郝萬山講《傷寒論》筆記 第十九集
第 19 講 表郁輕證、太陽蓄水證（1）
表郁輕證：
1、桂枝麻黃各半湯證
2、桂枝二麻黃一湯證
3、桂枝二越婢一湯證
太陽表證、風(fēng)寒表證有汗的用桂枝湯禁用麻黃湯，無汗的用麻黃湯而禁用桂枝湯。似乎有汗和無汗之間，桂枝湯和麻黃湯之間是不能混用的，可是在臨床上遇到表有寒邪閉郁，寒邪并不重，病證的時間已經(jīng)長了，營衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足，在這種情況下，用桂枝湯不能夠宣散體表的寒邪，用麻黃湯又怕更傷營衛(wèi)之氣。用桂枝湯不合適，用麻黃湯也不合適，張仲景就把兩個方子結(jié)合起來，減小它的劑量，就是桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯。
原文23 條，“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽倶虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。
“太陽病，得之八九日，”病程已經(jīng)長了，“如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”， 瘧疾有兩個特點：
①、寒熱交作，
②、陣發(fā)發(fā)作，
這里發(fā)熱惡寒同時并見，發(fā)熱明顯而惡寒比較輕，沒說寒熱交作?！耙蝗斩劝l(fā)?！弊C候的特點是“發(fā)熱惡寒，陣發(fā)發(fā)作如瘧狀”。
一天發(fā)作兩三次。是不是邪氣入少陽的表現(xiàn)？是不是邪氣傳陽明的表現(xiàn)？
“其人不嘔，清便欲自可”，其人不嘔說明邪沒有入少陽。少陽病是膽熱氣郁的證候，邪入少陽， 膽火最容易犯胃而出現(xiàn)喜嘔、多嘔的臨床表現(xiàn)?！秱摗?里常常以嘔吐的存在和不存在提示少陽病的存在和不存在。第四條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。” “頗欲吐”就提示邪入少陽。這里的“其人不嘔”提示沒有出現(xiàn)少陽癥狀，邪氣沒有入少陽。
“清便欲自可”，《說文解字》：廁，清也，廁所在古代叫做清?！扒灞阌钥伞钡倪@個“清”是名詞活用為動詞，當(dāng)便、排、拉來講。清便就是排大便、拉大便。在傷寒論中有“清膿血”，有“清血”，還有“清谷”，“下利清谷”。清膿血就是便膿血，清血就是便血?！跋吕骞取保戮褪抢褪窍?，清就是便、排，谷就是不消化的食物。
清血的清字，清膿血的清字，都是廁清的清，名詞活用為動詞，當(dāng)便、排、拉來講，清便就是排的大便?！扒灞阌钥伞保ɡm(xù)， “可”猶宜，就是合適。“清便欲自可”就是排的大便持續(xù)正常，這是鑒別診斷，說明邪氣沒有傳陽明。
這里的“其人不嘔”說明邪氣沒有傳少陽，排的大便持續(xù)是正常的，說明邪氣沒有傳陽明，因此邪氣仍然是在太陽。
太陽病表邪閉郁日久，病情繼續(xù)發(fā)展，可能有三種不同的變化：
情況一、“脈微緩者，為欲愈也，”脈由寒邪蔽表的浮緊變成微微和緩，“小則平”這提示寒邪退，脈由緊變得松弛柔軟，所以“為欲愈也”。
情況二、“脈微而惡寒者，”是里陽虛，微脈：微者薄也，輕取摸不到，重按就把血管壓扁了，還是摸不到。提示陽氣虛，鼓動無力，脈搏的搏動幅度非常弱。脈微是里陽虛，惡寒是表陽不足，溫煦失司，“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛”，這里的陰陽不是指的陰精陽氣，陰是指的里，陽是指的表，陰陽俱虛是指的在里的陽氣和在表的陽氣都虛，是根據(jù)前面的癥狀來的，脈微是里陽虛，惡寒是表陽虛，這是表里陽氣都虛的表現(xiàn)，不可以更發(fā)汗，更下、更吐也。
第一種情況可以自己好，第二種情況腎陽更加虛衰了，不可以用攻邪的藥了。
情況三、“面色反有熱色者，未欲解也，”發(fā)熱的臉色就是面色發(fā)紅，提示表有小寒閉郁，人體陽氣被郁，這是邪氣還沒有解除，同時還有另外一個癥狀，“以其不能得小汗出”，因為他沒有出汗，“身必癢”，所以身癢也是這個方證的癥狀。歸納證候臨床癥狀：①、發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一天發(fā)作兩三次；②、面赤；③、身癢。
