【原文】傷寒、中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化[1]，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱[2]，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。(傷寒論：158)
甘草瀉心湯方
甘草四兩(炙) 黃芩三兩 干姜三兩 半夏半升(洗) 大棗十二枚(擘) 黃連一兩
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
臣億等謹(jǐn)按：上生姜瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯。今詳瀉心以療痞，痞氣因發(fā)陰而生，是半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中也。其方必各有人參，今甘草瀉心中無者，脫落之也。又按《千金》并《外臺秘要》治傷寒??（匿下蟲）食，用此方皆有人參，知脫落無疑。
注釋：
[1]谷不化：食物不消化，或指下利物中有未消化的食物殘?jiān)?/p>
[2]結(jié)熱：指實(shí)熱內(nèi)結(jié)。
【功效配伍】甘草瀉心湯和胃補(bǔ)中，消痞止利。本方即半夏瀉心湯將炙甘草由三兩加至四兩組成。炙甘草甘平，甘緩補(bǔ)中，健脾益胃為主藥;人參、大棗甘溫，助炙甘草補(bǔ)益脾胃，甘緩急迫;干姜、半夏溫中散寒，降逆止嘔，開結(jié)消痞;黃芩、黃連苦寒清瀉中焦熱壅。諸藥相合，仍屬寒熱并用，消補(bǔ)兼施，辛開苦降之劑，但以甘緩補(bǔ)中為主。
上七味藥，水煮，去滓后，再煎煮，分三次溫服。
《傷寒論》原書所載甘草瀉心湯無人參，《金匱要略》所載之甘草瀉心湯有“人參三兩”，《備急千金要方》《外臺秘要》載此方亦有人參。故本方無人參當(dāng)屬脫漏。
【方證論治辨析】甘草瀉心湯治心下痞，寒熱錯雜兼下利證。癥見傷寒、中風(fēng)，醫(yī)反下之，下利日數(shù)十行，腹中雷鳴，谷不化，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不安。
傷寒或中風(fēng)皆屬太陽表證者，法當(dāng)汗解，而反下之，損傷脾胃，使外邪乘虛內(nèi)陷，致寒熱錯雜于中焦。因誤下脾胃重傷，腐熟運(yùn)化失職，氣機(jī)壅塞，則下利日數(shù)十行，腹中雷鳴，水谷不化;脾胃不和，升降紊亂，氣機(jī)壅塞，則心下痞硬而滿;胃虛氣逆不降，則干嘔;邪熱內(nèi)擾，則心煩不安。此寒熱錯雜之痞證已經(jīng)形成，若醫(yī)者仍不能明察，誤以為心下痞硬而滿，為實(shí)邪未盡，而再用攻下，一誤再誤，脾胃正氣大傷，寒熱錯雜，氣機(jī)壅滯更甚，則心下痞硬進(jìn)一步加重。此心下痞硬滿，并非胃腸實(shí)熱阻結(jié)，而是脾胃大虛，寒熱錯雜，濁氣壅塞上逆。治用甘草瀉心湯和胃補(bǔ)中，消痞止利。
【原文】狐惑[1]之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕[2]于喉為惑，蝕于陰[3]為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部[4]則聲喝[5]，一作嗄，甘草瀉心湯主之。(金匱狐惑：10)
甘草瀉心湯[6]方
甘草四兩 黃芩三兩 人參三兩 干姜三兩 黃連一兩 大棗十二枚 半夏半升
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。
注釋：
[1]狐惑：惑，趙本作惑，唐容川認(rèn)為“狐惑二字對舉，狐字著實(shí)，惑字托空。文法先不合矣。蟲蝕咽喉，何惑之有?蓋是??字之誤耳。 ??字篆文似惑，傳寫滋誤”(《金匱要略淺注補(bǔ)正》)。黃樹曾說“詩經(jīng)注， ??：短狐，含沙射影人則病，詩曰：為鬼為??，則不可得，言其暗中害人。蟲生暗中，故以狐?? 二字為名”(《金匱要略釋義》)。
[2]蝕：作腐蝕，侵蝕，蟲蝕解;或作瘡瘍解，如《說文解字》謂：“蝕，敗瘡也。”
[3]陰：指前后二陰。
[4]上部：指咽喉部。
[5]聲喝：喝(yè，者葉)，指說話聲音嘶啞。
[6]甘草瀉心湯：與《傷寒論》甘草瀉心湯組成稍有差異，故附此。方中甘草未標(biāo)明炙，當(dāng)為生甘草。
