春
暖
花
開
萬
物
復
蘇
春
chun tian
天
一
年
之
計
在
于
春
作者：廣西欽州市中醫醫院腦病科 林佳明
01
小柴胡湯
小柴胡湯出處：《傷寒論》：傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
組成：柴胡30g，黃芩、人參、半夏、甘草(炙)、生姜(切)各9g，大棗(擘)4枚。
功用：和解少陽。
02
主治
1)傷寒少陽病證。邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者。
2)婦人傷寒，熱入血室。經水適斷，寒熱發作有時。
3)瘧疾，黃疸等內傷雜病而見以上少陽病證者。
《傷寒論》96條是小柴胡湯的正治，97條是揭示了小柴胡湯病機，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”從另外一個角度認識小柴胡湯，進一步說明了徐靈苔說的：小柴胡湯的妙用在人參。
案例：
愛人生小孩后，晚上開始惡寒，發燒，體溫39.6度，頭痛，主管醫師建議用抗生素，我說看看先吧，給我1天時間，用點中藥看看先，早上起來看了舌象，舌紅苔薄黃，脈弦細，用了小柴胡湯加石膏：
北柴胡120g，黨參45g，清半夏30g，黃芩45g，生姜45g，甘草45g，大棗20g，石膏90g，水8碗，煮成6碗，去渣，再煎成3碗，分三次服，服用后晚上體溫緩慢下降，服用后下降到38.3，精神狀態良好，到晚上9點體溫37.6，繼續觀察。
第二天愛人體溫恢復正常。
傷寒論：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
小柴胡湯原方劑量加石膏，按照原方煎煮方法，中病即止。
小柴胡湯治療少陽往來寒熱，我的經驗是柴胡的量要大，我在我愛人的病歷上面按照原方劑量來用，當時主管醫師不給開那么大劑量，我就叫她開了三劑，我把三劑一起煮了，當時因為時間比較緊急，需要馬上退燒，在平時中需要根據患者的具體情況來調整劑量。
近人章次公用大劑量(30～60克)柴胡治熱病，謂其“退熱通便，穩當無比”。
名老中醫裘沛然也說：“就以柴胡一藥而言，通過學習，深知從前所謂‘柴胡劫肝陰’其說之非，一般醫家多以頭目眩暈為肝陽上亢，柴胡劫肝陰，故為禁藥，然在大論中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所謂目眩，即今之頭目眩暈，仲景卻以柴胡為首選藥。
柴胡用量不同，則各有攻專，小劑量長于升散，一般劑量用以疏肝，大劑量則重在清熱。
柴胡有推陳致新的作用。
推:
《說文》排也。
《易·繫辭》寒暑相推，而歲成焉。
這里指的排出之意。
陳:舊的，時間久的：陳舊。陳腐。這里可以引申為邪氣，陰氣。
致:說文:部曰。詣，候至也。送詣者，送而必至其処也，可以理解為使達到。
新:康熙字典:初也，初始，沒有用過，表示一種有異于舊質的狀態和性質，可以引申為正氣，陽氣。
柴胡:為什么會有排除舊的，生出新的來呢？（大黃的推陳出新的作用大家比較容易理解）
我的理解:柴胡之治心腹，去胃腸中結氣，通過中，和的作用來實現的，少陽為樞，半表半里，正與陽，邪與陰相互交爭，柴胡通過樞的作用溝通正與邪，陽與陰，柴胡作為樞，體現了執兩用中（“執其兩端，用其中于民，其斯以為舜乎？“執兩用中”，就是堅持“中”，戒其“過”，勉其“不及”。
再看一例零基礎學中醫燕子治療自家孩子醫案
昨天中午，幼兒園老師發微信，告知蘭蘭頭痛，發燒37.6，馬上趕去把姑娘接回家，仔細檢查并詢問。頭疼，噪子疼，惡心，無力，喜嘔，身熱，小便清，無汗。女兒回家后就睡著了，其他證狀暫時也觀察不出來。但是嘔而發熱，少陽病，小柴胡湯證這個很明顯。
學中醫以來第一次遇到這樣的情況，保險起見問了一下師傅，佳明老師說有陽明里熱，再另加石膏25g，小孩不會說，但咽痛，發燒，身熱一般都有口干，口渴等癥狀，渴屬陽明。陽明外證，身熱，不惡寒但惡熱，加石膏清陽明里熱。
修正后開了小柴胡湯加石膏，小孩感冒很多呈現此方，用的機會比較多。
女兒，6歲，中午在幼兒園，老師發現孩子發燒37.6，頭疼，噪子疼，惡心，無力，身熱，口渴，心煩喜嘔，無汗。
六經辨證為少陽陽明合病
