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前言

胃居中焦，其氣下行，以和降為順。邪氣犯胃、胃虛失和，致胃氣逆于上則出現嘔吐。古籍中，常將嘔、吐區別：有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔。而臨床上嘔、吐常伴見，故在實際運用中常不嚴格區分。

《傷寒論》作為方書之祖，其所立之六經辨證體系，涵蓋八綱、臟腑、經絡、三焦等多種辨證方法，在臨床中具有很高的應用價值，所謂“六經鈐百病”也，今且就《傷寒論》條文為例，以六經辨證淺析嘔吐診治。

《傷寒論》中，嘔、吐分而敘之，“嘔”常指干嘔，無實物嘔出，六經病皆可見，但辨證以少陽經為主，類似西醫的神經官能癥；“吐”則更強調有實物，如水飲、食物嘔出，辨證主要以陽明經與太陰經為主，此屬胃腸道排異反應。另外，“吐”有時亦作為一種治療手段，對于外感或上焦痰壅等病癥有一定的療效，正如《內經》所言“邪在上者，因而越之。”

一、太陽病

太陽病，可分為經病與腑病。太陽病在經之嘔吐，與衛陽抗邪于外，不能顧護于內，導致里氣升降失序有關。如條文第3條“太陽病，或已發熱，……嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，……鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”此類“嘔”癥，為機體抵御外邪所伴見癥狀，并非邪入胃腸。外感一去，則嘔自止，故在治療外感時，若以太陽病為主，以麻、桂劑為主方時，常不需加降逆止嘔藥，若病人自覺癥狀難以忍受，亦可酌加半夏、生姜佐之，如第33條“太陽與陽明合并，……嘔者，葛根加半夏湯主之。”、第172條“若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”

太陽病在腑之嘔吐，見于太陽蓄水之五苓散證，如第74條“中風發熱，……水入則吐者，五苓散主之。”此“吐”癥，為外邪循太陽經入腑，導致下焦膀胱氣化不利，水液蓄積，泛溢成飲，而津液無法上承敷布，又會出現口渴癥狀，促使人飲水，其實并非機體缺水，若此時大量飲水，水邪激蕩，又下焦不通，唯有上逆而出。需注意，此條當與太陰虛寒飲停中焦相鑒別，兩者皆可發生嘔吐清水，區別點在下焦膀胱蓄水證有小便不利癥狀，且中焦虛寒癥狀較輕。

另，太陽病尚有用“吐”法治療者，如第166條“病如桂枝證，……寸脈微浮，……當吐之，宜瓜蒂散。”若患者平素脾胃虛弱，不耐催吐，常出現為表邪未解，而內陷入里，成為太陽壞病，此類病癥，當隨證治之，不再拘于麻、桂劑。

二、少陽經

外邪不解，由表分而入半表半里，此時干嘔癥狀更為多見，如第96條“傷寒五六日，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，……小柴胡湯主之。” 第379條“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。”治療上，以小柴胡湯為主。

究之病機，少陽為樞機之所，邪入少陽，則人體樞機不利，氣機逆亂，故少陽證癥狀繁夥，且多無形質改變，而以功能紊亂性疾病為主，類似于西醫的神經官能癥表現。另外，少陽厥陰主管人體情志活動，若情志不遂，最常受影響的即為中焦，而出現“干嘔”等癥狀，所謂“見肝之病，知肝傳脾。”

另，若少陽病繼續傳變，體質壯實者，邪可入里與糟粕相結，而出現陽明腑實證，此時干嘔癥狀會加劇，甚至出現嘔吐，此時需少陽陽明合方治療，如大柴胡湯、柴胡加芒硝湯等。

三、陽明經

陽明病的嘔吐，常表現為不想吃東西，吃東西則皆嘔吐出來。因陽明為多氣多血之經，外邪入此，常邪正交爭劇烈，熱勢較高，故其胃腸道蠕動常被抑制，而腸道中的毒素未經排出又吸收入血，進一步抑制胃腸道蠕動，形成惡性循環，到最后腹滿脹而便秘，如第185條“本太陽，……嘔不能食，是轉屬陽明也。”通常這種情況，用承氣類方下之，大便一通則癥狀能大幅改善。

陽明病，除熱嘔外，亦有寒嘔，如第243條“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。”此條論述了陽明寒化而出現的嘔吐，用大辛大熱的吳茱萸治療。兩者區別，若為熱嘔，則隨食隨吐；若為寒嘔，則朝食幕吐，暮食朝吐。