甘草瀉心湯治狐惑，濕熱錯雜證。癥見咽喉腐蝕潰爛，聲音嘶啞，伴狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。狐惑病是因感受濕熱蟲毒，致目眥、咽喉及前后二陰等竅道腐蝕潰爛的疾病。若蟲毒腐蝕咽喉者叫惑;腐蝕前陰或后陰者叫狐，由于咽喉與二陰癥狀常并見，故合稱為狐惑病。狐惑病為感受濕熱蟲毒所致。趙以德《金匱方論衍義》云：“蓋因濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁，于是風(fēng)化所腐為蟲矣。”濕熱蟲毒熏蒸于上，則咽喉腐蝕潰爛，聲音嘶啞;若濕熱下注，則前后二陰腐蝕潰爛。本病初期，濕熱熏蒸，營衛(wèi)運(yùn)行不暢，則狀如傷寒，類似傷寒發(fā)熱惡寒，身痛等癥;濕熱內(nèi)擾神明，則默默欲眠，目不得閉，臥起不安;濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，運(yùn)化呆滯，則不欲飲食，惡聞食臭;濕熱蟲毒上擾，氣血營衛(wèi)失調(diào)，面目出現(xiàn)短暫變幻無常，則見面目乍赤、乍黑、乍白。治宜清熱化濕，殺蟲解毒，方用甘草瀉心湯。
甘草生用與炙用，作用有別。《金匱要略》甘草瀉心湯是用生甘草四兩為主藥，用量較大以加強(qiáng)清熱解毒和中;《傷寒論》甘草瀉心湯用炙甘草四兩為主藥，重在益氣和中。
【用方思路】《傷寒論》的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯治心下痞，皆因外感病失治、誤治，損傷脾胃，致邪氣內(nèi)陷，寒熱錯雜于中焦脾胃而成;三方皆以寒熱并調(diào)、辛開苦降、消補(bǔ)兼施、和中消痞為法;三方用藥也基本相同。其不同處在于，經(jīng)加減變化方中個別藥物或用量便凸顯出各方的證治差異，如半夏瀉心湯方證，為少陽病誤下，嘔利較突出，故方以半夏為主藥;生姜瀉心湯證，為表證發(fā)汗不當(dāng)，水氣食滯內(nèi)停較突出，故方以生姜為主藥;甘草瀉心湯證，為反復(fù)誤下，重傷脾胃，痞利俱甚，故方以炙甘草為主藥;《金匱要略》甘草瀉心湯用于治療狐惑病，其證以濕熱為主，故用生甘草以加強(qiáng)清熱解毒。
半夏瀉心湯類方，臨證應(yīng)用可據(jù)其證候寒熱虛實(shí)之多寡，以調(diào)整方中藥物用量，熱甚或濕熱甚者，重用黃連、黃芩;寒甚或寒濕甚者，重用干姜、半夏;氣虛甚者，重用人參、炙甘草、大棗。若氣滯者，加木香、砂仁等;若血瘀者，加丹參、赤芍、桃仁等;若納差者，加焦山楂、炒麥芽或生麥芽;若泛酸者，加海螵蛸、瓦楞子等;若有胃潰瘍，或胃糜爛者，加蒲公英、白及等;若有口腔潰瘍者，加板藍(lán)根、大青葉等。本方臨床用于治急慢性胃炎、淺表性胃炎、胃竇炎、賁門痙攣、胃黏膜脫垂癥、胃節(jié)律紊亂綜合征、十二指腸壅積癥、膽汁反流性胃炎、消化性潰瘍、上消化道出血、胃腸炎、慢性腸炎、胃腸功能紊亂癥、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、慢性膽囊炎、胰腺炎、口腔黏膜潰瘍、慢性復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口腔黏膜苔蘚、剝脫性唇炎、白塞綜合征等疾病。
【醫(yī)案舉例】
(1)王子和醫(yī)案：
焦某，女，41歲，干部。1962年6月初診。患者于20年前因在獄中居處潮濕得病，發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，目赤，視物不清，皮膚起有大小不等之硬斑，口腔、前陰、肛門均見潰瘍。20年來，時(shí)輕時(shí)重，纏綿不愈。近來月經(jīng)先期，色紫有塊，有黃白帶，五心煩熱，失眠，咽干，聲嗄，手足指趾硬斑，日久已呈角化。肛門周圍及直腸潰瘍嚴(yán)重，不能正坐，口腔黏膜及舌面也有潰瘍，滿舌白如粉霜，大便干結(jié)，小溲短黃，脈滑數(shù)。診斷為狐惑病，即予治惑丸、甘草瀉心湯加減內(nèi)服，苦參煎水熏洗前陰，并以雄黃粉熏肛。肛門熏后，見有蕈狀物突出肛外，奇癢難忍，用苦參湯洗滌后，漸即收回。服藥期間，大便排出惡臭黏液多量，陰道也有多量帶狀濁液排出，病情日有起色，四肢角化硬斑亦漸消失。治療4個月后，諸癥消失，經(jīng)停藥觀察1年余，未見復(fù)發(fā)。
按：雄黃熏肛時(shí)，一般不易燃著，須用艾葉一團(tuán)，撒雄黃粉于上，待其燃著后，用一鐵筒將火罩住，令患者蹲坐其上，對準(zhǔn)肛門潰瘍處熏之。熏前須洗凈肛門，熏后亦須保持肛門清潔，每日熏3次。治惑丸為自擬方：槐實(shí)、苦參各60g，蘆薈30g，干漆(炒令煙盡)0.18g，廣木香、桃仁(炒微黃)各60g，青葙子、明雄黃(飛)、廣犀角各30g。上9味，共研極細(xì)末，水泛為小丸，滑石為衣，每服3～6g，每日2～3次。[王子和.狐惑病的治療經(jīng)驗(yàn)介紹.中醫(yī)雜志，1963，(11)：10.]
