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盧某，男，48歲，因“發現糖尿病4年”于2018年3月31日初診。

患者于4年前因口干，多尿，多食，疲乏無力，視物模糊，就診于當地醫院，診斷為“2型糖尿病”，予二甲雙胍片口服控制血糖，患者自訴服用藥物后雙下肢乏力明顯，遂予停服西藥。4年來，患者靠飲食和運動管理控制血糖，未規范監測血糖，自訴血糖控制尚可。

5月前，患者因運動量減少，測FPG波動在7.8~12mmol/L，遂于2018年3月19日就診于當地醫院，予二甲雙胍片0.5g tid po；瑞格列奈片1mg tid po；甘精胰島素注射液 10U qn 皮下注射控制血糖。治療后，FPG波動在9~10mmol/L，餐后血糖未測。患者訴西藥降糖治療后，雙下肢乏力，全身不適感加重，測隨機血糖16mmol/L。2018年3月20日外院查：HbA1c 11.6%。現欲尋求中醫藥降糖治療。

刻診：視物模糊，口干，喜溫飲，易饑餓，雙手掌麻木感，頸肩部麻木、酸痛不適，頭部易汗出，雙下肢酸軟無力，自覺全身乏力，少氣懶言，近2月來體重下降2kg，無頭暈頭痛，無口苦，無心慌胸悶，無皮膚瘙癢，無反酸、噯氣，無腹脹，大便干結，2日1行，小便色黃。舌質淡嫩，苔白，脈弦滑。

傳統的中醫觀點認為，消渴病以氣陰虛為本，燥熱為標，通常以上消、中消、下消來辨證論治，《中醫內科學》教材也沿用了三消辨證。但是對于三消論我是持保留態度的。古人所說的消渴病，應該是包含了西醫學中的中晚期糖尿病、甲亢及尿崩癥等疾病。因此我認為消渴病和糖尿病不能畫等號，消渴病不等于糖尿病，因此我并沒有按三消論來辨證。傳統認為糖尿病病機之本為陰虛燥熱，治療大都是以益氣養陰為主的。其實很多早期糖尿病患者，患者以血糖升高為主，但是往往沒有“三多一少”癥狀，而且患者體型偏于肥胖，所以痰濕、濕熱較多見。如果這個時期仍然按照傳統理論以益氣養陰來治療的話，患者的濕熱就更重了，降糖的效果也必然不好。我們現在更多的是要發揮中醫治未病的優勢，所以我們應該發現并治療更早期的糖尿病，而不是等到患者進入了中晚期才進行治療。中醫要怎么治療這一時期的糖尿病呢？我覺得還是要從痰濕、濕熱這個病機入手。我們應該從六經的角度去思考深層次的問題，痰濕、濕熱怎么來的呢？脾主運化，生病往往起于過用，飲食不節、生活習慣不良，損傷了后天脾胃功能，導致不能運化水濕，從而產生痰濕，進一步郁而化熱；加上一部分患者壓力大，更容易肝膽郁而化火；而且木旺克土，導致脾虛。所以往往早期以肝、膽、脾、胃的問題多見。所以治療也往往是從痰濕、濕熱論治。我更傾向于以《傷寒論》的六經辨證體系來辨證治療糖尿病。

本例患者有明顯的口干、欲飲水、頭部汗出、易饑餓、大便干結癥狀，為病在陽明經的表現；而患者同時存在疲乏無力、少氣懶言癥狀，舌質淡嫩，當屬太陰經癥狀。所以我辨證為陽明太陰經同病，予葛根芩連湯合理中湯加減。

處方：

葛根45g，黃連15g，黃芩15g，炙甘草6g，黨參30g，茯苓20g，白術10g，干姜10g，玉米須30g，密蒙花10g，千里光10g，生地黃20g，枸杞15g，紅曲10g，仙靈脾30g，肉桂9g，甜葉菊3g。

7劑，水煎溫服。

（長按圖片可保存）

2018年4月20日二診：

患者加服上方7劑，共服用14劑中藥后，視物模糊、口干、雙手掌麻木癥狀明顯減輕，左肩部少許麻木感，自訴服中藥期間腹脹明顯，大便偏干。現納眠尚可，大便稍干，小便稍黃。近1月來，體重回升3kg。舌體稍胖大，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。甘精胰島素注射液減量至7U qn 皮下注射；二甲雙胍片、瑞格列奈片維持原方案不變。近20天血糖情況：空腹：7.8~9mmol/L；餐后2h：13~14mmol/L。