陽明病治嘔吐的方子，常為救治因表證誤用“吐”法而出現的壞證所立，如第76條“發汗吐下后，……若劇者，……梔子豉湯主之”、第212條“傷寒，若吐若下后，……譫語者，大承氣湯主之。”第249條“傷寒吐后，……與調胃承氣湯。”、第250條“太陽病，若吐，……與小承氣湯和之愈。”我們可根據臨床辨證靈活取用，不必拘于誤“吐”之后。

這里需要注意，少陽病也表現為不想吃東西，吃了想嘔，但它一般與心情變化有關，較少出現便秘癥狀。但也有特殊，如第230條“陽明病，……不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，……。”此處我們需注意仲景的行文手法，此條雖冠以陽明病，實則是為了與陽明病作鑒別。此處講患者出現干嘔且便秘，像是陽明病，但其舌苔白，若為陽明腑實證，需見黃厚苔。以方測證，我們可以推測此患者應見弦脈，而非陽明腑實證的沉實脈。所以這里病機為少陽樞機不利，下焦津液輸布異常導致的便秘，需與陽明病鑒別。

四、太陰經

嘔吐，作為太陰病的主癥之一，被列于太陰病的提綱條文中。第273條“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”其病機為太陰虛寒，運化失司，升降紊亂，故出現嘔吐與下利。其治療之法，如第277條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。”

平素體質太陰虛寒之人，在外感后，或出現寒邪直中太陰之證；或因邪在太陽經，誤用苦寒攻下，導致邪氣內陷太陰；或患者表分不實，邪入少陽，內傳于太陰；此時若表證未解，可用桂枝湯解之，如第276條“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”；若表證已陷，則服四逆輩溫之。

太陰病嘔吐的治療，若為單純的太陰虛寒證，兼有腹中冷痛，下利清稀者，則服四逆輩可也，即以附子、干姜等藥為主，如附子理中湯、附子粳米湯、大建中湯等。

若為中焦飲停導致水濕泛濫引起的嘔吐，兼有頭重身重、眩暈等癥狀，則選用“苓桂劑”處方治療，如第67條“傷寒，若吐、起則頭眩，……身為振振搖者，苓桂術甘湯主之。”

還有如太陰寒熱錯雜證，嘔吐兼有心下痞、腸鳴音亢進，此時可選用瀉心湯類方。如《金匱要略·嘔吐噦下利》篇“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”、《傷寒論》第158條“腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，……甘草瀉心湯主之。”

若患者以嘔吐為主癥就診，雖然定位為中焦病，但臨床亦需將太陰病與陽明病鑒別開，太陰病常兼有下利、腹滿而按之濡、脈緩弱無力等癥；陽明病常兼便秘、腹滿拒按或按之硬滿、脈沉實有力等癥。

五、少陰經

少陰病的嘔吐，有其特點，常為欲吐不吐，兼有煩躁、下利等癥，如第282條“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。”初讀之，似與小柴胡湯之心煩喜嘔類似，實則大有差異，其煩躁較之少陽氣郁更甚，條文曰“煩躁欲死”，即類似于昏迷譫妄的狀態。少陰病之嘔吐，常為腎中真陽不足，因火不暖土，中焦腐熟無權，故常吐、利并見，較之太陰虛寒更甚，下利清谷、嘔吐清水（若頻繁嘔吐，嘔無所嘔，則表現為欲吐不吐）。

邪入少陰，出現嘔吐，常兼見下利清谷、煩躁欲死、手足厥冷，脈微但欲寐等癥，其癥狀類似于西醫的周圍循環衰退的臨床表現，常為疾病危重階段，稍有不慎，可危及病人性命，故仲景在少陰篇列了幾條死證，如第296條“少陰病，吐利，煩躁，四逆者，死。”

其治療之法，當以大辛大熱之品急溫之，如第324條“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫，……干嘔者，不可吐也，宜四逆湯。”、第309條“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”

六、厥陰經

《傷寒論》中，厥陰病篇條文及方劑本不多，提及“嘔吐”的診治亦較少。厥陰病提綱條文第326條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”條文中提到，若其人體內有蛔蟲，則吃東西后會吐蛔，治療則用烏梅丸，如第338條“其人常自吐蛔者，……烏梅丸主之。”

結語

六經病皆可見嘔吐，大抵干嘔者多從少陽經辨證，實嘔者分從陽明、太陰經辨證。在臨床治療中，若患者以嘔吐為主癥就診時，除通過六經辨證處方用藥外，尚需積極查明西醫病因、病理改變，做到辨病、證、癥有機結合，方可提高臨床療效，切忌見吐只止吐，因嘔吐既是病態，又是機體的一種保護性反應。

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