人體水液能得以正常維持的機(jī)理，不離氣機(jī)之正常運(yùn)行，《素問·六微旨大論》言：非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！边@說明人體生理和病理狀態(tài)，是氣機(jī)升降正常和異常的反映[1]，故氣機(jī)的調(diào)暢是臨床治療的關(guān)鍵所在。仲景治法應(yīng)有三焦之分，此時如涉下焦膀胱氣化之功失司，致津液與氣機(jī)互阻為患，則可借利水之法以暢其氣機(jī)，津水出之路通，則氣機(jī)自可順勢而條達(dá)。葉天士自當(dāng)識此為暢通氣機(jī)之正法，故有“通陽不在溫，而在利小便”一言流于后世，此“陽”不僅是與寒相對之陽熱，還指陽氣，故治在于通；通之應(yīng)有路，下焦之通路為二便，因小便主通利水液，故可假小便之通路以達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)之目的。此中之意，筆者簡要論述如下。
1.1 膀胱氣化失司說 《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！?span tag='2'>[2]由此可見，人體內(nèi)津液的代謝與膀胱的氣化功能關(guān)系密切，此說為今所共識，如《傷寒論》中所敘述五苓散證為太陽之里證：“知為未盡之余邪兼入太陽之里膀胱，影響其氣化功能，既無以通利小便，亦不能水津四布，五經(jīng)并行，故有小便不利，消渴等，謂之蓄水證”[3]。
1.2 三焦不利說 《素問·靈蘭秘典論》中言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！?span tag='2'>[2]由此可見，水氣為病與三焦通利水道的功能關(guān)系密切。李克紹在《傷寒解惑論》中言：“如果三焦不利，水道不暢，水就不僅會郁在下焦，而且會郁滯在人體上、中、下各部組織內(nèi)，使上焦不能如霧，中焦不能如漚，下焦也不能如瀆……而“消渴”這一癥狀，恰好是水飲停蓄，致使正津不布，也就是上焦不能如霧的表現(xiàn)?！?span tag='4'>[4]并以“少腹?jié)M”作為膀胱蓄水的必然存在作為依據(jù)，有力的說明了五苓散所治之蓄水致病機(jī)理為三焦不利多于水蓄膀胱。
1.3 膀胱與三焦主水 膀胱與三焦同屬六腑，其功能的正常與氣機(jī)的調(diào)暢密切相關(guān)，《靈樞·經(jīng)水》言：“六腑受谷而行之，受氣而揚(yáng)之。”[5]《靈樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”“三焦者……入絡(luò)膀胱，約下焦”[5]，說明膀胱與三焦同為主水之腑，功能上亦有聯(lián)系。二者雖同為主水，且在主水所發(fā)揮的功能上有聯(lián)系，但亦有相異之處，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得”“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則為水，留即為脹?！?span tag='5'>[5]以此二腑為病相異之處觀兩者主水功能之不同，膀胱為病欲小便而不得，則其主水當(dāng)以氣化為主，無外在水液為患表現(xiàn)，則由此推斷其氣化所主之水為水中之津液；三焦為病之不得小便，溢則為水，留即為脹，則其主水之功重在通利水道，有外在水液為患表現(xiàn)。《靈樞·五癃津液別》曰：“陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹。”[5]此處有三焦不瀉與津液不化之別，亦有滲入膀胱之液和不入膀胱而留于下焦之水之分，故此分析兩者所主之水實(shí)有不同，故可將此二者區(qū)別以待，膀胱氣化所主之津液，三焦通調(diào)水道所主之水液，兩者均屬水氣為病，但其中當(dāng)有津液和水液之別。故筆者認(rèn)為五苓散之功實(shí)屬重在恢復(fù)膀胱的氣化之功，其所主治之水氣亦當(dāng)為膀胱中所藏之津液。