處方：

葛根45g，黃連20g，黃芩20g，炙甘草6g，黨參30g，茯苓20g，白術10g，淮山藥30g，干姜10g，知母10g，赤芍20g，肉桂6g，仙靈脾30g，玉米須30g，紅曲10g，甜葉菊3g。

7劑，水煎溫服。

（長按圖片可保存）

后記：患者續服二診中藥一個月，復查HbA1c 7.2%，空腹血糖波動在6.8~7.5mmol/L，餐后2h血糖波動在11~12.5mmol/L。視力明顯恢復，口干、全身乏力、雙下肢酸軟無力癥狀消失。

結合糖尿病影響全身和病程長的特點，運用中醫的整體觀、恒動觀進行六經辨證。我把糖尿病作為一個橫向的斷面和一個縱向發展的慢性過程來看待，從而將糖尿病發生、發展到轉歸，最后走向終結的整個過程，以及在糖尿病得病過程中的各個環節，做一個綜合性的描述，然后才進行六經辨證。而不是僅僅局限在糖尿病的某個指標上來將其歸屬于六經中的哪條經的病變。糖尿病是一個全身性的疾病，它完全可以演繹六經的變化規律，而且它也是不斷動態變化著的。比如糖尿病患者感冒了就是病在太陽，這并不是說感冒就是糖尿病必備的，但是糖尿病患者常常容易出現感冒，感冒后血糖很難降，所以說這個階段我把它歸屬于太陽。其實就是把糖尿病的本病、并發癥及合并癥全部都糅合在一起，看作一個整體、全程的概念來進行六經辨證。在糖尿病的某個階段，也有比較特別的情況，比如糖尿病合并脂肪肝、乙肝，很多都是少陽階段；還有一些患者處于更年期階段的，也是少陽比較多見。雖然六經辨證是從整體性出發，但是每條經的病變都有各自屬于本經的主癥或兼證。

太陽質，俗稱過敏質，患者容易感受外邪而出現一系列的表證如惡寒發熱、咳嗽、頭痛、身痛、有汗或無汗、脈浮等，宜用桂枝湯類和麻黃湯類，如桂枝加龍牡湯、桂枝加葛根湯、麻黃附子細辛湯等。《傷寒論》里面論及消渴的有兩處：一處是厥陰的消渴；另一處就是五苓散證，五苓散也在太陽范疇，乃是膀胱氣化不利造成的水不化津，津不上承導致的口渴，這種口渴是飲而不解渴的，所以也可以從太陽角度來治消渴。

陽明（燥熱）質：患者多為體質強壯，病在胃腸。臨床典型表現為汗出、惡熱不惡寒、饑餓、口渴、喜飲水、大便干、舌紅苔黃、脈洪大或滑數有力等。陽明者應清火，常用黃連類方，比如葛根芩連湯、白虎加人參湯、桃核承氣湯等。

少陽（氣郁）質：此類患者常表現為神情抑郁，脅肋隱痛，往來寒熱，口苦咽干，目眩，口渴，心煩，失眠，舌淡紅或舌紅、苔薄白，脈弦數等。此類型的病人更容易合并胃輕癱、乳腺疾病、甲狀腺疾病。病在肝膽。常用處方為柴胡湯類如小柴胡湯、柴胡加龍牡湯，或四逆散、逍遙散等。

太陰（痰濕或氣血虛）質：患者多體形虛胖，頭昏，身體沉重，疲倦，少氣，面色蒼白，口中黏膩，心下痞滿，納呆，大便爛或大便不爽，舌淡或淡紅、苔白膩或黃膩，脈細緩或滑。病在脾、胃、大腸、小腸。宜化濁，包括化痰與祛濕，化痰用溫膽湯、小陷胸湯、苓桂術甘湯；利濕用五苓散、藿樸夏苓湯、三仁湯、麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯、小柴胡湯、甘露消毒丹。

少陰（虛損）質：多屬心腎陰虛。臨床常見癥狀為畏寒肢冷，胸悶氣喘，小便不利，疲倦乏力，腰膝酸冷，舌淡暗、苔白滑，脈弱，心悸；或心悸、心煩、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、口干、五心煩熱、潮熱盜汗、失眠、便秘、小便黃、舌紅少苔、脈細數。此類患者容易并發糖尿病勃起功能障礙、糖尿病性心臟病、糖尿病腎病等。病在心、腎。少陰者溫補為主，常用處方四逆湯類、黃連阿膠湯、真武湯、桂甘湯類等。

