消渴是臨床以多飲、多食、多尿、消瘦或尿濁，尿有甜味爲(wèi)特征的病癥。早在2000多年前，《內(nèi)經(jīng)》對消渴病的形成、證候以及治療等就有較詳細(xì)的論述，並根據(jù)不同的證候表現(xiàn)提出消癉、熱中、消中、脾癉、膈消、肺消、食亦等病名。如《素問·奇病論》說：“有病口甘者，病名爲(wèi)何？曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾爲(wèi)之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)爲(wèi)消渴。”後世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對本病證候的描述更爲(wèi)確切，《外臺秘要·消中消渴腎消》篇引《古今錄驗(yàn)》說：“渴而飲水多，小便數(shù)，有脂，似麩片甜者，皆是消渴病也。”又說：“每發(fā)即小便至甜……焦枯消癉。”《衛(wèi)生寶鑒》說：“夫消渴者，小便頻數(shù)，其色如膿油，上有浮膜，味甘甜如蜜。”醫(yī)家又針對不同的證候表現(xiàn)，分爲(wèi)上、中、下三消，如《證治準(zhǔn)繩·消癉》篇說：“渴而多飲爲(wèi)上消（經(jīng)謂“膈消”）；消谷善饑爲(wèi)中消（經(jīng)謂“消中”）；渴而便數(shù)有膏爲(wèi)下消（經(jīng)謂“腎消”）。”就其病機(jī)和治療，醫(yī)家衆(zhòng)說紛紜，金·劉河間說：“上消者，上焦受病。中消者，胃也。腎消者，病在下焦。……本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚”。元·張從正認(rèn)為“消之證不同，歸之火則以也”，提出“三消當(dāng)從火斷”。李東垣論消渴“是津液不足，結(jié)而不潤，皆燥熱爲(wèi)病也”。直到現(xiàn)在，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)爲(wèi)消渴病機(jī)多爲(wèi)“火熱內(nèi)熾，熱耗陰津，陰虧液枯”。故治療以清熱瀉火、生津止渴爲(wèi)法，分別以肺熱、胃熱、腎陰虧虛辨證論治。從其臨床療效觀察，大多只能緩解其癥，而不能痊愈其病，其原因在于沒有弄清消渴病的病機(jī)。王（文彥）老經(jīng)多年臨床反復(fù)觀察驗(yàn)證，究古典之微旨，察臨證之病情，依《內(nèi)經(jīng)》之理論，提出了消渴病的病機(jī)並非“陰虛爲(wèi)本，燥熱爲(wèi)標(biāo)”，而是由于脾胃運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸?shù)霉δ苁д{(diào)，水谷之氣不能分解化生從而被機(jī)體吸收利用的精微隨尿排出而致消渴。中醫(yī)學(xué)雖然沒有糖分解代謝之說，但糖來源于飲食，化生于水谷，謂水谷之精微，是營養(yǎng)人體的主要物質(zhì)。而水谷精微的代謝主要是在脾胃的作用下，使飲食轉(zhuǎn)化成可被機(jī)體吸收利用的物質(zhì)。胃主受納，脾主運(yùn)化；胃屬陽，脾屬陰；胃主降，脾主升；兩者互爲(wèi)表裏，相互制約，保持動態(tài)平衡。當(dāng)食物經(jīng)口腔食道入胃，胃首先起到初步腐熟消磨水谷的作用，將消磨的食物傳化于小腸，經(jīng)小腸分別清濁，其清者爲(wèi)水谷之氣，被吸收轉(zhuǎn)輸于脾。脾主運(yùn)化、輸布精微，又將水谷之氣再進(jìn)一步化生分解成可供機(jī)體吸收利用的水谷精微運(yùn)輸?shù)叫姆危瑥年幓瑥年柣瘹猓D(zhuǎn)輸周身。故曰：“脾爲(wèi)胃行其津液。”脾的運(yùn)化功能分爲(wèi)兩大方面：一方面是“化”，脾有分解化生水谷之氣的功能，是將胃已初步消化得食糜再進(jìn)行化生成為被機(jī)體吸收利用的水谷精微；另一方面是“運(yùn)”，脾有轉(zhuǎn)送運(yùn)輸功能，是將水谷精微轉(zhuǎn)送運(yùn)輸敷散于周身，以營養(yǎng)五髒六腑、四肢百骸、皮毛筋骨肉等。故曰：“脾胃後天之本，氣血生化之源。”胃主受納以消磨水谷，脾主化生以散精，脾胃健運(yùn)，消化正常，水谷精微出入有序，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五髒，清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的各種正常的生理代謝功能。