常規導聯對后壁或右室心肌梗死的診斷價值
王 剛 鄭艷艷130000吉林省長春市朝陽區人民醫院電診科
急性心梗是由于冠狀動脈突然阻塞，使依靠這支冠狀動脈供給血液的心肌因缺血損傷，以至于壞死。心電圖可以呈現相應的T波，ST段以及QRS波群的系列改變，因此心電圖檢查對于急性心梗的診斷有極大幫助，尤其是對于常見部位心肌梗死的定位及診斷，通過心電圖顯著而特異的改變，不僅可以盡早、盡快地發現早期心梗并準確判斷梗死的部位，對病人的及時治療與預后也起著非常重要的作用。
但對于急性心梗合并后壁或右室梗死時，許多全科醫師就很迷惑了，不知如何分析判斷，尤其當患者病情危重，反復翻動身體對患者的病情不利時，該不該加做后壁導聯更是一個需要盡可能準確判斷的問題。因此隨著近年來后壁與右室心梗的發生率日漸增高，怎樣能通過常規心電圖盡早發現后壁與右室心梗就顯得尤為重要。為進一步探討常規心電圖對后壁和右室心肌梗死的診斷價值，特將我院2000年以來19例后壁或右室心梗的病例進行回顧性分析如下。
資料與方法
2000年1月～2009年1月收治急性后壁或右室心肌梗死患者19例，男13例，女6例；年齡46～80歲，平均59歲。發病時心前區劇痛11例，頭暈7例，左肩痛3例，咽痛2例，突然休克1例。
資料采集方法：入院后行心電監測2～7天，所有病例除常規檢查12導聯心電圖外，均加作V7、V8、V9、及V3R、V4R、V5R導聯，并觀察心電圖動態變化，前12小時內每2小時記錄1次，第12小時到第24小時每6小時記錄1次，第2～7天每12小時記錄1次，1周后每天記錄1次。同時連續測定心肌酶譜，全部病例血清酶均升高，有4例急性期后做冠狀動脈造影檢查證實。
結 果
梗死部位，單純后壁心肌梗死者3例，急性正后壁合并下壁心梗者16例，其中同時合并右室壁梗死者3例。
討 論
心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應的心肌出現嚴重而持久的急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死。發生急性心肌梗死的病人，在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數增高、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變，并可出現心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。合并后壁心肌梗死：后壁可由回旋支動脈供血，也可由右冠狀動脈供血。右冠狀動脈閉塞是后壁心梗最常見的原因，而且幾乎總是并存下壁急性心梗，這是因為右冠狀動脈通常為優勢型，其分支往往向下壁供血。
因為V1-3是V7-9的鏡面像，故當后壁心梗時，后壁導聯出現的Q波在V1-3導聯上反映的是高R波，早在1964年Perloff觀察RV1升高者占75%，R/S＞1占75%，因此當V1-3導聯上R/S＞1，及T波高聳時應加做后壁導聯，尤其當RV1有動態改變時意義更大。此外急性期V1，V2導聯還可出現ST段下降，最大下移大于或等于2mm，對于診斷后壁急性心梗特異性達90%之多。本組病例中15例出現此改變。
當V4～6導聯出現q波異常加深時，尤其在第2次心電圖檢查時應加做后壁導聯，若后壁導聯V8導聯q波電壓大于1/2R波電壓，V9導聯q波電壓大于R波電壓，并且有ST段的動態改變時則高度懷疑后壁心肌梗死。
右室心肌梗死：右冠狀動脈的右心室邊緣支向右心室供血，右心室中部也可部分由左冠狀動脈的小分支供血，而右心室邊緣支近側閉塞是絕大多數右心室急性心肌梗死的原因，而且右室與左室下壁通常同由右冠狀動脈供血，所以右室梗死幾乎都合并下壁及后壁梗死。右室梗死近年來的發生率逐漸提高，臨床表現為低血壓，少尿，表情淡漠，反應遲鈍，有嚴重的右心功能障礙，常并發房性心律失常。因此有下壁或后壁心梗時，或在有心律失常時要考慮右室梗死的可能，可在心電圖加做V3r～5r導聯，如果ST段弓背向上抬高≥0.1mV，則可以診斷右室梗死，其中V4R的敏感性為93%，特異性為93%。本文中合并右室梗死的3例患者中均出現此三個導聯抬高，且呈動態改變。
常規十二導聯心電圖改變：雖然右室梗死可根據右室特征性改變作出診斷，但右室非常規導聯，且改變為一過性，持續時間較短，所以探尋常規心電圖改變非常重要。近年來各種雜志書籍報道如右室梗死合并下壁心梗時，Ⅲ導聯ST段抬高的程度大于Ⅱ導聯，對診斷右室心梗的敏感性為80%，特異性為85%。此外，I、avl、V2～4導聯中，有2個以上導聯ST段下降＞0.2mV，為右室心梗的鏡像變化。V1導聯ST段抬高，V2導聯ST段下降被認為是右室心梗的另一特征。V2導聯ST段下降與avf導聯ST段抬高的比值≤50%，也被認為是診斷右室心梗的重要指標。本組3例右室梗死心電圖均不同程度滿足上述幾點。
在診斷后壁與右室心肌梗死的眾多方法中，心電圖可以說是簡單而又實用的客觀診斷手段，我們可以通過常規12導聯的心電圖改變，發現合并后壁或右室心梗的蛛絲馬跡，利用這些征象盡早做出診斷。而且近年來，下壁急性心肌梗死同時并發后壁及右室梗死的病例不在少數，當有下壁心梗者，在第1次接診時條件允許必須加做V3r～6r和V7-9導聯及早明確右室及后壁心梗的診斷。如果醫生在首次接診心臟病患者時注意以上幾方面，再通過進一步實驗室檢查就會提高對合并后壁或右室心梗的診斷準確率，同時能盡快爭取更多的時間為患者對癥治療，使患者的預后良好。
參考文獻
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