小柴胡湯加石膏
柴胡12g，黃芩10g，黨參10g，甘草6g，生姜15g，半夏15g，大棗20g，石膏25g
柴胡，黃芩:解熱祛煩。
生姜，半夏:祛水，止嘔。
人參，甘草，大棗:健胃，補中益氣。
石膏，清陽明里熱。
打電話讓愛人下班后抓三副中藥，另買一些小柴胡顆粒中成藥備著，冬天，小孩生病，用到這個方子比較多。有備無患。
下午蘭蘭睡醒后，口干，口渴，心煩（不停的喊我），無小便 ，覺得口苦，想嘔，肚子痛，渾身發燙，難受的哭泣。一直抱著她，安慰她，告訴她生病很正常，好好休息，吃藥就會好的。
以前遇到這種情況，第一時間就是退燒藥，乃至點滴都會用上。現在學中醫了，知道這是少陽病發展的一般規律，在胸腹兩大腔之間，正邪分爭，身體打算由胸腔各臟器功能來解除疾病。熱涉及陽明故口渴，涉及腸子，故肚子痛，涉及心臟，故心煩，熱激動腸胃中水飲，故嘔，涉及腎，小便不利。
就是傷寒論第96條所述。
96、傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿mò不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴或腹中痛，或脅下痞pǐ硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
到吃晚飯的時候，喝粥也喝不進去，嘔出來很多水。深刻理解什么叫“胃有停水”，三焦之水不通，不能布津化液，滋養身體，陰陽失調，故渴，小便不利，正常生理功能不能發揮出來。
晚上6點，終于把藥熬好了，蘭蘭喝了一小小碗（孩子小，喝不了太多，多喂幾遍），大約一個小時左右，姑娘開始有精神了，小便多了，知道餓，喂了點山藥二米粥。愛人感慨，媽媽給喂了什么神藥，好的么快。徐靈胎說，小柴胡湯治發熱而嘔，如神。古人誠不欺人也。
燒并沒有馬一退，這正是中醫和西醫治療的區別，西醫以退熱為目的，中醫以扶固正氣，幫助人體用自身的抵抗力來抗爭病邪。既然正邪分爭在胸腹兩大腔間，小柴胡湯中的人參，甘草，大棗是用來鼓舞胃氣，與邪氣作斗爭，自然要繼續發燒，這種發燒不用害怕，只要精神不倒，也是小孩成長過程中增強抵抗力的方式。
臨睡前又喝了一小小碗，晚上睡眠尚可，到凌三點半開始醒，口渴欲喝水，喊我幾次，每次都喝一小口水。早上起來燒還是沒退，早飯粥也吃不下去，還嘔，趕緊把昨天熬好放冰箱里的藥液熱一熱又給喝了一些，這回鼓勵多喝一些。
整個上午精神不錯，吃完藥沒多久喝了一小碗粥，我在床上架個小桌看書學習，女兒剪紙聽收音機里的故事。中午做了蔬菜雞蛋面，蘭蘭自己吃了一碗，連湯帶面全吃了，總算松了口氣，胃口開了，大小便正常，說明病快好了。到晚上燒退的也差不多了。
這是學習中醫以來，第一次對傷寒論感受那么深，家庭臨床指南啊。每天讀讀四大醫學經典，受益非淺。
中醫這個詞的本源，是《漢書·藝文志》的《方技略》，里面提到“有病不治，常得中醫”。
這和《黃帝內經》講圣人不治已病而治未病，是一個意思。有了病以后主要是調整自身整體的生理機制，打通閉塞，平衡陰陽。中醫用藥也是本著扶固正氣，幫助人體抵抗疾病的思想。
中醫不是專門讓人吃藥的醫學，吃藥吃得不對反而增加病痛，所以后面才提出“有病不治，常得中醫”，這樣一個“中醫”概念。
中醫是讓人不生病學問，日常生活順應天地四時，不妄作勞，恬惔虛無，精神內守，病安從來。當生了小病以后，第一時間將病邪驅逐出人體，自然就不生病了。
古人云：為人子不學醫為不孝。而現今應另增一句：為人母，不學醫為不慈。
早晨，查房，反復頭暈、四肢乏力就診。
女性，咳嗽，咳嗽時牽涉到下腹部疼痛，便秘，一周解一次大便，發燒（昨晚39度，今晨37.6度），納差，頭暈，四肢乏力（低鉀周期性麻痹經過昨天晚上處理癥狀已經明顯好轉），舌紅苔黃膩，右脈弦細，左脈沉細，西醫診斷后循環缺血，周期性麻痹，肺部感染，電解質紊亂。
我問:這個病人，大家如何考慮？
龐醫師:我考慮小青龍加石膏，可以嗎？林老師？
我說:患者沒有惡寒，沒有怕冷，沒有汗出，沒有身痛，沒有頸項不適，沒有腰痛，脈不浮，沒有表證，病位不在表，所以不考慮太陽病，那么里飲，有沒有呢？這個需要進一步分析。
龐醫師問:林老師你怎么考慮的呢？