寒邪重則身痛，寒邪閉郁的重了，寒主凝滯，寒主收引， 使肌膚的氣血澀滯，不通則痛，使肌膚的經(jīng)脈拘攣，拘攣則痛，所以寒邪重則身痛。寒邪輕則身癢，沒有達到痛的程度，仍然是閉郁于表， 但是閉郁得不重，經(jīng)脈氣血似通非通，就出現(xiàn)身癢的癥狀。這個時候用桂枝湯不合適，以其不能得小汗出，它沒有汗。用麻黃湯，又嫌它發(fā)汗力量太強，它不是身疼痛，而是身癢，所以這個時候用桂枝麻黃各半湯。
桂枝麻黃各半湯，如果嚴格按照劑量來看，是桂枝湯和麻黃湯各取三分之一量，合起來為一劑，煮好后再分三次吃，因此每次治療量，僅僅是麻黃湯原方量的九分之一，和桂枝湯原方量的九分之一相合。確切的折合成現(xiàn)代一次的劑量：桂枝5 克，芍藥 8 克，生 姜 5 克，甘草 5 克，麻黃 5 克，大棗一又三分之一枚，杏仁 2 克。仲景就是用這么小的劑量，來發(fā)散在表的寒邪，同時又調(diào)和營衛(wèi)。
第 25 條，“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”。這一條的前半段講的是服桂枝湯以后的一種特別情況，服桂枝湯出了汗了，為什么還要再用桂枝湯？主要是出了汗但邪氣沒有解除，因為要求“汗出漐漐 zhe zhe，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，現(xiàn)在大汗出就是令如水流漓，正氣先傷，所以病情沒有解除。脈洪大，為什么不說是里熱呢？因為沒有伴見渴欲飲水。第26 條提到，服桂枝湯大汗出，脈洪大，大煩渴不解者，白虎加人參湯主之。如果只有脈洪大，而不見大煩渴，那是用解表發(fā)汗的藥，特別是辛溫的解表藥，鼓動了人體的氣血，脈一時出現(xiàn)了洪大的現(xiàn)象。只要不見口渴，就是邪氣還在太陽，沒有入陽明，入陽明的特點，就是要見到口渴。既然邪氣還沒有解除，當(dāng)然還用桂枝湯，象以前那樣，喝熱粥、蓋被子、保溫、發(fā)汗，這叫服桂枝湯如前法。作為鑒別診斷：出現(xiàn)脈洪大，有大煩渴用白虎加人參湯，沒有口渴可以繼續(xù)用桂枝湯。
服桂枝湯，大汗出以后，若形似瘧，一日再發(fā)者，這個形似瘧，它不是寒熱交作形似瘧，而是象前面那樣發(fā)熱惡寒，熱多寒少，陣發(fā)發(fā)作形似瘧，那么這個是發(fā)作幾次呢？一日再發(fā)，只是發(fā)作兩次，提示了在表的寒邪更輕一些。
這個證候和第 23 條桂枝麻黃各半湯證癥狀是一樣的，都有發(fā)熱惡寒， 熱多寒少，都有面赤身癢，這三個癥狀完全一樣，都是寒邪閉表，不同的是第 23 條是一天發(fā)作兩三次，而第 25 條只是一天發(fā)作兩次，提示了邪氣更輕微，所以在用方的時候就用桂枝二麻黃一湯，麻黃湯的劑量再小一些，桂枝湯的劑量稍稍大一些。分析方藥組成，是用了桂枝湯原量的十二分之五，麻黃湯原量的九分之二，合起來，就是二比一的比例，這就叫桂枝二麻黃一湯，發(fā)汗力量就更弱一些。
這兩張方子現(xiàn)代在臨床上，常常用于治療一些過敏性疾病，因為它的主證中有身癢，莫名其妙地一天發(fā)作一兩次，烘熱，身癢，過敏，這是經(jīng)常用到的。治療感冒，治療外感病用的機會并不是太多。
在文字上的區(qū)別，這兩個方證的臨床癥狀完全一樣，面赤身癢，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，所不同的就是，一天發(fā)作兩三次的是桂麻各半湯證，一天只發(fā)作兩次的是桂二麻一湯證，就是這么一個區(qū)別。因為它發(fā)汗力量很小，后世又叫做小汗方。我覺得這兩個方子，還有一個重要意義就是，麻黃湯、桂枝湯，一個用于有汗，一個用于無汗，兩者似乎界限分明，不可混淆，但是在特殊情況下，兩個方子又可以統(tǒng)一起來，合在一起用，這就叫合方治疑難，這個病有小寒閉郁可是營衛(wèi)之氣又不足，單用桂枝湯，單用麻黃湯都不行，合起來就能解決這個疑難，把劑量減小一些就可以了，這個思路，在臨床用方的時候，是有很多啟發(fā)的。
大青龍湯適應(yīng)證是治療外有表寒，內(nèi)有陽郁化熱，郁熱擾心，不汗出而煩躁。大青龍湯用麻黃量是傷寒論中所有的方劑中的麻黃量最多的，發(fā)汗力量非常強。如果病人表有小寒閉郁，而不是嚴重的寒邪，在里又有陽郁化熱，這個陽郁化熱出現(xiàn)的熱擾心神的癥狀又不是特別嚴重，就是大青龍湯適用證的輕證，這個時候用大青龍湯顯然是過頭的，張仲景就用桂枝二越婢一湯。
原文第27 條，“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯?！?
