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老中醫的43個臨床辨證經驗分享
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1.辨證要結合整個證候群進行綜合分析,不要單憑某一癥狀。如傷寒的證候群和溫病的證候群好辨,假如單憑一“惡寒”癥,究竟屬風、屬寒、屬濕、屬熱,如何能認清呢?因此,辨證一定要注意四診合參,綜合分析,方不致誤。
2.若表里證俱在時,癥狀是區別表里多少的關鍵;虛實證俱在時,脈、色、腹診相結合是區別虛實多少的關鍵;但對大實如羸狀或至虛有盛候的患者必須按腹,若腹滿硬痛拒按則為實,腹軟喜按者為虛。
3.寒熱真假之辨別關鍵,一在于舌苔的干燥與否,二在于口渴喜冷與否。真熱假寒,必見舌苔干燥,口渴喜冷;真寒假熱,則舌苔多潤滑,口雖渴而不喜冷飲。當明辨之。
4.虛火上逆(炎)有兩種情況,一是陰虛,須用滋陰降火;二是陽虛(虛陽外越),須用引火歸原。陰虛水不濟火而致虛火上炎者,小便必黃赤,脈必兼數,兼見面赤、唇紅或口鼻出血、齒痛、齒衄等癥;如系虛陽外越者,為陰盛龍雷之火浮越,亦現面赤、口渴、煩躁等熱象,但口雖渴而不欲飲,小便必清長,脈沉小兼遲或浮大無根(尤其須注意右尺之脈),更有下肢發涼的見癥。二者性質不同,當明辨之,不可誤人。
5.傷寒是百病的基礎,傷寒之方,通治百病,善治傷寒者,雜證自易,確實如此。例如,承氣湯不是單純治傷寒的,當歸四逆湯也不是單純治傷寒的。曾用承氣湯治腹瀉、痢疾、失眠、昏迷、咳嗽、發熱、郁證、蟲證、瘀證、痰證、火證、濕證等病證,均取得良效,特別是一些危急重證,用之更是得心應手,往往一劑承氣,即可救危難于既倒,使病人轉危為安。人用當歸四逆湯治療凍瘡,我曾用桃核承氣湯治療宮外孕均一一說明一個道理,即傷寒為百病之基礎,傷寒方通治百病,關鍵在于掌握傷寒每一方劑之功能、主治病證和應用規律,臨證運用,才會得心應手。
6.小兒之熱,如手心熱盛,多為腸胃積滯,每以保赤萬應散開泄之而愈;如手背熱,多系(或兼)表證,宜疏風清熱,發散清解之。
7.高熱證要注意其兼表、兼里各個方面。兼表者,多無汗,間有惡寒;兼里者,必大便秘,腹脹痛拒按。前者宜汗,后者宜下,看證無誤,才能取得效驗。
8.戰汗一癥,多出現于外感熱病病程中,為邪盛正虛之時,突然出現戰栗,繼而全身汗出,是正邪交爭之象。有戰后脈靜身涼而愈者,此為正盛邪去,有戰栗而不汗出者,或戰而汗出不澤者,或戰而汗出太過者,均屬正虛之危象。若戰而汗出太過,來復湯、既濟湯可急用之;戰而不汗者,可啜溫水以助之,必要時可助以強心劑;汗不止,脈仍大者,以葡萄糖之類輔佐之。熱性病過程中,若突然肢冷、脈伏,即應考慮戰汗之顯蛔,做好救治準備。
9.濕,有寒濕、濕熱,有在表、在里,有在上、在下之分,但都必須以濕為主,寒熱只屬兼證,居從屬地位。如若熱勝于濕,寒勝于濕,則不在濕證范圍。必須明辨其主次,這是診斷中的一個關鍵之處。
10.痰證,要辨別寒熱虛實。熱痰黃而口渴,溺赤,用竹瀝、膽星有效。若病垂危之喉間痰鳴者,忌之。此屬虛痰、寒痰之屬,因三焦火衰,土崩水泛所致,《醫學從眾錄》中風篇曾論及,可參閱之。
11.太陽頭痛大部分為后頭部疼痛,但根據臨床,也有前頭部痛者,因為太陽經脈起于目內眥,上額交巔也,但必須具有發熱惡寒、項強脈浮等方能正確,因為這是感冒風寒的表證。
12.陽虛兼外感風寒者,宜用麻黃附子細辛湯治之。但要考慮夾雜的主次,是陽虛為主稍感風寒呢,還是外感為主稍兼陽虛。前者附子多用,麻黃用量宜少;后者,則按麻黃附子細辛湯原比例用之。如病情稍久,可改用麻黃附子甘草湯,必要時還須加入人參。所以臨床必須細心體會分析,方能用之妥當。