我說:中醫大家有很多種辯證方法，六經辯證，臟腑辯證，衛氣營血辯證，經絡辯證，三焦辯證等，不管哪種辯證方法，都要最終辨出證來，唐代孫思邈、近代劉渡舟、胡希恕經方大師都說到:
辨方證，辨方證是辯證的尖端。
那么我們就要抓住主證，辨兼證、變證、夾證。
通過辨陰陽、寒熱、虛實、表里八綱的辯證，辨出六經，辨氣血、食滯、水飲，辨出“證”，再辨病機，這樣就會簡單明了，我覺得《傷寒論》六經辯證是容易步入中醫之們的，仲景給我們指明了一條道路:方證相應。
把最基本的八綱辯證清楚，起碼大的方向就不會錯了，病位表，就用汗法，在半表半里，就用和法，這樣病位、病性、病勢、病機就明明白白了。
李醫師:林老師，那這個病人應該如何考慮？
我說:我們按照剛才說的去辯證。
患者納差，眩暈，脈弦，從病位角度來說此為有在半表半里，屬少陽病，便秘，舌紅，為陽明病，陽明腑實證，病位在里，這就是并病了，《傷寒論》之所以經典，就是提供大量的鮮活、令人難以忘記合病、并病的論治，這是高手。
另外:患者還有眩暈，苔是膩的，左脈有沉細，此為有水飲。
六經辯證分析:患者年老體邁，有便秘宿疾（也可以說為本、老病），此次發病，直中少陽，邪在半表半里，而納差，陽明里熱腑實，腑氣不通，肺與大腸相表里，肺氣不降而上逆而為咳嗽，此咳嗽，不是我們經常說的表證，而是肺氣不降的結果，根源在于宿疾，春紅老師常說的:腑氣不通，五臟不平，無論咳嗽、發熱都是屬于陽明腑實的表現，患者昨晚入院時出現精神差的緣由，我想跟這個因素有關。
從舌苔、脈來看，患者合并有水飲的表現，水飲上逆，清陽不升，濁陰不降，清竅而不能濡養，患者出現頭暈，這也跟陽明有關，腑氣不通，影響中焦的運化，水濕痰飲內停，氣化不利，改升不升，改降不降，造成整個機體功能改變。
綜上:此患者為少陽陽明太陰合病。
陳醫師問:林老師:我有個疑問，如何進行六經辯證的問診呢？
我答:
主要根據六經提綱證進行問診：
1、有無怕冷、下利清谷、嘔吐、神倦乏力、閉目似臥等虛寒表現，或表現為心煩、不寐等陰虛內熱征象，考慮有無少陰病（少陰之為病，脈微細，但欲寐也）。
2、有無腹滿、納差、腹痛腹瀉等脾胃虛弱癥狀，考慮有無太陰病（太陰之為
病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸中結硬）。
3、有無上熱下寒，寒熱錯雜表現，如口渴、心中疼熱、饑不欲食等上熱征象，同時伴有腹瀉等下寒征象，考慮有無厥陰病（厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止）。
4、有無惡寒發熱，頭痛項僵，鼻塞流涕等營衛失和表現或者說表證，考慮有無太陽病（太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒）
5、有無口干、口苦、心煩欲吐、寒戰發熱、頭暈目眩、納差等膽經郁熱征象，考慮有無少陽病（少陽之為病，口苦、咽干、目眩也）。
6、有無便秘、痞滿、潮熱、腹脹、口干欲飲等邪熱盛極之象，考慮有無陽明病（陽明之為病，胃家實是也。）
我認為我們在臨床中需要不斷地強化臨床思維，如果這樣分門別類去學習記憶的話，應該比較容易入手，也就像我們西醫問現病史一樣，從起病情況到主要癥狀的特點到伴隨癥狀，到有鑒別意義的陰性癥狀，緩解或誘發因素等等。按照這樣有步驟地有思考地去采集病史，方能形成對疾病更深刻和全面的認識。
針對六經門診：
當我聽完病人自述后，我一般都是從太陽證逐一地往下問。 （轉自鮑艷舉老師）
問珍時，我會用關愛的心去體貼他（她） 。
第一，從太陽證開始問。（1）頭痛不痛。（2）脖子痛不痛。（3）腰痛不痛。（4）惡不惡寒
第二，從陽明證開始問，（1）吃的怎么樣，（2）大便怎么樣。（3）是一天幾次，還是幾天一次。
第三，從少陽證開始問，（1）口苦不苦，（2）咽干不干。（3）耳嗚不嗚。（4）目昡不眩。
第四，從太陰證開始問，（1）有沒有想吐的意思。（2）有沒有下瀉的感覺。（3）有沒有腹痛表現。（4）有沒有饑又吃不下現象。
第五，從少陰證開始問，（1）平時是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。（2）有沒有四肢覺冷的感覺。（3）有沒有四肢無力的感覺。
