺和壓力覺可檢查深感覺有髓鞘神經(jīng)，溫度覺及針刺覺可檢查無髓鞘的細(xì)神經(jīng)纖維。對(duì)于DSPN篩查，趙教授建議臨床醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合三項(xiàng)檢查（踝反射、震動(dòng)覺和溫度覺）結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。
糖尿病神經(jīng)病變機(jī)制
在談及DN發(fā)病機(jī)制時(shí)，趙教授總結(jié)歸納有10大機(jī)制與DN相關(guān)，這里面既包括經(jīng)典的氧化應(yīng)激統(tǒng)一機(jī)制學(xué)說又有最新的關(guān)于腸道菌群及雪旺細(xì)胞在DN中的作用機(jī)制研究。
在經(jīng)典的氧化應(yīng)激統(tǒng)一機(jī)制學(xué)說中，高糖導(dǎo)致抗氧化酶抑制，使糖氧化反應(yīng)增加，線粒體活性氧增加，導(dǎo)致DNA鏈斷裂。從而發(fā)展出多元醇途徑、糖基化終末產(chǎn)物（AGE）途徑、蛋白激酶C途徑、NF-kB激活己糖胺通路。同時(shí)，氧化應(yīng)激多伴隨炎癥反應(yīng)，在體內(nèi)外各種刺激下，反應(yīng)性T細(xì)胞、反應(yīng)性星形細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生多種氧化產(chǎn)物和炎性因子形成炎癥微環(huán)境，損傷神經(jīng)元。神經(jīng)系統(tǒng)具有代謝率高以及抗氧化防御機(jī)制缺乏的特點(diǎn)，且同時(shí)含有大量的脂質(zhì)，更容易因氧化應(yīng)激而變得脆弱。
另外，線粒體能量過剩也是近年來的研究熱點(diǎn)。線粒體內(nèi)如果底物增多，就會(huì)產(chǎn)生很多ATP。ATP產(chǎn)生后，磷酸鍵斷裂，產(chǎn)生ADP，釋放很多熱量，使線粒體內(nèi)溫度由37℃左右升高到50℃，失去活性功能。目前在這個(gè)領(lǐng)域中已經(jīng)出現(xiàn)線粒體冷卻劑可實(shí)現(xiàn)線粒體降溫，恢復(fù)功能。DN還涉及血糖波動(dòng)，心磷脂、微血管異常、維生素缺乏等機(jī)制。
糖尿病神經(jīng)病變研究新思路
當(dāng)前研究新思路主要包括腸道菌群、雪旺細(xì)胞及ω-3補(bǔ)充方面。其中已有研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群變化會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化，從而影響痛覺通路，導(dǎo)致DPN的發(fā)生發(fā)展。通過糞菌移植改善腸道菌群成為治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的新方法。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在12個(gè)月內(nèi)每天兩次攝入海豹油的ω-3補(bǔ)充劑的1型糖尿病患者角膜神經(jīng)纖維長(zhǎng)度有所增加。海豹油 ω-3可能有助于促進(jìn)1型糖尿病患者的神經(jīng)再生。
圖1：腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致DPN發(fā)生的機(jī)制
糖尿病神經(jīng)病變篩查工具新進(jìn)展
在這個(gè)環(huán)節(jié)，趙教授介紹了當(dāng)前一些新的糖尿病神經(jīng)病變篩查工具包括SUDOSCAN、10 g單尼龍絲、128 HZ音叉檢查、甲襞微循環(huán)檢驗(yàn)。其中SUDOSCAN是近來早期檢測(cè)糖尿病周圍神經(jīng)病變的新方法。其采用反向離子電滲和計(jì)時(shí)電流分析法對(duì)泌汗神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，通過測(cè)量汗液中氯離子的濃度自動(dòng)計(jì)算得出電化學(xué)傳導(dǎo)率(ESC)。當(dāng)糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變時(shí)，汗腺分泌功能下降，氯離子濃度降低，ESC降低。從而通過ESC值可計(jì)算出糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
會(huì)后專訪
《國(guó)際糖尿病》：
當(dāng)前我國(guó)糖尿病患者的神經(jīng)病變的流行率是多少？篩查和診療情況如何？
趙志剛教授：當(dāng)前我國(guó)大約有60%的2型糖尿病患者存在不同程度的糖尿病神經(jīng)病變，這是基于一項(xiàng)納入5000例樣本研究得出的結(jié)論。我國(guó)目前還沒有更大規(guī)模覆蓋全國(guó)的大樣本關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。
根據(jù)2018年歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病治療指南推薦：2型糖尿病一旦確診就應(yīng)該立即進(jìn)行糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查，每年一次；1型糖尿病病史≥5年，應(yīng)該每年篩查一次。目前我國(guó)糖尿病周圍神經(jīng)病變門診篩查和早期治療還不理想，一般接受治療多是有癥狀、有體征的病人。要改善我國(guó)糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查和診療現(xiàn)狀，有大量工作需要開展。重點(diǎn)是提高糖尿病診療規(guī)范化、系統(tǒng)化的管理水平，特別是加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生培訓(xùn)，同時(shí)需要政府、衛(wèi)生和疾控部門等多方協(xié)作。
《國(guó)際糖尿病》：
在新版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）和ADA糖尿病防治指南中，關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）分類有所區(qū)別，是基于什么原因考慮的？
趙志剛教授：當(dāng)前國(guó)內(nèi)主要根據(jù)受累周圍神經(jīng)的分布及臨床表現(xiàn)分類，分為糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）、近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、局灶性單神經(jīng)病變（或稱為單神經(jīng)病變）、非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)根病變和自主神經(jīng)病變。該分型方法既有具體的疾病，又有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師便于理解和掌握，目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛。而ADA指南中，對(duì)神經(jīng)病變的分類沿用了神經(jīng)解剖的特征，如細(xì)小神經(jīng)纖維型、粗神經(jīng)纖維型等。臨床上基層醫(yī)師還要將神經(jīng)類型、分布等解剖學(xué)特征轉(zhuǎn)換為淺感覺、深感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變方可診斷。實(shí)際工作中并不容易記憶和掌握該分類標(biāo)準(zhǔn)。
來源：《國(guó)際糖尿病》編輯部
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