碘、硒、鐵、維生素D，哪種營養素和橋本甲狀腺炎的風險最相關？
編者按： 橋本氏甲狀腺炎(HT)被認為是最常見的自身免疫性疾病。目前普遍認為遺傳易感性、環境因素和免疫紊亂促進了其發展。關于營養因素，有證據表明，高碘攝入、硒和鐵、維生素的缺乏與橋本甲狀腺炎的風險相關[1]
橋本甲狀腺炎 (HT)，也稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和慢性自身免疫性甲狀腺炎，現在被認為是最常見的自身免疫性疾病，并且是碘充足地區原發性甲狀腺功能減退癥的最常見原因，它包括一系列以甲狀腺內淋巴細胞浸潤為特征的組織病理學和臨床表型。目前，HT主要通過甲狀腺過氧化物酶（TPOAb）和甲狀腺球蛋白（TgAb）血清自身抗體滴度陽性以及甲狀腺超聲檢查彌漫性低回聲來診斷。患者可能出現各種甲狀腺功能狀態，但大多數最終演變為甲狀腺功能減退癥。HT患者可出現多種局部和全身表現，并伴有其他自身免疫性疾病。此外，已發現 HT與原發性甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺乳頭狀癌的風險增加有關。 HT的發病機制仍不清楚。目前公認的是，遺傳易感性、環境因素和免疫疾病的復雜相互作用有助于其發展。關于環境因素，證據表明碘攝入量高、硒缺乏、感染、某些藥物和化學品存在風險。研究還表明，其他常見微量營養素，主要是鐵和維生素D，對 HT風險有一定作用。 甲狀腺的生理功能包括合成、儲存及分泌甲狀腺激素，促進機體的生長發育及正常新陳代謝。碘元素是合成甲狀腺激素的基本原料，因此碘營養與甲狀腺正常生理功能的發揮有著密切的關系。碘攝入量對人群中的甲狀腺疾病譜有重要影響。由于甲狀腺激素的產生減少，嚴重的碘缺乏會導致甲狀腺腫和甲狀腺功能減退，而慢性輕度至中度碘缺乏可能會增加毒性結節性甲狀腺腫和甲狀腺功能亢進的患病率。碘攝入不足或碘缺乏人群開始碘強化后攝入量增加與亞臨床甲狀腺功能減退和甲狀腺自身免疫的風險增加有關 。 碘缺乏長期以來一直是世界范圍內的一個重要公共衛生問題，導致多種有害后果。然而，過量的碘攝入會增加多種甲狀腺疾病的風險，包括自身免疫性甲狀腺炎。許多流行病學研究表明，碘的高攝入量與人群中自身免疫性甲狀腺炎的患病率增加有關。長期攝入過量的碘會誘發自身免疫性甲狀腺炎，部分原因是高碘甲狀腺球蛋白更具免疫原性。在人群研究中有提示高碘飲食會增加慢性甲狀腺炎的患病率，因此對于橋本患者應采取低碘飲食，有利于患病率的下降。 膳食碘攝入量對于人群的甲狀腺疾病具有非常顯著的影響。《中國居民補碘指南》中提到，碘攝入量增加可以促進功能正常單純甲狀腺自身抗體陽性的患者發展為甲狀腺功能異常。因此，建議甲狀腺功能正常的自身免疫甲狀腺炎患者適當限碘，可以食用加碘食鹽，但適當限制海帶、紫菜、海苔等富碘食物的攝入。 硒蛋白對甲狀腺的作用至關重要。特別是，谷胱甘肽過氧化物酶通過去除為甲狀腺球蛋白碘化而產生的過量過氧化氫來保護甲狀腺。遺傳數據表明抗炎硒蛋白S與HT風險有關。來自觀察性研究和隨機對照試驗的證據表明，硒缺乏與許多不良甲狀腺疾病有關，包括甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退和自身免疫性甲狀腺炎/HT、甲狀腺腫大、甲狀腺癌。