(2)趙錫武醫(yī)案：
郭某，女，36歲。口腔及外陰潰瘍半年，在某醫(yī)院確診為口、眼、生殖器綜合征，曾用激素治療，效果不好。據(jù)其脈證，診為狐惑病。采用甘草瀉心湯加味，方用：生甘草30g，黨參18g，生姜6g，干姜3g，半夏12g，黃連6g，黃芩9g，大棗7枚(擘)，生地黃30g，水煎服12劑。另用生甘草12g，苦參12g，4劑煎水，外洗陰部。復(fù)診時(shí)口腔及外陰潰瘍已基本愈合。仍按前方再服14劑，外洗方4劑，患者未再復(fù)診。[中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn).北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：99.]
拓展閱讀《傷寒論經(jīng)方醫(yī)案集》甘草瀉心湯
(1)胃中虛而成痞
福地佐兵衛(wèi)妻，年二十五六。產(chǎn)后數(shù)月，下利不止，心下痞硬，飲食不進(jìn)，口糜爛，目赤腫，脈虛數(shù)，羸瘦甚。乃與甘草瀉心湯服之，數(shù)十日下利止，諸癥痊愈。(《成績錄》)
(2)胃虛而氣逆成痞
瓜鎮(zhèn)趙姓。傷寒半月余，前醫(yī)發(fā)表攻里俱備，已經(jīng)兩下，心下痞硬，腸鳴下利，干嘔心煩，面容瘦削。六脈沉細(xì)。前醫(yī)辭治，其母求救。予曰：胸痞硬而不痛，非結(jié)胸也，因兩下胃虛而氣逆，故痞硬。唯溫中瀉實(shí)一法可施，以甘草瀉心湯主之。二劑知，六劑即效，蓋前治之不如法，所以易效也。(《鄭重光醫(yī)案》)
(3)狐惑(眼、口、生殖器綜合征)
陳某，女，38歲，工人。于1974年3月7日就診。患者于1968年間即發(fā)現(xiàn)前陰及口腔黏膜潰瘍，未加注意。以后時(shí)有低熱，關(guān)節(jié)疼痛，下肢有結(jié)節(jié)性紅斑，曾按風(fēng)濕病服激素類藥物不見效，而口腔、前陰潰瘍反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。檢查：口腔頰黏膜有潰瘍，呈橢圓形，邊界明顯，基底平坦，表面附有灰白色纖維膜，周圍有紅暈。前陰及肛門、會陰處均有潰瘍。下肢有結(jié)節(jié)性紅斑。梅毒血清反應(yīng)(-)。診斷：眼、口、生殖器綜合征。患者月經(jīng)正常，白帶轉(zhuǎn)多，身體瘦弱，面色潮紅，周身關(guān)節(jié)疼痛，目微赤，口干，聲微啞，大便微溏，兩下肢有結(jié)節(jié)性紅斑，近一個月來時(shí)有寒熱。苔白滑而膩，脈象沉滑。此乃“狐惑”，予《金匱》甘草瀉心湯合赤豆當(dāng)歸散加土茯苓以利濕解毒，并以苦參湯熏洗。處方：生甘草30克，黨參15克，黃芩9克，黃連6克，姜半夏9克，干姜9克，赤小豆30克，當(dāng)歸15克，土茯苓30克，大棗5枚，水煎服。外以苦參120克煎湯，熏洗外陰部，日兩次。上方共服百余劑，除中間因感冒停藥外，并無變化加減。至1974年7月底患者來述，口腔及前陰潰瘍均告消失，低熱及下肢結(jié)節(jié)性紅斑亦皆消退而痊愈。(河北新醫(yī)大學(xué)編.中醫(yī)醫(yī)案八十例.北京：人民教育出版社，1976)
按：有報(bào)道應(yīng)用甘草瀉心湯治療寒熱夾雜型胃與十二指腸潰瘍20例，愈18例，每日使用甘草劑量達(dá)30克。(《新醫(yī)藥學(xué)雜志》1974年10期35頁)