消渴病由飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷所致。病消渴者常過食肥甘，肥甘厚膩之物損傷脾胃，脾胃消化與吸收功能障礙導(dǎo)致水谷不化及其相應(yīng)的精微代謝失調(diào)的病理改變。從消渴病的多飲、多食、消谷善饑、小便頻而清長、形體消瘦、乏力等癥狀分析，無不與脾胃功能障礙、運(yùn)化機(jī)制失調(diào)有關(guān)，其發(fā)病機(jī)理有以下四方面。脾虛不能散精：飲食水谷，皆入于胃，胃能吸收水谷之氣，卻不能直接供應(yīng)于身，必先輸之于脾，再經(jīng)脾之運(yùn)化，蒸津液，化精微，布于周身。當(dāng)脾虛不能爲(wèi)胃行其津液，使水谷之氣不能運(yùn)化輸布而獨(dú)留于脾；亦有胃氣虛弱，不能將水谷之氣轉(zhuǎn)輸于脾，使水谷之氣下注，隨尿排出而導(dǎo)致津液流亡的消渴病。
脾虛運(yùn)而不化：脾虛運(yùn)化功能失調(diào)，運(yùn)而不化，只能運(yùn)輸水谷之氣，卻不能再將大分子的水谷之氣分解化生成可被機(jī)體吸收利用的小分子水谷精微，導(dǎo)致機(jī)體不能吸收利用合成，故水谷之氣隨尿排出。所以王老稱之爲(wèi)“水谷不化”之病。
脾胃氣機(jī)升降失調(diào)：脾胃虛弱，升降無力，胃氣應(yīng)降不降，脾氣當(dāng)升不升，水谷清濁之氣不分，津液趨下，注于小腸，滲于膀胱，使水谷之氣未經(jīng)宣發(fā)即外泄，故出現(xiàn)小便有脂似麩片而甘。
脾、肺、腎三臟失調(diào)：脾虛不能助胃行其津液以上輸于肺，肺氣不足，“肺爲(wèi)脾之子”，脾肺氣虛，不能輸布津液，肺爲(wèi)精微布化之上源，腎爲(wèi)精微蒸化之下源，肺虛不能肅降，腎虛不能蒸化，脾虛不能輸布而使水谷精微下注膀胱隨尿而出。
總之，脾虛水谷不化，不能敷散精微，使水谷之氣流亡是消渴病的主要病機(jī)。由于水谷精微的丟失，機(jī)體不能吸收利用而出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦的“三多一少”癥。多飲：肺居上焦，肺中之陰賴脾氣輸布津液以滋潤，當(dāng)脾虛運(yùn)而不化，雖能運(yùn)送水谷之氣于上焦，卻不能將水谷之氣分解化生成水谷精微以散布于肺，肺失脾土之津而乾涸，化燥生熱，熱反傷陰，心火亢盛，故煩渴而欲飲。
多食：胃雖能納谷，但脾虛運(yùn)而不化，胃中消磨的水谷雖多，脾運(yùn)速度亦快，而未化成精微，機(jī)體不能吸收利用，髒腑失養(yǎng)而饑餓多食。
多尿：由于飲食過多，水谷不化，脾不輸布津液，腎不能蒸化而隨尿排出，故飲一溲二。
消瘦、乏力：人體機(jī)能活動全賴胃的精微物質(zhì)，但必須經(jīng)過脾髒的運(yùn)化才能輸送到經(jīng)脈而達(dá)全身，當(dāng)脾不能爲(wèi)胃行精微，機(jī)體內(nèi)得不到飲食物質(zhì)的營養(yǎng)，經(jīng)脈不充，骨肉不發(fā)。亦因脾虛運(yùn)而不化，水谷之氣雖然被運(yùn)行于周身，但未分解化生成水谷精微，尚不能完全氣化酵解于肌肉筋骨之中，故消瘦而乏力。
曆代醫(yī)家多由燥熱傷津論治，治以清熱救陰之法，常用白虎加人參湯、玉女煎、六味地黃之類。這些治法在止渴抑饑方面確有一定療效，但因消渴病機(jī)爲(wèi)“水谷不化”，所以用滋陰清熱難以治愈。然而，消渴一病確有燥熱亢盛、津液虧耗之標(biāo)癥，但卻不是消渴之本。若只求病因于燥熱，治之以寒涼，理尚不妥，尤其不能辨明的是本病癥現(xiàn)燥熱熾盛、陰津虧耗的同時(shí)，伴有小便頻數(shù)而清長。“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”焉有津液耗傷小便卻清長者？若謂燥熱陰虛，並無其他熱象出現(xiàn)，遂投寒涼清熱之劑，苦寒傷胃，胃氣不行，脾不散精，反致病情加重。若用養(yǎng)陰增液法亦有不妥，高鼓峰說：“胃陰充足則思食。”《臨證指南醫(yī)案》按語中指出：“不飲不食，胃汁全虧。”而消渴病卻消谷善饑，多飲多食，又何以謂之陰虧乎？