近年流行病學調查顯示，目前我國高尿酸血癥患者接近1.7億，并且近年發病有年輕化趨勢，已成為繼高血壓、高血糖、高血脂后的“第四高”， 應引起廣泛重視和防范。如今，又到了炎熱的夏季，由于海鮮、啤酒及空調的使用，門診痛風患者明顯增多。在這里，郭大夫匯總痛風的相關知識分享給大家。
1）血尿酸高于420μmol/L被稱之為高尿酸血癥。為此，每年的4月20日定為“全民關注痛風日”。
2）高尿酸血癥的患者是痛風的「預備役」人群，但高尿酸血癥并不等同于痛風。對未發作痛風的高尿酸血癥稱為無癥狀高尿酸血癥。
2. 高尿酸血癥形成原因
1）根據尿酸形成的病理生理機制，高尿酸血癥分為尿酸生成增多和排泄減少兩大類。
2）尿酸生成增多主要與食物中嘌呤含量高及內源性嘌呤產生過多有關，其中食物約占嘌呤來源的20%。經過嚴格的飲食控制也只能降低血尿酸的10-18%，即70-90μmol/L。
3）尿酸排泄減少主要和腎臟處理尿酸缺陷有關，90％的原發性高尿酸血癥和尿酸排泄減少有關。
1）沉積于關節形成痛風性關節炎和痛風石。
2）沉積于腎臟形成痛風性腎病和泌尿系結石，晚期可引起尿毒癥。
3）沉積于血管壁，加速動脈粥樣硬化，增加心腦血管疾病的發生。
4）損害胰腺的B細胞，增加糖尿病和代謝綜合征的發生。
血尿酸短期內突然升高，超過人體血液的飽和濃度，尿酸鹽結晶在皮膚及關節滑液中沉淀，尿酸鹽結晶趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶導致急性發作。
1）“融冰現象”，血液中尿酸濃度低于組織液尿酸濃度，痛風石溶解，釋放出不溶性針狀結晶，誘發急性炎癥反應。
2）常見原因有：應用降尿酸藥物如別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等導致尿酸短期內下降過快。
寒冷刺激導致末梢血液減少，尿酸在局部溶解度下降，尤其夏季空調溫度低或風扇持續作用關節。
血液系統疾病化療導致細胞死亡，大量嘌呤釋放，尿酸急劇升高，甚至誘發急性痛風腎病，腎功能衰竭。
酒精可以增加肝臟ATP分解，促進尿酸形成并阻斷尿酸從腎小管的分泌，從而形成高尿酸血癥。
腎小管細胞葡萄糖轉運體介導葡萄糖/果糖與尿酸的共轉運，攝入富含果糖和葡萄糖飲料導致腎小管對尿酸重吸收增多。
1）第一跖趾關節位于肢體末端，此處血液循環緩慢，pH值低，基質中含黏多糖酸及結締組織豐富，尿酸更易沉積在此處。
2）此處屬小關節，承受壓力大，容易損傷，尿酸在受損處更易沉積。
3）離心臟較遠，局部溫度低，導致尿酸鹽的溶解度低，更易形成結晶沉積在關節處。
2）關節超聲可見雙軌征或不均勻低回聲與高回聲混雜團塊。
1）尿酸在人體的血液里有個溶解度，目前取血尿酸420μmol/L作為溶解度的均值（由于個體差異每個人的溶解度不一樣）。
2） 當尿酸的濃度超過飽和濃度時就會沉積下來，可以在耳廓、手足，甚至關節、骨髓腔和血管壁上沉積。
高尿酸血癥/痛風一經診斷不一定都要降尿酸治療。以下幾種情況的患者需要降尿酸治療：
1）血尿酸>540μmol/L,無論是否有危險因素立即開始藥物降尿酸治療。
2）血尿酸＞480μmol/L，雖無痛風發作，但出現以下任何一項：尿酸性腎石癥或腎功能損害、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全。
3）若第一次痛風發作時患者血尿酸>480μmol/L或發病年齡<40歲，可開始降尿酸治療。
4) 急性痛風關節炎頻繁發作(＞2次/年)。
5) 有慢性痛風關節炎或痛風石的患者。
1）對于無痛風性關節炎、心腦疾病、糖尿病、高血壓、腎功能不全的患者，建議尿酸降到420μmol/L以下。