太陽病發(fā)熱惡寒，熱多寒少，用桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，不就可以了嗎？為什么要用桂枝二越婢一湯，我們以方測證，桂枝二越婢一湯是桂枝湯和越婢湯的合方，桂枝湯有解肌驅(qū)風(fēng)的作用，越婢湯有清里熱，發(fā)散風(fēng)水的作用，兩個方子合起來就有解表，清熱的效果。所以這個方證應(yīng)當(dāng)有心煩，有小寒閉表陽郁化熱，郁熱擾心的心煩，只不過這個寒邪閉表并不重，熱擾心神的癥狀也不重，在表有發(fā)熱惡寒，熱多寒少，不是持續(xù)存在，也應(yīng)當(dāng)是一天發(fā)作一兩次，兩三次，而且也有面赤身癢，
憑什么說有心煩呢？一方面以方測證，方中用到了石膏來清熱除煩，最主要的是第27 條原文談到了和少陰病的鑒別：“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”，為什么要提到和少陰病的鑒別，就是因為少陰病真陽衰微，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候有肢體躁動不寧，在這里提出和少陰病相鑒別，少陰病有躁動，顯然是桂枝二越婢一湯方適應(yīng)證有心煩，因煩而躁，它會有煩躁。在講大青龍湯適用證的時候，第38 條要和少陰病相鑒別，第39 條還是要和少陰病相鑒別，現(xiàn)在講桂枝二越婢一湯還是要和少陰病相鑒別，這就提示了陽勝則煩造成的煩躁一定要和陰勝則躁造成的躁煩要區(qū)別開，所以第 27 條的適應(yīng)證雖然沒有直接提到煩躁，因為它提出和少陰陽衰證相區(qū)別，言外之意這個證候是有煩躁的。
桂枝二越婢一湯，是大青龍湯這個方子的輕劑，可以看成是解表清里的一個很好的方子。所以后世醫(yī)家認為，傷寒論中不是沒有治療溫?zé)嵝皻庠诒淼姆絼?，?yīng)當(dāng)有辛涼清解的方子，桂枝二越婢一湯可以算一個，甚至把大青龍湯也可以看成是解表清里的，可以用于溫病的方子。當(dāng)然這個觀點有許多醫(yī)家不同意， 但是桂枝二越婢一湯把它當(dāng)成一個辛涼清解的方子還是有一定道理的。
到此為止，就把太陽表證部分全部談完了，前面歸納了中風(fēng)、傷寒的證候，剛剛講了三個小汗方，不再重新歸納了。
太陽本證分經(jīng)證和腑證兩大類。
當(dāng)太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入腑的時候，就可以出現(xiàn)太陽腑證，腑證分氣分和血分兩大類，氣分不利的叫太陽蓄水證，血分不和的叫太陽蓄血證。五版教材把太陽腑證蓄水和蓄血編入到太陽變證范疇，現(xiàn)在把它當(dāng)作太陽本證提前學(xué)習(xí)。
講義65 頁，原文第71 條，“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。 若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！边@一條的目的本來是講太陽蓄水證的證治的，但是太陽蓄水證有一個主證是口渴，前半條首先提出了胃中津液不足的口渴，來和太陽蓄水證的口渴相鑒別。太陽病發(fā)汗后大汗出，就容易傷津液。傷哪個臟腑的津液，主要和素體體質(zhì)有關(guān)，如果素體是胃陰虛的，就容易傷胃家的津液；如果素體是肺陰虛，就容易傷肺的津液。出現(xiàn)了胃中干，就是胃中津液不足，進而導(dǎo)致虛火內(nèi)盛，虛火上擾，就會出現(xiàn)煩躁不得眠。