笫六，從厥陰證開始問，（1）有沒有氣上沖心的表現，（2）有沒有心中痛熱的感覺。等。
我的體會，不管病人有沒有都要問。這樣一路問下來，病人的證就掌握在我手中了，返被動為主動了。如打仗一樣，我方摸清了敵方的底細了。
這樣基本能夠通過詳細的問診而能夠明辨六經了。
李醫師:好的。謝謝林老師，以后我嘗試著這樣去問診。
龐醫師:我們辯證了六經，如何去選方呢？你說變方證，是辯證的尖端，我覺得在臨床中不知如何去使用。
我說:根據急則治其標的原則，患者目前高熱，便秘，納差，咳嗽，首先要解決這個問題，那么可以先治療主證，少陽陽明合病，我們選什么方呢？
龐醫師:小柴胡湯加石膏？
我說:是的，可以，選擇小柴胡湯加石膏、大黃、桔梗。
擬方:
柴胡30g，黃芩15g，半夏12g，黨參10g
生姜10g，大棗10g，甘草6g，石膏60g
桔梗12g，大黃10g（后下）
兩劑，水煎服用。
《傷寒論》96條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”指出了小柴胡湯證的四大主癥，七個或然癥。
《傷寒論》97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入。與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。”
《傷寒論》98條小柴胡湯“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與之與也，食谷者噦。”
《傷寒論》99條“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”
《傷寒論》100條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯：不差者，小柴胡湯主之”
《傷寒論》101條“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。”
《傷寒論》103條“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”
龐醫師:林老師，為什么不一起治療水飲？
我說:治病過程中有輕重緩急，有次遞，患者目前少陽陽明里熱明顯，腑氣不通，先單刀直入，勢如破竹，一舉殲滅敵方，等解決主要矛盾，我們再來調中焦的運化，根據癥候反應而靈活多變。
黃醫師:此患者咳嗽，為什么不用咳的藥呢，紫菀，冬花等？
我說:這是我一直強調為什么要學《傷寒論》的原因，我們教科書中醫內科學交給我們咳嗽有多少個證，什么證用什么方，這是典型的表現，而臨床中患者發病不是按照書上來發病的，大多數合病并病為多，這就造成大家不會辯證不敢臨床，開出方來，也沒有效果，這是我們年輕醫師的通病，見咳止咳，肺部CT:提示肺部感染，一定就要用清熱解毒的方法，用西醫的檢查結果指導中醫處方用藥，如我們常見腦梗，就用活血化瘀一樣。
內經云:五臟六腑皆能令人咳，我們要找到咳嗽的核心本質，分析病機，患者沒有表證，那么我們就要考慮這個咳嗽是什么原因來的？就是要去分析咳嗽病機為什么會肺氣上逆？這樣層層剖析，原來是由于陽明腑氣不通造成的，病機解決，肺氣得以宣降正常，氣機出入有序，一擊而中，哪還要特意用止咳藥呢？
李醫師:如何學習六經辯證方法？
我說:我覺得劉渡舟老先生說的好:
第一步:先繼承，記住仲景原話，做到脫口而出，背誦如流，如六經為病之證，誤治救逆之法，隨證治療之法，這些內容必須熟爛于胸中，胸中有了理法，有了分證，才能有感而通，一拍即合。
隨著年齡增大，我目前也做不到，但每天都要要求自己進步一點點，我們尊敬馮世綸老師這把年紀都能夠做到倒背如流，隨手拈來，可見其年輕的時候是下了苦功的，你們剛大學畢業，沒有家庭，應該抓住這三年的時間，好好逼自己一把，自己去努力了，就會有收獲，吃得苦中苦，方為人上人，年輕的時候不努力不吃苦，老的時候就會過的非常的艱難。
第二步:靈活運用，在大論的方、證歸納與分析研究之下，通過鍛煉陶冶，“十年磨一劍”，達到了融會貫通，會之一意，建立自己的辯證觀，如天馬行空，獨來獨往。到時就可以隨證而變，信手拈來。
后記：患者服用兩劑后，已經沒有發燒，四肢乏力減輕，頭暈咳嗽好轉。
