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甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌（DTC），占所有甲狀腺癌的95%以上，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthle細胞癌和低分化癌。與此同時，隨著科學技術(shù)的發(fā)展及規(guī)范化治療不斷開展，甲狀腺癌5年生存率高達84.3%以上。規(guī)范的手術(shù)是甲狀腺癌治愈的前提，而術(shù)后規(guī)范化的治療與隨訪是降低患者復發(fā)率和提高存活率的關(guān)鍵。

分化型甲狀腺癌術(shù)后會出現(xiàn)咳嗽疼痛、吞咽疼痛及切口疼痛，一般可以忍受。若疼痛劇烈，影響日常生活，可酌情使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），如：對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、氟比洛芬酯等單藥使用，或?qū)σ阴０被勇?lián)合非選擇性NSAIDs或選擇性COX-2抑制劑，兩種聯(lián)合按常規(guī)劑量?使用，可發(fā)揮協(xié)同作用，降低痛感，有利于患者早期經(jīng)口進食（具體使用方法及注意事項見表1）。

表1部分NSAIDs藥物使用方法及注意事項

分化型甲狀腺癌術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率高達60%-76%，高危患者主要見于：年齡＜50歲、女性、有分化型甲狀腺癌術(shù)后惡心嘔吐病史、暈動病、非吸煙者、術(shù)后服用阿片類藥物（如：嗎啡、芬太尼、可待因、羥考酮）等。

目前可通過兩種及兩種以上5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）、NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）和抗組胺藥物（異丙嗪、西咪替丁）等，用來減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

術(shù)后酌情放置負壓引流管，推薦引流管從手術(shù)切口的側(cè)方引出，能有效減少他處形成瘢痕。引流管留置時間過長可增加患者不適，不利于切口愈合，一般視情況盡早拆除，但具體情況因由專業(yè)醫(yī)生對引流液顏色、性狀及引流量等進行評估后決定，若出現(xiàn)乳糜漏等情況可適當延長。

術(shù)后出血：一般情況下少見，但可危及生命（有頸部出血壓迫氣管引起窒息的風險），發(fā)生率約0.43%-4.39%。高危因素主要見于：高齡、男性、腫瘤直徑＞3cm、收縮壓＞150mmHg、毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）、使用抗血栓藥物、雙側(cè)手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃、既往甲狀腺手術(shù)史等。

術(shù)后應(yīng)使用藥物預防術(shù)后嘔吐、避免咳嗽、頸部劇烈運動，合理控制血壓。若術(shù)后不幸發(fā)生出血，輕度的可局部按壓。術(shù)后出血多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，嚴重者可迅速形成頸部血腫，有壓迫氣管引起窒息的風險。若患者出現(xiàn)以下癥狀，處理方法如下（表2）：

表2患者術(shù)后出血體征及處理方法

甲狀旁腺功能減低：術(shù)后大部分甲狀旁腺功能減低是暫時性的，少部分為永久性。目前甲狀旁腺功能減低的主要治療方法為補充鈣劑、維生素D治療和甲狀旁腺激素替代治療，甲狀腺全切術(shù)后預防性補鈣可有效減少低鈣癥狀的發(fā)生，對于術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減低是很難通過鈣劑和維生素D制劑長期維持目標血鈣穩(wěn)定，近來甲狀旁腺激素替代治療顯示出一定優(yōu)勢，但其長期使用的有效性和安全性仍有待研究。建議同時監(jiān)測血清鈣和（或）甲狀旁腺激素水平，指導臨床補鈣。具體用法如下（表3）：

表3治療甲狀旁腺功能減低藥物的用法用量及注意事項

喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后聲音異常，聲音麻痹，是喉返神經(jīng)損傷的常見并發(fā)癥之一，一般在術(shù)后數(shù)周內(nèi)可逐步恢復。應(yīng)在術(shù)后2周及2個月內(nèi)進行聲音評估。如持續(xù)聲音異常可以進行喉鏡檢查。如有喉返神經(jīng)損傷者可行修復術(shù)，喉返神經(jīng)吻合術(shù)進行治療。

乳糜漏：根據(jù)手術(shù)范圍不同，乳糜漏的發(fā)生率為0.5%-8.3%。發(fā)生乳糜漏應(yīng)進行加壓包扎、持續(xù)負壓吸引、低脂飲食等保守治療，必要時可禁食、靜脈營養(yǎng)支持、一般保守治療多能自愈，如保守治療無效時選擇手術(shù)治療。手術(shù)方式可選擇經(jīng)原頸部切口入路尋找漏點進行結(jié)扎、縫扎或填塞縫扎，也可選擇在胸腔鏡下結(jié)扎胸導管。

促甲狀腺激素（TSH）抑制治療：術(shù)后應(yīng)及時進行TSH抑制治療，初始抑制目標基于初始復發(fā)危險度分層制定，首選左旋甲狀腺素（L-T4）口服制劑，定期復查血清甲狀腺功能以調(diào)整藥量、維持促甲狀腺素于目標范圍。需要長期將TSH抑制在小于正常值下限的患者，應(yīng)定期隨訪，結(jié)合動態(tài)復發(fā)危險度分層和副反應(yīng)風險制定個體化促甲狀腺素抑制目標。具體L-T4藥物治療見（表4）：

表4左甲狀腺素鈉用法用量及注意事項

碘131（¹³¹I）治療：¹³¹I治療是術(shù)后的重要治療手段之一，其治療目標主要包括清甲治療（¹³¹I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織）、輔助治療和清灶治療。建議行甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)的分化型甲狀腺癌患者術(shù)后宜選擇性應(yīng)用¹³¹I治療。

需注意：¹³¹I治療前，應(yīng)低碘飲食、避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物，須停用左旋甲狀腺素鈉或使用rhTSH使血清TSH升高至＞30 mU/L。妊娠期、哺乳期、計劃短期（4~6個月）內(nèi)妊娠者，禁止行¹³¹I治療。

分子靶向治療已成為治療晚期甲狀腺癌的新方法。目前，國家藥品監(jiān)督管理總局（NMPA）已批準國內(nèi)上市的藥物有：索拉非尼、侖伐替尼、安羅替尼。在常規(guī)治療無效且進展迅速的晚期分化型甲狀腺癌患者（尤其是RAIR-DTC），可考慮阿帕替尼（III期臨床試驗）靶向治療。

原創(chuàng)聲明

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