(4)濕熱阻絡(luò)(白塞氏病)
王某，女，19歲，于1964年4月25日就診。患者于三周前在兩小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，疼痛腫脹，漸見結(jié)節(jié)增多，且伴有畏寒、發(fā)熱，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)疼痛，胃納不馨，渴不欲飲，在某醫(yī)院診斷為結(jié)節(jié)性紅斑，服藥治療未效。
檢查可見兩小腿內(nèi)側(cè)及兩大腿遠(yuǎn)端有1～3厘米大小不等結(jié)節(jié)10余個，結(jié)節(jié)略高出皮膚表面，呈紫紅色，按之色不退，有壓痛，足踝顯浮腫。初診曾用清熱、通絡(luò)、活血之法，投藥4劑。于4月29日再診時(shí)，追問病史，得知有口腔糜爛和陰部潰瘍病癥，反復(fù)發(fā)作已一年。
檢查見咽不紅，扁桃體不大，頸、下頜及腹股溝淋巴結(jié)亦不腫大，心肺正常，肝脾未觸及，上下齒齦黏膜潮紅，可見形狀和小片糜爛間有淺在潰瘍，大陰唇可見4個黃豆大小較深之潰瘍，邊緣不整，無明顯紅暈，表面可見壞死白膜覆蓋，涂片化驗(yàn)有革蘭氏染色陽性球菌，未發(fā)現(xiàn)有桿菌存在。其弦象弦數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩。此病祖國醫(yī)學(xué)當(dāng)屬狐惑病。西醫(yī)診斷為白塞氏病。余即投以甘草瀉心湯加減方：生甘草、黃芩各9克，川連、干姜各4.5克，大棗5個，制半夏6克，水煎服，每日1劑。
患者服藥5劑，于5月5日再診，齒齦糜爛已減，潰瘍縮小，大陰唇部4個潰瘍縮小更明顯，而紅色結(jié)節(jié)尚無改變。畏寒、發(fā)燒癥狀乃去，仍覺口干而思飲，大便則不干，腕關(guān)節(jié)疼痛。囑其照上方再進(jìn)，并同時(shí)口腔潰瘍外用冰硼散(市售)，陰部潰瘍外用冰蛤散(蛤粉18克，冰片3克，共研細(xì)粉外用)。
再進(jìn)6劑湯藥后，于5月11日來診，見雙小腿結(jié)節(jié)趨向消退，尚有壓痛，皮色黯褐，浮腫見消，口腔糜爛及陰部潰瘍均得愈合，唯左頰出現(xiàn)一個小膿皰，胃納見佳，二便正常。脈象弦細(xì)，舌質(zhì)正常。將上方中之干姜改為生姜6克，囑其繼續(xù)服用。
又進(jìn)9劑，于5月22日來診，見兩小腿結(jié)節(jié)大部消退，兩小腿屈側(cè)各留一個直徑約1.5cm大小結(jié)節(jié)，黯紅色，稍有壓痛，行走時(shí)有酸脹感。口腔及陰部未見發(fā)生潰瘍，納食轉(zhuǎn)佳，服藥時(shí)略有惡心，苔脈如前。囑其再進(jìn)6劑，以期鞏固療效。
于6月6日來診時(shí)，查其已基本治愈。患者于4個月后來我科門診治胃脘痛，詢之前癥，答曰未再復(fù)發(fā)。
按：白塞氏病臨床主要表現(xiàn)為口腔潰瘍、生殖器潰瘍、視網(wǎng)膜炎及虹膜睫狀體炎等，故亦稱作眼、口、生殖器綜合征。此綜合征也常伴有結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)痛、周期性發(fā)熱等，而一些患者不一定諸癥俱備，一般說只要具有兩種以上癥狀，就有一定的診斷意義。(李文亮等編.千家妙方(下冊).解放軍出版社，1982.519-250)