2）對于有痛風性關節炎、心腦疾病、糖尿病、高血壓、腎功能不全的患者，建議尿酸降到360μmol/L以下。
3） 對于有痛風石、慢性關節病或痛風頻繁發作應將血尿酸控制<300μmol/L。
4）若經評估患者體內的痛風石已完全溶解且痛風已緩解后，可將血尿酸控制水平放寬到<360μmol/L。
5）對于所有痛風患者，應將血尿酸終身維持在<360μmol/L。
尿酸降低過快容易誘發痛風急性發作，文獻推薦尿酸降低每個月不超過60~120μmol/L。
成人血尿酸控制下限為180μmol/L。EULAR指南還特別提出，基于尿酸對神經退行性疾病如阿爾茨海默病和帕金森病等疾病有保護作用生理作用，在降血尿酸的過程中血尿酸均不應長期<180μmol/L。
1）正如血尿酸升高，可以使尿酸鹽沉積形成痛風石。血尿酸下降也會促使痛風石溶解，恢復正常形態。
2）研究顯示，血尿酸長期控制在5mg/dL 以下，不僅可溶解已經存在的尿酸鹽結晶，同時還可避免新結晶的形成，大大降低痛風的復發風險。
2017年英國痛風指南提出“臨床治愈”概念，認為痛風石溶解，停止發作可以作為痛風“治愈”的標準。
1）控制高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積。
2）迅速控制急性關節炎發作。
3）防治尿酸結石形成和腎功能損害。
1）建議痛風患者每天飲水量維持在2000毫升以上，一項研究表明，每天喝五到八杯水的男性痛風發作風險降低40%。
2) 具體可以飲水、茶、不加糖的咖啡，但應避免飲用含糖飲料、果汁、濃湯。
1）可導致氧化應激和肺部炎癥反應，導致組織缺氧、影響肺功能。
2）可造成腎功能損害，影響尿酸的腎排泄。
3）吸煙累積量與胰島素抵抗呈正相關，而胰島素抵抗是高尿酸血癥和痛風發生的重
要機制之一。
1）統計發現，在所有引起痛風發作的誘因中，以啤酒最為常見（60%），其次為海產（18%），內臟食物（14%），而豆類制品則幾乎很少引起發作（2%）。
2）常見的豆制品為黃豆。黃豆為高嘌呤食物，但在豆制品的制作過程中，因嘌呤溶于水后流失較多嘌呤，且100g黃豆可制作300-500g豆制品，因此豆制品為中等嘌呤食物，可以適當食用(腎功能不全者須在專科醫生指導下食用）。
絕大部分海鮮含嘌呤的含量比較高，不適合痛風患者，如果真的饞嘴海鮮的話可以選擇海參和海蜇皮，因為海參每100g嘌呤含量42mg，比某些蔬菜還低，而海蜇每100g含量93mg，海蜇皮則低于50mg，這兩種痛風患者是可以適當吃一點的。
1）禁止飲用陳年黃酒和啤酒。
2）白酒的酒精度數高亦不建議飲用。
3）葡萄酒中因含有可以降低尿酸的白藜蘆醇，但仍含有酒精，建議少量飲用，每天少于100ml
利尿劑、阿司匹林會影響尿酸的排泄，但老年患者常伴有心腦血管疾病，是否停用需結合患者的整體病情、由專科醫生決定。
1）痛風急性發作期注意制動，避免加重疼痛。
2）痛風間歇期適合游泳、步行和騎自行車，但應避免過度運動和關節損傷，同時注意保暖以免誘發痛風發作。
1）全脂、低脂、脫脂牛奶或酸奶均不升高血尿酸，可以攝入。
2）建議飲用低脂、脫脂牛奶或酸奶，以減少脂肪攝入。
痛風并非細菌感染引起的，應用頭孢、青霉素等抗菌素是無效的。用藥后關節炎能緩解有兩方面原因，輸液中含有激素（如地塞米松），痛風發作初期3-5
天內自行緩解。
抗炎鎮痛藥可能會導致腎臟髓質血管收縮，導致腎間質細胞缺血壞死，從而出現腎臟損傷，所以腎功能不全患者慎用非甾體抗炎藥。
1）應及早、足量使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿或糖皮質激素（用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者），見效后逐漸減停。