“小便不利”作為五苓散應(yīng)用的主要特征，與下焦膀胱氣化主司小便的作用密不可分?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》言：“故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”[5]因此，膀胱氣化津液所主之小便利與不利則可視為下焦病變情況的重要外在反映。又仲景在下焦蓄血證方抵當(dāng)湯的應(yīng)用上是以小便自利作為主要臨證要點(diǎn)，故此分析，小便的通利與否可為下焦蓄血證和下焦蓄水證的主要鑒別要點(diǎn)?！秱摗返?25條云：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！?span tag='6'>[6]此條原文始以“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬”作為開端，慮其意在用以說明此類患者當(dāng)為由太陽病傳變?nèi)肜?，以致下焦產(chǎn)生里實(shí)的病變，至此，則可以有兩種不同的辨證情況：一者為“小便自利”，可見此時膀胱氣化功能未受影響，又其人有如狂證現(xiàn)，其言血證諦也，則知此病在蓄血無疑，故方用抵當(dāng)湯。再者，則有“小便不利”的表現(xiàn)，“小便不利”則無血證無疑，病屬下焦，則此時當(dāng)為膀胱氣化功能失司，為膀胱蓄水證。通過五苓散方及抵當(dāng)湯方臨證應(yīng)用的對比，亦即蓄水證與蓄血證的鑒別，二者均屬下焦病變，故仲景用“小便不利”與“小便自利”對兩種相異病變進(jìn)行區(qū)分辨別。
《傷寒論》第71條言：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之[6]?！狈治龃藯l文意指由太陽病發(fā)汗過多，令胃干生燥熱，故有“煩躁不得眠”的表現(xiàn)，其當(dāng)與后述五苓散方所治之證形成對比，兩證當(dāng)有輕重之別，此處當(dāng)系胃中液損、陽阻不甚所生之燥熱，渴不甚重，故“少少與飲之”，因水屬陰，在此取其增津涼潤之效來中和胃燥，慮其致癥之機(jī)尚且不重，所以運(yùn)用此法就能達(dá)到治愈的目的；如果表現(xiàn)為“脈浮，小便不利，微熱消渴”的證候，則是發(fā)汗后擾動人體內(nèi)部正常氣機(jī)，氣機(jī)郁結(jié)則有脈浮、身有微熱等，同時氣機(jī)之郁結(jié)影響膀胱氣化功能，使得津液不能正常疏布，津液蓄結(jié)下焦為下焦蓄水證，故有小便不利的表現(xiàn)；津液無以正常上乘于口故有消渴證的表現(xiàn)，所以方用五苓散主利蓄結(jié)之水以暢通人體之氣機(jī)，氣機(jī)通暢，膀胱氣化之功復(fù)，津液得以正常疏布，小便得利，消渴得愈。故曹穎甫在《傷寒發(fā)微》中言：“若脈浮，小便不利，微熱，消渴，則為大汗之后，浮陽張發(fā)于外，輸尿管中水氣被吸，不得下行，如是則宜五苓散以利小便，使水道下通，而陽氣得以還入胃中，和其入胃之水飲，而消渴自愈。”[7]曹穎甫于此言“和其入胃之水飲”而不言膀胱，慮其胃亦有游溢之水飲，但總屬氣機(jī)不利所致，故方用五苓散利水以達(dá)調(diào)暢氣機(jī)之目的。
《傷寒論》第72條曰：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！?span tag='6'>[6]此處之渴亦因發(fā)汗誤治后致使人機(jī)體內(nèi)陽分氣機(jī)紊亂，紊亂郁結(jié)而有內(nèi)熱所致脈浮數(shù)煩渴的表現(xiàn)，此時“渴”為應(yīng)用五苓散的主要指征，“渴”是因氣亂生熱所致，亦有膀胱氣化失司之因，故方仍用五苓散利水以復(fù)氣機(jī)，則膀胱氣化之功自復(fù)，煩渴得愈。
《傷寒論》第73條言：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。”[6]汗出而渴，為汗后擾動人體之氣機(jī)，致膀胱氣化功能失司，影響正常的津液疏布，故方用五苓散利水以通陽。鄭欽安在《傷寒恒論》中言：“汗出而渴，是太陽寒水從體表而出，不能滋潤腸胃，故見口渴，以五苓散主之，乃使太陽寒水之氣不從外出，而仍從內(nèi)出，則汗渴便止?！?span tag='8'>[8]此言太陽寒水從毛竅而出不能滋潤腸胃所致口渴，是因機(jī)體內(nèi)部氣機(jī)失調(diào)，津液不能在體內(nèi)正常疏布，方用五苓散利水以暢通氣機(jī)，以復(fù)膀胱氣化之功，太陽之寒水由外出轉(zhuǎn)為內(nèi)出，故而汗渴便止。又其不渴者，則為人體氣機(jī)失調(diào)尚淺，膀胱之氣化功能尚可，津液尚能正常疏布，所以汗出不渴。慮其汗出之因，茯苓甘草湯于此亦是起利水以調(diào)暢氣機(jī)之用，只不過其所針對之病機(jī)，以及所起之效用較五苓散為輕，故而取其意而更其方。
《傷寒論》第74條言：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！?span tag='6'>[6]此證為“中風(fēng)發(fā)熱”所致之后續(xù)之證，且此時有表里證的表現(xiàn)，說明此證是由中風(fēng)發(fā)熱之表證而起，所致機(jī)體內(nèi)部氣機(jī)紊亂，后續(xù)有水逆的表現(xiàn)，知此時氣機(jī)紊亂較重，故有水逆的重證表現(xiàn)，然仍用五苓散，故又得五苓散實(shí)為利水以暢通氣機(jī)而設(shè)。