對于人體來說，內(nèi)有所缺，必外有所求，體內(nèi)缺少什么，就要在外界索取什么。津液不足了，缺水了，就要喝水。肚子餓了，缺少能量了，就要吃飯，這是動物的一個生存本能。
例：老鼠經(jīng)常夜里活動，青葙子有明目的作用，就是放到一個密封的大木頭盒子里，老鼠也會把盒子給咬一個大窟窿去吃這個青葙子。
實際上，動物的許多本能比人類高明一些。在熱帶雨林的猴子，得了瘧疾忽冷忽熱，會爬到金雞納樹上啃樹皮，吃上一段時間就不冷不熱了。人類從金雞納樹皮中提取出奎寧來治療瘧疾，也不就是 100 多年嗎？
在非洲叢林中的大象，有一群外國人，有醫(yī)生、記者，有動物學(xué)家， 觀察這群大象的生活，發(fā)現(xiàn)有一只母象懷孕了，就天天跟著這頭母象，母象每天走的路也不多，也不少，差不多都是五公里，大象的食物太單調(diào)了，吃的植物都是固定的。他們就跟著，每天都跟著，有一天發(fā)現(xiàn)這個大象離群，走了很遠很遠的路，一量28 公里， 走到一個小河邊上，發(fā)現(xiàn)一棵樹就把葉子全吃了，第二天生了一個胖胖的小象。當(dāng)?shù)鼐用裾f這叫催生樹，這里的人在生小孩前都要用催生樹的樹葉來煮水喝，可以促進子宮收縮，使小孩生得順利。
在南美洲叢林里生長的大猩猩，美國的醫(yī)生把它麻醉后，脖子上戴上項圈，可以測大猩猩的呼吸、體溫、脈搏、心率等等，發(fā)現(xiàn)有的大猩猩發(fā)燒，呼吸急促，聲音傳過來，甚至聽到咳嗽和喘的聲音，懷疑大猩猩得了肺炎 ，拿望遠鏡遠遠地看，得了肺炎的大猩猩在森林里找一種它平常不作為食物的樹葉子， 把葉子擼下來，挑不老不嫩的葉子，不嚼，咕咚咕咚就咽下去， 過上一兩個星期，發(fā)回來的信息，燒退了，呼吸也平穩(wěn)了。這是什么葉子？拿回實驗室里研究，發(fā)現(xiàn)有很好的抗菌作用，進一步研究它的成分，研究它的結(jié)構(gòu)，然后合成新藥，這就是已經(jīng)投放市場的硫胺紅迪霉素，就是靠大猩猩發(fā)現(xiàn)的。根據(jù)動物的習(xí)性，可以來尋找新的藥。
還有一些動物，有自我治療的本能，比如一種水鳥，腿很長，如果站的地方環(huán)境很雜亂，突然來一個東西要追它，它要突然跑，腿很容易骨折，一條腿骨折了，它單腿跳到河邊，把河邊的濕泥再弄上一些雜草絆起來，然后用很硬的嘴把骨折的腿對合起來，外邊糊上一層纏有草的泥，就不再下水，慢慢地纏上草的泥干燥以后，像整整地打上一個“石膏”就把腿固定起來了，過上些日子，大概覺得長好了，又到水里一泡，“石膏”就自己脫落了，腿就好了，這是一種本能。
人類是從動物進化來的，在遠古的時候，人類許多接近動物的原始本能還是明顯存在的，所以中醫(yī)的最早的起源，我說和遠古人類的本能功能有關(guān)。
第 71 條，“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水”， 胃中津液不足，人的本能就是要喝水，這個時候喝水，仲景采取了飲水療法，少少與飲之，就是漸漸的慢慢的，每次給他喝少量的溫水。千萬不要一次喝大量的冷飲。因為胃中津液不足的時候，整個胃的機能低下，如果一次喝大量的冷飲，就會導(dǎo)致傷水，導(dǎo)致水停中焦，水停胃脘。
農(nóng)村在養(yǎng)牲口的時候，牽著牲口干活走之前，總要從井里打一桶水，曬上半天，等騾馬回來喝溫水，如果有時候沒有曬的話， 騾馬回來又熱又渴，喝水的時候，農(nóng)民常常在水面上撒一層小麥皮，讓騾馬喝的時候一邊吹著一邊喝，不能喝得太快，喝的太快，會傷水。
在臨床上對一個胃中津液不足的病人，千萬不要讓他喝大量的冷水，要用飲水療法。少少與飲之的飲水方法在日常生活中也很重要。到冰箱里抓上冷飲就灌下去，這是最傷胃的。