王老據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)爲(wèi)消渴乃“煩熱陰虛爲(wèi)標(biāo)，水谷不化爲(wèi)本”，詳審病因病機(jī)，皆因損傷脾胃，脾不散精，谷氣流亡所致。因此，王老治療消渴以健脾和胃爲(wèi)主，佐以補(bǔ)肺腎之氣。患者煩渴、多飲、多尿4個(gè)多月。病初只有口渴欲飲，當(dāng)時(shí)自認(rèn)爲(wèi)活動過多汗出而渴，因此亦未到醫(yī)院檢查。2個(gè)月前，口渴加重，喝水雖多而口渴不解，同時(shí)尿頻、尿量多，到醫(yī)院檢查，檢查空腹血糖16.78mmol/L，尿糖定性（++++）。服用中西藥物治療至今亦無明顯好轉(zhuǎn)而就醫(yī)。刻診：口渴引飲，尿多，不喝水則覺口乾舌燥難忍，飲食量多而有饑餓感，伴有周身乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)略數(shù)。證屬脾虛不能運(yùn)化水谷精微，脾不能輸布精微所致。治以健脾益氣、化津止渴。藥用扶脾消渴湯（自擬方）：人參、白朮各15g，山藥、沙參各20g，麥冬、百合、玉竹各15g，焦楂20g，內(nèi)金、陳皮、甘松、葛根各15g。3劑，日1劑，水煎分2次服。二診：自覺口乾減輕，腹中饑餓感明顯減輕。上方加枸杞、莵絲子各15g。12劑。三診：煩渴引飲等所有病癥均明顯減輕。尿糖（++），血糖10.46mmol/L，繼服上方，又經(jīng)過半個(gè)月調(diào)治，血糖恢複正常，尿糖偶爾出現(xiàn)（+）。又鞏固治療一段時(shí)間，至今未發(fā)。王老自擬“扶脾消渴湯”意在健脾而化水谷之精，方用人參，扶脾益氣生津，溫陽化津止渴；因脾虛濕盛而精不得化，用白朮、山藥健脾燥濕，濕邪除則氣得周流而能散精。山藥功專扶脾又能補(bǔ)肺，健脾則化水谷之氣爲(wèi)水谷精微，肺氣通調(diào)以行治節(jié)之令，但因爲(wèi)脾虛不能散精于肺而肺燥，故以沙參、麥冬、百合、玉竹潤肺，以收耗散之肺氣，使肺氣肅降，化水谷之氣爲(wèi)精微。肺朝百脈，調(diào)節(jié)血液循行常道，助脾敷散精微于全身各處。佐以內(nèi)金、焦楂健脾消谷；得人參、白朮資助，消化作用更強(qiáng)，可直接將水谷之氣分解化生成水谷精微；陳皮、甘松理氣醒脾、導(dǎo)滯除壅；葛根清揚(yáng)升發(fā)，鼓舞升騰脾胃之陽，三藥爲(wèi)使，共同調(diào)整全身氣機(jī)的升降出入及水谷精微的代謝。作者簡介：
盧秉久（1961年~），男，遼寧丹東人，中共黨員，1990年畢業(yè)于遼寧中醫(yī)學(xué)院，曾師從國家級名老中醫(yī)王文彥。主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，遼寧省名中醫(yī)，第一批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科主任。曆任中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會副主任委員，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會名醫(yī)學(xué)術(shù)思想研究分會委員。現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會副主任委員，兼任遼寧省中醫(yī)藥感染病、肝病學(xué)會主任委員，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會副主任委員。主編《中西醫(yī)結(jié)合肝硬化研究》《百年百名中醫(yī)臨床家叢書——王文彥》《王文彥肝病辨證思維經(jīng)驗(yàn)集》等著作17部。主持“國家十三五傳染病重大專項(xiàng)：HBeAg陽性慢性乙型肝炎中西醫(yī)結(jié)合治療方案優(yōu)化方案優(yōu)化研究（遼甯省分中心）”等國家級課題5項(xiàng)，“乙肝後肝硬化與HBV基因型、基因變異及體質(zhì)型相關(guān)性研究 ”等省級課題10余項(xiàng)，“疸清顆粒的藥效毒理學(xué)研究”等市級課題5項(xiàng)。
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編輯丨任 鵬
審核丨鄭佳連
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