五苓散在《傷寒論》中治療以口渴、小便不利為主癥的蓄水證，然亦有五苓散主治之寒濕霍亂之證，下焦水逆引起的臍下有悸，吐涎沫而顛眩之證?！督饏T要略·黃疸病》用本方加茵陳，名曰茵陳五苓散，治療濕熱郁蒸而濕勝的黃疸。以此諸癥均有氣機(jī)郁結(jié)而致水濕停聚之患，故可方用五苓散通利水濕之時，以暢通體內(nèi)氣機(jī)，而得愈諸癥。
《傷寒論》中的五苓散由澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝五味藥配伍而得，觀其全方，澤瀉用量最大。澤瀉，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載澤瀉有“消水”[9]之功，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“澤瀉……以其淡滲能利土中之水……但濕氣必自膀胱而出，澤瀉能下達(dá)膀胱，故又為膀胱之藥。”[10]可見澤瀉于膀胱之腑利水之功甚著，而在本方中用量最大，故知仲景應(yīng)用本方重在發(fā)揮膀胱腑利水之功；豬苓，《神農(nóng)本草經(jīng)》中云豬苓有“利水道”之功[9]，《本草新編》云：“豬苓，味苦、甘、淡，氣平。降也，陽也，無毒。入腎與膀胱經(jīng)。通淋消腫滿，除濕利小便泄滯，助陽利竅。功專于利水，凡水濕在腸胃、膀胱、肢體、皮膚者，必以豬苓以利之?！?span tag='11'>[11]又《本草綱目》記載：豬苓有“瀉膀胱”之功，“苦以泄滯，甘以助陽，淡以利竅，故能除濕利小便[12]?！贝颂幷f明豬苓于膀胱有功專利水之能，且能司助陽通竅之職；茯苓，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其有“利小便”之功[9]，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“茯苓生山谷中……其味極淡……凡人邪氣郁結(jié)，津液不行，則為痰為飲……治引則淡以利之……唯茯苓極輕淡，屬土，土勝水能疏之滌之，令從膀胱以出，病漸去而不覺也。”[10]說明茯苓藥性輕淡，并有依膀胱腑，發(fā)揮淡滲利水之功；白術(shù)，《本草新編》云：“五苓散，必多加白術(shù)以利水也”“白術(shù)之利腰臍者，利腰臍之氣，非利腰臍之水也。腰臍之氣利，則氣即通于膀胱，而凡感水濕之邪，俱不能留，盡從膀胱外泄，是白術(shù)不利之利，正勝于利也。批：利氣非瀉氣之謂，正利其氣通膀胱也。膀胱非氣不行，氣閉則塞，氣通則開。白術(shù)利氣以利水，所以必用之也?！?span tag='11'>[11]此處說明白術(shù)通過利氣以達(dá)利水之功，而復(fù)膀胱氣化之力。又《本草蒙筌》有云：“然白術(shù)既燥，《本經(jīng)》又謂生津何也？蓋脾惡濕，脾濕既勝，則氣不得施化，津何由生？故曰膀胱津液之腑，氣化出焉。今用白術(shù)以燥其濕，則氣得周流，而津液亦隨氣化而生矣。”[13]亦說明了白術(shù)之功于復(fù)膀胱氣化之理。桂枝，《本草求真》云桂枝有“入膀胱化氣而行水”之功[14]；《本草蒙筌》云：“然柳桂、桂枝，入足太陽之腑。”[13]《本草發(fā)明》言桂枝：“入太陽之腑”[15]。綜上諸家所述，桂枝有入足太陽膀胱之腑，功主陽分主司膀胱氣化之功，于本方所用一則有助諸利水以行水之效，又佐以通陽化氣，以復(fù)膀胱氣化之功。
縱觀全方，由澤瀉為先，領(lǐng)豬苓、茯苓、白術(shù)諸利水藥，共奏利水之功，以無形之氣自當(dāng)附于有形之體，故法用利有形之小便，而達(dá)通無形之陽的目的；又以桂枝辛溫為后，與諸利水藥為伍，既可助利水之力，又有通陽化氣之功，故五藥合用，共奏利水通陽之效。其服法量輕用散，有取其微通之意，使利水不過輕入氣分而只達(dá)通陽化氣之力，共奏利水通陽之功；服后囑多飲暖水，飲水以利水，取其暖性則當(dāng)于行水中通陽，更有利水通陽之效，汗出則為陽通，陽通氣暢則諸證可消。
綜上所述，張仲景在《傷寒論》中以小便的通利與否作為判別病在氣分或血分的主要依據(jù)，小便不利為人體內(nèi)部氣機(jī)紊亂致膀胱氣化失司，如此方用五苓散主以通利小便，暢通人體內(nèi)氣機(jī)，進(jìn)而恢復(fù)膀胱氣化津液之功，使得津液得以正常疏布，諸癥得愈。此意和葉天士之“通陽不在溫，而在利小便”之意有合而不謀之情。
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