厥陰（風木）質：多見頭暈目眩、目赤、目澀、心煩、咽干口渴、面部烘熱或兩顴潮紅、舌紅少苔乏津、脈弦細數等。病情進一步進展容易發生腦血管病、眼病等。病位在肝。常用四物類方以使氣血流通。

說到心得體會，在治療糖尿病時，以下幾點我覺得尤為重要。

1．糖高不離火，降糖不遠寒：血糖，作為機體重要熱能與機能轉化原料，中醫認為其性質甘溫，血糖與陽熱具有一定相關性。聚多則生熱，熱甚則毒生。所以對于陽明體質的患者我常處以較大劑量的芩、連來降火。

2．扶正需重脾腎：糖為人體機能活動重要能量來源，為飲食水谷所化生，其關鍵在脾胃，也與腎之元陽氣化與推動密切相關。“先天生后天，后天養先天”。因此，糖尿病作為內分泌與代謝病，與中醫脾腎息息相關。糖尿病早期以火熱為證，但從體質言，早期也與脾虛痰濕質有關；中、晚期，并發癥階段，則以腎氣虛損為要。脾為后天之本，腎為立命之根，是生命正能量的源泉！無論從發病，到疾病后期至生命之終結，脾腎均是必須重視及立法之本。所以一診中，我同時合用了理中湯溫補脾胃，肉桂、仙靈脾溫補腎陽。

3．氣血貴流通：臟腑功能體現在氣與血，而氣血反之影響到臟腑功能，即臟腑、經絡、氣血、表里一以貫之。在氣者，有氣郁、氣虛；在血者，多血瘀、血虛。而糖尿病并發癥，無論大血管或是小血管，均關乎血管，故并發癥產生與防治關鍵點不在津與汗，而在氣與血。《金匱要略》言：若五臟元真通暢，人即安和，病安從來？氣血暢通，全身得以滋潤，消渴何有！人安則血糖降，中醫治療理念是以人為本。

4．若血糖高與陽虛狀態共存，多表現為寒熱錯雜證。臨床單純溫陽，可以改善整體狀態，尤其表現為扶正作用。若佐用適當寒涼之品，則能提高療效。

5．臨床往往有些難治性糖尿病，血糖持續1年左右而不降者，通過中醫調理辨治，多出現陰證轉陽，臟病還腑，而出現如黃連阿膠湯證、葛根芩連湯證、大柴胡湯證或桃核承氣湯證，從而使血糖獲得良好控制。

6．立方之本——重在降糖扶正，或降糖不損正。調理之要——偏氣郁者，合用柴胡類方；偏血瘀者，合用四物類方；夾痰者，合用溫膽之類；兼濕者，合用利濕之品。

黃芩、黃連均為苦寒藥物，很多人臨床上使用小劑量為主。根據仝小林教授的研究，葛根芩連湯用于治療糖尿病時，大劑量使用效果比較好。這就出現矛盾了，既要大劑量來起到降糖效果，然而患者本已有虛證，該如何把握呢？這種情況我一般會配合溫陽的藥物，比如干姜、肉桂、仙靈脾。每個疾病都有一定的階段性，等到實熱期過了，就不適合繼續使用大劑量苦寒藥物，應根據患者實際情況調整方藥。

其實對于手診，我不是特別熟悉，是一個醫生朋友告訴我，通過他的臨床觀察，魚際處色紅，往往患者的血糖偏高。《內經》有云：“有諸于內，必形于外”。《靈樞·本臟》篇曰：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”。內部臟腑、經絡、氣血、陰陽的不同狀態可以通過某些現象表現出來，通過觀察機體外在的變化，便可推測內在組織器官的狀態。在《靈樞·五色》篇中五色代表不同性質的癥。白色主虛、寒、失血、痛；黃色主虛、濕、久病；赤色主熱證( 實熱、虛熱)、出血癥；青色主寒、痛、瘀血、驚風；黑色主腎虛、寒證、瘀證。《靈樞· 經脈》篇曰：“胃中寒，手魚之絡多青矣；胃中有熱，魚際絡赤；其暴黑者，留久痹也……”大魚際與內分泌相關，小魚際與糖尿相關，患者大魚際處色紅，按皮膚較熱，代表胃中有熱；同時患者大魚際處青筋凸顯，表明也有寒象，所以在治療時可以適當加清肝胃之熱的藥物，同時需溫補脾陽以散寒。血糖跟魚際顏色存在一定的相關性，而且手診直觀、簡便，可作為診斷糖尿病及中醫寒熱虛實辨證的輔助手段，但是切不可盲目相信，還是要參考臨床上的客觀指標的。