一項針對意大利 TPO-Ab 陽性女性的隨機對照試驗發現，補充硒可降低甲狀腺炎癥活動和產后甲狀腺疾病的風險。 盡管目前缺乏證據表明補充硒會導致自身免疫性甲狀腺炎的臨床改善，但鑒于硒/硒蛋白在人類健康中所起的作用，確保硒攝入量充足仍然是有意義的，尤其是在甲狀腺疾病患者。女性患甲狀腺疾病的風險更高，因此可能對硒的攝入有更高的需求，尤其是在懷孕期間。巴西堅果是硒含量最豐富的食物來源， 內臟和海鮮是很好的來源，其次是瘦肉、谷類、淡水魚、雞蛋、內臟、乳制品等。如果患者飲食中富含硒的來源似乎很少或沒有，建議給予低劑量的額外補充（50~100μg硒/d）。復合維生素/礦物質片劑可能含有 50μg 硒/d，這個量通常對女性來說是足夠的。 盡管硒是必需的，但過量攝入硒是有毒的，通常認為硒補充劑的劑量超過200μg/d與毒性作用有關（脫發、皮炎等）。 負責產生甲狀腺激素的甲狀腺過氧化物酶（TPO）是一種血紅素（含鐵）酶，它只有在結合血紅素后才在甲狀腺細胞的頂端表面變得活躍。HT患者經常缺鐵，因為自身免疫性胃炎會損害鐵的吸收，是一種常見的合并癥。用鐵治療甲狀腺功能受損的貧血婦女可提高甲狀腺激素濃度，而甲狀腺素和鐵合用可以更有效地改善缺鐵狀態。 HT 患者缺鐵率高或鐵儲存量低，這可能會損害甲狀腺代謝。因此，臨床建議常規篩查 HT 患者的缺鐵情況。如果發現缺乏或血清鐵蛋白 < 70μg/L，則應懷疑合并乳糜瀉或自身免疫性胃炎是潛在原因，并在必要時進行治療。如果是對補鐵有反應的缺鐵性貧血，則應進行補鐵治療，這將有助于防止鐵缺乏對甲狀腺功能的有害影響。選用硫酸亞鐵的替代補充劑（例如雙甘氨酸亞鐵）可能更好地被胃腸道耐受。 與對照組相比，HT 患者的維生素 D 水平較低，據報道血清維生素 D 與TPO/甲狀腺球蛋白抗體呈負相關。然而，其他數據和缺乏試驗證據表明，低維生素 D 狀態更有可能是包括維生素 D 受體功能障礙在內的自身免疫性疾病過程的結果。HT 患者的低血清/血漿 25(OH)D 濃度是否真實反映了維生素 D 狀態不足，目前尚不確定，更不用說維生素 D 缺乏是 HT 的原因。需要進行進一步的研究來闡明維生素D和HT之間的關聯，以便提出明確的循證建議。臨床上應確保患者避免出現明顯的維生素 D 缺乏癥。 臨床醫生應該檢查HT患者的鐵(尤其是經期婦女)和維生素D的狀況，以糾正任何缺乏。 在碘缺乏/過量的地區和在硒攝入量低的地區，充足的硒攝入是至關重要的，補充50~100μg 硒/d可能是合適的。
參考文獻：
1. Shiqian Hu,et al. Multiple Nutritional Factors and the Risk of Hashimoto's Thyroiditis.Thyroid. 2017 May;27(5):597-610. doi: 10.1089/thy.2016.0635. Epub 2017 Apr 6. 2．國居民補碘指南. 中國衛生健康委員會官網（制定者：中華醫學會地方病學分會、中國營養學會、中華醫學會內分泌學分會）. 最新《國際糖尿病》讀者專屬微信交流群建好了，快快加入吧！掃描左邊《國際糖尿病》小助手二維碼（微信號：guojitnb ），回復“國際糖尿病讀者”，ta會盡快拉您入群滴！
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