2）待急性癥狀緩解(≥2周)后開始降尿酸治療，也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療，維持血尿酸在目標范圍內。
1）治療以控制血尿酸水平為原則。
2）常規在急性發作平息至少2周后，從小劑量開始，逐漸遞增至能維持目標尿酸水平，以后逐漸減量，用最小有效量長期或終身維持。
3）在開始使用降尿酸藥物的同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs半年，以預防急性關節炎復發。
4）在單一藥物療效不好、血清尿酸不能達標時，可以聯合使用降尿酸藥物。
5）定期復查肝腎功能，早期每月一次，穩定期可以3個月一次，監測降尿酸藥的不良反應。
1）碳酸氫鈉片不是嚴格意義上的降尿酸藥物，只起輔助作用。
2）碳酸氫鈉片為堿性物質，可增加尿液的PH值，增加尿酸的溶解度，痛風患者尿PH控制在6.2-6.8為最佳，此時增加尿酸在尿液中的溶解度同時，不增加草酸鈣等結石發生。
1） 急性發作期可以服用潑尼松15mg po bid，連用三天或者復方倍他米松1ml肌肉注射。
2）某些炎癥反應重的患者可以應用糖皮質激素下階梯治療。
3）關節腔抽液和注射糖皮質激素對急性單關節痛風患者有明顯療效。
1）若痛風發作與尿酸短期內升高有關，且痛風反復發作，建議急性期使用降尿酸藥物。
2）由于降尿酸藥物使用，尿酸下降過快引發的痛風急性發作，應該先根據具體情況減停降尿酸藥物，讓“融冰現象”緩解，同時應用抗炎鎮痛藥物。
關節炎是痛風急性期的表現，兩次關節炎發作之間的時期稱為間歇期，即使關節炎控制，此期需持續穩定血尿酸治療。
降尿酸藥物主要有兩類。抑制尿酸合成藥物，如別嘌醇、非布司他；促進尿酸排泄藥物，如苯溴馬隆。
秋水仙堿不能降尿酸，其治療痛風的機制系通過抑制白細胞趨化、吞噬作用及減輕炎癥反應發揮止痛作用。
1）在痛風急性發作48小時內服用效果最好（1.5mg/d）。
2）降尿酸治療時服用秋水仙堿（0.5-1mg/d）預防痛風性關節炎的急性發作。
其副作用有：腹痛、食欲不振、腹瀉、惡心、肌痛、嚴重者還會引起貧血、導致肝腎功能衰竭。
1）別嘌醇可以引起重癥剝脫性皮炎，建議使用前HLA-B*5801基因測定來預測是否出現嚴重過敏反應，對于曾經吃過沒有過敏，則不必擔心。
2）小劑量50mg/d開始，最大劑量600mg/d。不良反應包括胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制。
3）當肌酐清除率（Ccr）<15ml/min時禁用。
1） 起始用藥量要小，建議25mg/天開始，根據尿酸下降情況調整劑量。
2） 治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1.5～2L），以免在排泄的尿中由于尿酸過多導致尿酸結晶。
3) 可給予碳酸氫鈉堿化尿液，尿液的PH應調節在6.2～6.8之間。
4） 中至重度腎功能損害者（腎小球濾過率低于20ml/min）禁用。
5）部分患者可以出現轉氨酶升高，需定期復查肝功能。
1）小劑量20mg/d開始，最大劑量80mg/d，根據尿酸下降情況調整劑量。
2）輕、中度腎功能不全患者無需調整劑量，GFR小于30ml/min患者慎用。
3）常見不良反應包括肝功能損害、惡心、皮疹，偶有心絞痛報道。
1）痛風患者痛風石較大，并且影響關節活動功能
2）經骨科醫生評估后，也可以考慮手術治療。
3）手術不能解決痛風的根本問題，術后仍需堅持降尿酸治療。
