2009-10-096546人閱讀
陳擁軍
主任醫師上海瑞金醫院
病因上，脾破裂可分為外傷性和自發性（特發性）兩類。外傷性脾破裂又可分為開放性、閉合性及醫源性三種。在腹部閉合性損傷中，脾破裂占內臟損傷的首位。左季肋區受暴力或擠壓傷時，一定要高度警惕是否伴有脾臟破裂的可能。
一、診斷
1．臨床表現
（1）癥狀：① 腹痛：突發性左上腹痛，可伴有左肩放射痛（Kehr氏征），嚴重時伴有里急后重感。② 休克：輕度僅表現為面色蒼白，出冷汗或脈率加速，出血明顯時可有煩躁及血壓下降等休克征象。
（2）體征：可出現左上腹壓痛、肌緊張及很明顯的反跳痛等腹膜刺激癥， 甚至出現腹部移動性濁音陽性。
2．輔助檢查
臨床懷疑有脾破裂可能時，應首先作腹腔穿刺，如抽得不凝固血液時即可確診。但對一些不典型病例，特別是在復合傷或自發性脾破裂時，往往容易漏診，除留下作嚴密臨床觀察外，可考慮選用下列一些診斷手段：
（1）CT檢查：對外傷性脾破裂的診斷和手術指征的掌握有著很大的價值，如包膜下血腫未超過表面積的50％，或脾實質裂傷深度未超過3cm，則保守治療成功的可能性相當大。
（2）超聲檢查，亦有助診斷。
（3）X線檢查可見左膈抬高，活動受限；有時可見左肋骨骨折。
（4）診斷性腹腔灌洗：若反復穿刺未得肯定性結果，可行腹腔灌洗術，即可把有側孔的塑料管置入腹腔，緩慢注入500~1000ml無菌生理鹽水，再借虹吸作用使腹內灌注液流出，收集液用肉眼或顯微鏡觀察。
（5） 動態觀察紅細胞計數和壓積。
（6） 腹腔鏡檢查，尤其在復合傷或病人處于昏迷狀態時為進一步排除脾破裂可考慮
使用。
（7）選擇性脾動脈造影，有時與栓塞止血一起應用。
二、治療選擇
一旦脾破裂診斷確立，原則上應手術治療，特別是對于來院時已經休克的患者，應在緊急處理后直送手術室搶救。但隨著脾臟在抗感染免疫功能的重要性被逐漸認識，以及保脾治療成功經驗和滿意效果的增加，在考慮到急診治療緊迫性的同時，對不同的病人應選擇適當的治療措施。
1．開放性脾破裂
絕大部分的病人應首選剖腹探查術，如術中血液動力學不穩定或合并有其他臟器損傷，則行脾切除術，必要時作自體脾組織種植；如情況良好，可試行保脾術。對于個別的左上腹穿刺傷，如血液動力學穩定，經CT證實為單純的脾臟損傷時，可在密切觀察下試行保守治療。
2．閉合性脾破裂
在具備嚴密觀察和能隨時中轉手術的條件時，以下情況可作保守治療：
（1）補液量<2500ml即可使血液動力學穩定； （2）左上腹局限的可耐受疼痛；
（3）無或輕度且局限的腹膜刺激癥；（4） CT示血腫包裹在脾內且不超過表面積的50％，脾實質破裂深度不超過3cm；（5） 實驗室指標顯示出血已趨于停止；（6） 不需輸血或輸血量限于1~2個單位者；（7）年齡不超過55歲。
在保守治療的過程中應復查CT，如果血腫有增大的趨勢，有條件者可行選擇性脾動脈栓塞止血，否則，則行剖腹探查術。
三、手術方法
根據脾破裂的不同類型，通常采用的手術方法有：
1．脾修補術
只要解剖、生理條件允許，從手術時不慎引起的脾包膜撕脫傷至包膜下血腫或淺的脾實質破裂未累及脾門者均可應用。可用纖維蛋白粘合劑、氬氣電凝或激光等凝固止血，加用可吸收止血紗布亦常有效；縫補時，主張進、出針均經過帶蒂大網膜并以此作填塞用。手術結束后，置脾于原位觀察20鐘，一般不置引流。
2．脾部分切除術
行脾部分切除術的指征為：（1）脾的局限性不規則破裂；（2）脾破裂 修補后仍有滲血；（3）破裂部分血供中斷而使該段脾組織失活者。根據近年來對脾血管分級的研究，可做節段性上葉、中葉、下葉或次全（75% ） 脾切除。但需強調：（1 ）殘脾必須血供良好，并不少于25％；（2）由于手術時間較長，出血較多，故只有在患者情況穩定、術者操作熟練時才能進行。
3．全脾切除后自體脾組織種植
全脾切除的指征是：（1）粉碎性脾破裂，脾蒂斷裂；（2）伴有威脅生命的復合或開放性損傷而需盡快結束手術者；（3）合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者；（4）病理性脾破裂；（5）試行各種保脾手術而未能達到有效止血者；（6）老年患者。副脾在全脾切除后會發生代償性肥大，故應盡量保留。 自體脾組織種植的價值，在兒童中已較為肯定，可切取4cm×4cm×0.3cm脾組織片，漂洗后置于網膜囊中，銀夾標記。
4．其他
脾動脈或選擇性脾動脈分支結扎有時有助于外傷脾的止血，但有如下情況時不宜應用：（1）阻斷脾動脈后脾臟有明顯缺血表現；（2）脾臟已被廣泛游離，側枝循環已遭完全切斷者；（3）脾外傷合并有其他臟器嚴重損傷者；（4）患者情況不穩定者。