13.循衣摸床,撮空理線,也屬于肝風內動之范圍,有實有虛,從全身證候、舌苔脈象綜合分析,實者宜下,虛者大小定風珠之類可選用。
14.亡陽有二,一種為亡陽厥逆,一種為陽氣飛越。亡陽驚狂,臥起不安者,屬于后者。這種陽氣飛越,以陰虛不能潛陽者為多見,臨床見癥,必須有脈數、喜冷之陰虛現象,如屬下寒迫陽上越者,必須從實際證候上體驗才對。
15.腹滿身重,難以轉側,有屬濕者,也有屬熱者。如陽明篇內白虎湯證,即有腹滿身重難以轉側,必須綜合舌苔脈象及全身癥狀分析,才能診斷無誤。
16.吐衄為熱傷陽絡所致,但熱須辨實熱、虛熱。如突然發病者,體壯實者,脈象有力者,夏季之時發者等,多為實熱,癥見舌苔黃、口苦、便秘等,便為確據。另一種,久病者,或熱病之后期者,脈虛數者,或素有陰虛情況者,即應以虛火論治。
17.升陽之藥,什么時候可用呢?如帶證、崩漏、腹瀉日久,導致清陽下陷者。又治頭部之病,用升陽藥的機會多,但腦充血者忌用。用藥方面,都要抓住它的適應證和禁忌證,才有把握。
18.喘無善證。喘之陳發者,以虛證為多。
19.費繩甫有一治胃火郁結之案,甚佳,當細心留意體會。臨床上遇到口吐冷沫之癥,當然應以寒斷之,可問題在于用溫藥而更盛,此時又不能用苦寒,所以滋胃陰以清胃火,實屬良法。但我們不能因為有此案而懷疑吐冷沫之癥。開始用藥寒熱亂投,常致影響以后用藥,所以開始用藥不宜太亂,用量不宜過大,即是這個道理,當注意之。
20.消化性潰瘍,一般應采取芍藥甘草湯加減治療。曾治一例,因其遇冷即發,用芍藥甘草附子湯好轉。所以,臨證用藥,不能拘于常法,而應細心辨證。
21.曾治一西醫認為是麻痹性腸梗阻之病人,經診為虛寒夾實之證,融合黃龍、溫脾、大承氣之意,一劑即減輕。再診,右脈稍有力,左脈沉,此為兼有郁結,再加香附,一劑則梗阻現象基本解除。
22.痢疾初起兼發熱,多為表熱,葛根等為必用之藥。曾治一小孩,9歲,患暴發型痢疾,因兼表熱,給以葛根芩連湯加銀花、連翹,一劑即熱退。一般如系熱痢、白痢,用白虎湯,赤痢用白頭翁湯(不兼表證)加減。便澀的加大黃以疏通之,亦為治痢之要則。
23.凡瀉證,瀉前即痛,瀉后痛止者,此為有夾實的征象,治宜補中寓瀉。如系胃苓湯證,亦須少加入大黃、枳實方可。
24.曾遇一例再障貧血,審其證系肝氣郁結,用逍遙散治之好轉。凡遇再障貧血,應從肝、脾、腎三個方面辨治。如脾的方面,血為水谷之精氣,由脾胃所化生,若脾胃傷,何以生?但導致脾胃受傷不能生血的原因又是什么,需要進一步辨識,找準這個原因,即可治好。上述從肝論治用逍遙散,僅系一個方面。
25.曾治一失眠患者,多時不愈,診之發現下腹部有壓痛,考慮為瘀血,用桃仁、赤芍、棗仁、茯神等,予數劑,顯著好轉。此失眠即由于瘀血所致也。
26.痹證晝輕夜重者,陰邪在陰分也。遇風雨陰晦而甚者,此陰邪犯陽分之證也。得暖遇熱而甚者,此濕熱傷陰之火證也。體重者,為感濕之著痹證也。用散風除濕之行痹方而不效者,屬寒濕之證。痛處發紅,按之仍熱,為風化為熱之證也。
27.痹證,其在皮脈者易治,在筋骨者難已。五痹日久入臟,其人中虛者,難治多死;五痹日久,不見五臟痹之癥狀者,為臟實不受邪,易治。
28.痹證大抵知痛知癢者易治,不痛不仁者難醫。入臟者死,留連于筋骨之間者,痛久難愈,留于皮膚之間者易治。
29.虛勞須分陽虛與陰虛,其共同點為盜汗、脈數、經閉、咳嗽等癥,不同點為陽虛畏寒,不喜熱飲,陰虛畏熱,口干口渴,喜飲,當辨別清楚。
30.數脈有虛有熱,數而無力為虛,虛勞之證脈皆數,其中數而有熱象為陰虛,數而無熱象為氣虛。臨證遇數脈,宜詳辨之。
31.大脈屬虛(大虛有盛候),當結合病史及臨床見癥加以分析,如屬熱盛者,即白虎湯證的一面,當不難辨認。這種脈象,老年患者居多,或久病之后亦可見到,不論陽虛、陰虛都有,尤當細加辨之。
