引 言
高血壓、高血糖、高血脂是眾所周知的“三高”殺手。實際上伴隨隱藏于它們幕后還有常見的第四大高手--“高尿酸血癥”！
高尿酸血(Hyperuricemia, HUA)是指人體溫在37°C時血清中尿酸濃度，男>420umol/L(7.0mg/dL), 女性>360umol/L(6.0mg/dL)。隨著人們的生活方式及飲食結構改變，高尿酸血癥的患病率逐年升高。2015年中國HUA的患病率為13.3% (5.5-23.5%)，據此推算中國高尿酸血癥患者多達1.8億。高尿酸血癥與高血壓、心臟疾病、腦卒中、糖尿病、腎臟等疾病進展密切相關，目前被公認為健康的沉默殺手之一。值此4.20世界高尿酸血癥到來之際，謹以此文喚起大家對慢性腎臟病（CKD）尿酸管理的重視！
1、高尿酸血癥與CKD——孿生疾病
尿酸是體內嘌呤的代謝產物，70%經腎臟排泄。腎臟既是尿酸排泄的主要通道，也是易受尿酸鹽迫害的器官。尿酸鹽晶體作用具有雙刃劍，本身具有抗氧化作用，但過多的尿酸不僅誘發氧化應激，拮抗一氧化氮活性，激活血管緊張素系統，引起腎臟局部乃至全身血壓升高及血管病變，而且通過識別炎癥小體，引起小管間質炎癥及纖維化。
HUA不僅是腎臟損害的標志，而且促進CKD新發及進展。CKD3期以上患者中24%患有痛風，15-20%高尿酸患者伴有慢性腎臟病。根據病程臨床病理，高尿酸腎損害分為急性腎損傷、慢性尿酸性腎病及腎結石。血尿酸>420umol/L的患者新發CKD的風險較正常尿酸者高3倍。無癥狀高尿酸血癥是糖尿病腎病、IgA腎病以及腎移植等患者腎功惡化的獨立危險因素。
2、CKD患者高尿酸干預時機
HUA增加新發CKD及進展風險，理論上盡可能早干預高尿酸血癥可能降低CKD風險。遺憾的是，基于目前低質量小樣本的RCT報道，多個指南尚無充分的證據支持降尿酸治療以延緩該類CKD無癥狀HUA 患者腎功進展。有學者建議該類患者當血尿酸男性>600mg/umoL,女性>780umol/L時應給與降尿酸治療。
CKD伴痛風患者，美國風濕病學會指南推薦以下情況應該啟動降尿酸治療：（1）對于CKD2期以上的患者首次痛風急性發作即進行降尿酸治療。（2）對于腎功正常患者，出現一年內痛風發作超過2次，或痛風石，或泌尿系結石，或影像學證實尿酸結晶時啟動降尿酸治療。
3、CKD患者高尿酸防治目標及管理
CKD伴有痛風的患者血尿酸控制的靶目標：血尿酸<6mg/dl,伴有痛風石的患者要求<5mg/dl。對無癥狀HUA的CKD患者目前指南尚無推薦。
CKD患者高尿酸管理應遵循以下四個原則：1、優化調整膳食及生活方式。2、評估患者腎功，選用對患者腎功影響較小的藥物啟動降尿酸治療，嚴密監測不良反應。3、啟動降尿酸治療同時預防痛風發作。4、治療痛風發作。
4、CKD患者降尿酸藥物的選擇
慢性腎功能受損會影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時間，進而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。目前降尿酸藥物分為抑制生成、促進排泄、降解三大類，各類藥物在CKD中的劑量調整及禁忌參見表1。亞裔人群中HLA-B*58:01等位基因陽性率達1.9-27.5%,顯著高于白種人，與別嘌醇嚴重不良反應相關。HLA-B*58:01基因篩查陽性者應盡量避免使用別嘌醇。尿液PH值從5增加至6時尿酸的溶解度可以增加6倍，促尿酸排泄的藥物使用注意聯合堿化尿液。治療過程中血尿酸監測每2-5周一次，達標后每半年至少檢測一次。
5、慢性腎臟病降尿酸管理的注意事項
（1） 注意合并藥物對尿酸排泄的影響： HUA患者患有高血壓、糖尿病、腎病等多種合并癥，因此應綜合考慮多種藥物對尿酸的相互作用。腎科常見的噻嗪類與袢利尿劑長期慢性給藥引起尿酸排泄減少。再者，免疫制劑如環孢素抑制尿酸排泄，可能誘發腎移植患者新發痛風。此外，其他藥物如抗結核藥物吡嗪酰胺會增加血尿酸濃度。
（2）痛風急性發作期，秋水仙堿應避免與環保素或他克莫司聯用。短期使用糖皮質激素30mg/d*3天與NSAIDS類止痛效果類似。NSAIDS的藥物使用前應嚴密監測腎功及尿檢。
（3）黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他應避免與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等嘌呤衍生物藥物聯用，以免造成骨髓抑制。
參考文獻：
1、Vargas Santos AB, Neogi T. Managementof Gout and Hyperuricemia in CKD. Am JKidney Dis. 2017 Sep;70(3):422-439
2、Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1:systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. 2012;64(10):1431-46.
3、 中華醫學會風濕病學分會. 2016中國痛風診療指南.中華內科學雜志2016年，55卷，11期：892-899。
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