張仲景提倡的飲水療法，特別強調(diào)在胃陰不足，胃中津液缺乏的時候，少少與飲之。令胃氣和則愈，胃中的津液恢復(fù)了，胃氣就調(diào)和了。如果胃中津液缺乏比較嚴重，胃也有熱的話，也可以用清胃熱，生胃津的方劑來治療。
“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！?這才是太陽蓄水證的主證和治法，脈浮是外有表邪，正氣抗邪于表，氣血浮盛于外。小便不利，從癥狀上看不是尿道澀痛，不是小便點滴不暢，而是尿少，是邪入膀胱，膀胱氣化不利的表現(xiàn)。太陽表證，邪氣循經(jīng)入膀胱，膀胱氣化不利，排除廢水的功能發(fā)生了障礙，出現(xiàn)小便不利，小便少，就是尿少?！拔帷保潜硇拔唇??！跋省保@里所說的消渴，是指的口渴多飲，飲不解渴的癥狀，消耗了大量的水，口渴還不能緩解，所以把它叫消渴。
后世有一個消渴病，籠統(tǒng)地說是指糖尿病，嚴格的說，消渴病，除了糖尿病以外，尿崩癥也可以歸屬于消渴病的范疇，神經(jīng)性多飲多尿癥也可以歸屬于消渴病的范疇，所以消渴病的范圍比較廣泛。
這里說的消渴是一個癥狀，癥狀的特征是口渴，多飲， 飲不解渴，消耗了大量的水，而口渴仍然不解。 癥狀的病機，是膀胱氣化不利，津液不能化生，同時津液不能輸布上承。
太陽膀胱腑司氣化在生理功能上表現(xiàn)在兩個方面：
第一個方面是在腎陽的溫煦作用下通過氣化化生太陽的陽氣，陽氣通過三焦和太陽膀胱經(jīng)脈向體表輸布，輸布到體表起到溫養(yǎng)體表，管理汗孔開合調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的作用。體表的陽氣是太陽所敷布的，是太陽所主管的，所以說太陽主表。外來的風(fēng)寒邪氣傷了太陽的表陽叫做太陽病，確切地說叫做太陽表證。
第二個方面，一個是排除廢水，一個是化生津液，使津液輸布上承。而膀胱腑證、太陽蓄水證正是膀胱的氣化機能失司，在水液代謝方面失調(diào)的一組證候。小便不利是氣化功能失司，廢水排除發(fā)生了障礙的表現(xiàn)，消渴是膀胱氣化失司津液不能化生，津液不能輸布上承的一種表現(xiàn)，治療用五苓散外疏內(nèi)利，表里兩解。外疏是疏解表邪。
五苓散方：“豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩”， 從劑量比例來看，澤瀉一兩六銖是三十銖，澤瀉量最大是三十，豬苓是十八，白朮是十八，茯苓是十八，桂枝半兩是十二銖，澤瀉量最多，桂枝量最少，其它三個藥劑量居中，“右五味，搗為散，以白飲和，服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈?！薄吨芏Y》注“稻曰白”，白飲就是稻米湯。用白飲和服方寸匕，所謂方寸匕，是邊長一寸的正方形的小藥勺 ，藥勺是平的，沒有深度。一寸是 2 . 3 厘米，取五苓散， 取起來晃一晃不再掉了，就這么多，五苓散為什么要用白飲和服？ 這種干燥的散劑直接放到嘴里頭是很難用水沖服的，只有調(diào)成糊狀才便于吞咽，用白飲和服方寸匕主要的目的是便于吞咽，一天吃三次，“多飲暖水，汗出愈”，吃了五苓散以后，要多喝熱水，五苓散既有發(fā)汗的作用，也有利尿的效果，所以外疏內(nèi)利，表里兩解，“如法將息”， 象桂枝湯方后所說的那樣來調(diào)養(yǎng)。
五苓散在臨床上是促進膀胱氣化利尿的一個很好的方子，是經(jīng)常用到的。
五苓散方證下面還有若干條文，下節(jié)課講。