32.真武湯,用治喘證、咳嗽、氣短、心臟病等,辨證著眼點在于有水氣而屬寒性者,用之即效。本方為治陽虛不能化水而設,虛者應加人參,臨床如見浮腫不得臥,小便不利,畏涼喜熱,皆可用之。
33.烏梅丸證之特征即上熱下寒,如發現嘔吐蛔蟲,心中痛熱,氣上沖胸,并有腹瀉,即屬此證,細心體會,不難辨識。久痢之寒熱夾雜者,亦可用之。曾治一膽道蛔蟲癥,療效很好,但必須符合上述證候特征,才會有效。
34.傷寒論小建中湯小柴胡湯條,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛者,先予小建中湯,不瘥者,小柴胡湯主之。這兩種證候常易混淆,示人以腹痛脹之證候,須先分清這兩個方面,前者屬于虛寒,后者屬于肝氣不舒,即小柴胡湯去黃芩加芍藥之意,非叫人先用小建中試之,而后再用小柴胡也。
35.補中益氣湯治中氣下陷變生諸證,問題在于什么是中氣下陷,我們如何去辨識它?只有辨清是中氣下陷,用之才效。如臨床見到久瀉、久痢、脫肛、子宮脫垂、胃下垂、崩漏不止、白帶日久而多、小便多而頻等,都可首先考慮是否中氣下陷,再審其全身癥狀,必有倦怠懶言,多汗,氣短,脈虛,或大而無力,則不難辨識。
36.礞石滾痰丸主治頑痰怪證,應用目標為體格壯實,有熱,口苦,痰粘稠,便秘者,脈象必沉滑而有力,舌苔粘膩。至于控涎丹,為逐飲之劑,無此證之熱象,痰清稀者宜之。
37.升麻葛根湯,宜于麻疹將出未出之際,而伴有腹瀉者宜之。其表證常兼有目痛鼻干不得眠,口稍渴。陽明熱甚者禁用。無下陷之機者,亦勿用。至于發斑者,宜犀角化斑湯,勿須透表。疹則必須透達,故多宜升散之劑。
38.月經痛連乳脹痛者,多屬肝經,兼腰困者,多屬腎。前者逍遙散加減,后者川斷、杜仲等選用,但臨床多混合出現,孰輕孰重,用藥當權衡之。
39.曾治一女性患者,嘔吐較劇,飲食入口即吐,伴有月經過多疾患,左脈沉,已20天,胃部尚有拒按、便秘。此病為肝郁導致胃氣不降,為寒熱虛實夾雜之證。仿干姜黃芩黃連人參湯之意,加半夏、當歸、大黃、旋覆花、代赭石等品,效果很好。
40.白帶一證,總的來說不外濕熱、寒濕郁結幾個方面,問題在于我們如何辨其性質,這就需從全身癥狀來鑒別。如兼胸滿、脅脹、噯氣、寒熱,脈沉弦(尤其左脈),即可考慮肝郁的一面,同時肝郁可影響心,又可影響脾,臨床務須隨機應變。例如,用逍遙散時,如有心悸失眠、血虛諸癥之時,可合歸脾;有肝熱之征時,宜加丹梔;如日久,又兼腎虛者,可合六味。必須是審證明確用之才有效,否則亂用妄用是不會有效的。
41.黃帶,為婦科常見的證候。傅青主有易黃湯的方子,然黃帶也有不同情況,究竟哪一種黃帶適用易黃湯呢?以藥測證,當為子宮有濕熱,兼脾腎兩虛者,可以用之。同時,不是脾陽虛而是脾陰虛的情況下可用,癥見帶如濃茶,氣味臭穢,飲食減少,不喜燥熱,腰困帶多。
42.病情是復雜的,寒熱虛實常交互出現,臨床須在這些方面多留意。如曾治一婦女產后之病,表現為嘔吐、腹瀉、口苦、胃脘有壓痛,平素是虛寒體質,當然產后為虛,腹瀉為虛象,兼有體質偏寒,拒按為實,口苦為熱,證情是復雜的,給以人參補虛,干姜溫中祛寒,半夏止嘔,大黃去其實兼清泄其熱,一劑即愈。
43.一產后病患者,系剖腹產,產后腹脹,經西醫檢查,為繼發性腸梗阻。經會診,發現兩個特征:一是吐痰清稀量多;二是腹雖脹,無明顯拒按,鼓腸較劇,微熱。擬方二陳湯加萊菔子、大腹皮、柴胡、桃仁、益母草等,服后即減輕。又治一例產后鼓腸,審證系瘀血,擬當歸、川芎、桃仁、乳香、沒藥、大腹皮、臺參,亦治愈。因無明顯寒熱,故藥亦不用溫涼之品??傊?,必須抓住主要環節,用藥恰如其分,自然見效。
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