富血小板血漿（PRP）是離心自體全血后得到的血小板濃縮物，這些血小板經(jīng)過激活后可釋放多種活性物質(zhì)，包含多種細(xì)胞因子、趨化因子、生長因子。其依據(jù)全血中各種成分沉降系數(shù)不同，從而將全血離心，得到富含大量血小板的血漿。以往的臨床研究證實(shí)PRP中的活性物質(zhì)具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、膠原合成以及炎性趨化作用，因此有益于組織修復(fù)，可協(xié)助組織重建。加之PRP具備制作簡便、使用方便、低成本等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為骨關(guān)節(jié)炎治療的新焦點(diǎn)。近幾年，越來越多的臨床研究報道了PRP在骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用。大多數(shù)研究指出PRP有益于疾病的改善，但也有部分研究提出質(zhì)疑，表明PRP與其他輔助治療相比并沒有理想的效果。因此，PRP對于骨關(guān)節(jié)炎的治療有待于更深入的研究。目前，PRP在骨關(guān)節(jié)炎的主要應(yīng)用包括：膝關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎等。本文針對PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的研究做一綜述，旨在為PRP治療骨關(guān)節(jié)炎提供參考。
PRP治療膝關(guān)節(jié)炎
膝關(guān)節(jié)炎（KOA）是骨科常見的疾病，以中老年人發(fā)病為主。其發(fā)生原因為關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞，其本質(zhì)為關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的分解代謝和合成代謝失衡。因此，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨能夠阻止骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展，治療的關(guān)鍵在于促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨磨損的修復(fù)。其中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物是保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的常用方法之一，包括玻璃酸鈉、激素以及生物活性物質(zhì)注射。目前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療KOA應(yīng)用日益廣泛。
PRP治療KOA的研究方法多種多樣，臨床試驗也相繼出現(xiàn)，許多研究表明PRP能有效緩解KOA患者的癥狀。Halpern等在一項前瞻性隊列研究中，對早期KOA患者行Kellgren-Lawrence（K-L）分級，納入0~2級的15名膝痛受試者，治療前后行臨床評估。結(jié)果示治療后疼痛顯著改善。Campbell等認(rèn)為PRP對早期KOA的療效更佳，關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)征象越少，治療效果越好。
有研究表明PRP治療KOA比口服鎮(zhèn)痛藥有更好的療效。Acosta-Olivo等在一項臨床試驗中，將PRP和口服鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行對比，觀察二者治療輕度KOA的療效。作者將42例患者隨機(jī)分為兩組，一組行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)PRP注射，另一組口服對乙酰氨基酚。治療后的6個月內(nèi)，兩組患者均行康復(fù)鍛煉。研究結(jié)果表明PRP治療后，患者的膝關(guān)節(jié)癥狀有所改善，而對照組療效不佳。也有研究將PRP與玻璃酸鈉進(jìn)行對比，觀察PRP治療KOA的療效是否優(yōu)于玻璃酸鈉，Say等發(fā)現(xiàn)PRP治療后療效較好，故認(rèn)為PRP是一個安全有效的療法。國內(nèi)鄒等也證明PRP與玻璃酸鈉均能改善KOA患者的癥狀，而PRP的療效更持久、顯著。然而，F(xiàn)ilardo通過一項隨機(jī)對照試驗提出了相反的觀點(diǎn)。該作者對KOA患者行3周PRP注射，對照組行玻璃酸鈉注射，結(jié)果顯示兩種療法對改善膝關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛均有效，兩組評分無顯著差異。故作者認(rèn)為PRP相比于玻璃酸鈉并無優(yōu)越性，不建議臨床應(yīng)用PRP治療KOA。
除了將PRP與口服鎮(zhèn)痛藥及玻璃酸鈉對比外，一些研究還將PRP與其他保守治療進(jìn)行對比。Forogh等在一項隨機(jī)雙盲試驗中將PRP和皮質(zhì)類固醇對比，將41例2~3級KOA患者隨機(jī)分為兩組，分別行關(guān)節(jié)內(nèi)PRP或皮質(zhì)類固醇注射，結(jié)果示PRP比皮質(zhì)類固醇更有效，患者的癥狀和關(guān)節(jié)活動度都得到了改善。
PRP與玻璃酸鈉治療KOA都能不同程度地改善癥狀，倘若將二者聯(lián)合運(yùn)用，其療效會否產(chǎn)生疊加效果。Chen等指出PRP和玻璃酸鈉的聯(lián)合療法仍沒有被廣泛應(yīng)用，缺乏臨床證據(jù)，遂將3例膝痛合并活動受限的中重度KOA患者納入研究，3例患者接受PRP和玻璃酸鈉聯(lián)合治療后疼痛緩解、功能改善，后期隨訪的X線片也證實(shí)了這一改善，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)軟骨再生。這些個案表明聯(lián)合應(yīng)用PRP和玻璃酸鈉可以有效治療中重度KOA，故作者認(rèn)為PRP聯(lián)合玻璃酸鈉療法可以延緩關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時間，甚至為不能耐受手術(shù)的KOA患者提供新療法。
Abate等采用相同的方法將PRP和玻璃酸鈉聯(lián)合應(yīng)用于KOA患者，并與以往僅用PRP治療的40例患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組臨床表現(xiàn)顯著改善，但兩組療效對比并無明顯差異。故作者認(rèn)為PRP聯(lián)合玻璃酸鈉治療KOA的療效與單用PRP的療效相同。
有研究證明將PRP關(guān)節(jié)內(nèi)注射和骨內(nèi)注射相結(jié)合可以得到更好的療效。Sanchez等提出用這一方法可影響關(guān)節(jié)滑液、滑膜、軟骨及軟骨下骨。這一注射方法可以同時處理嚴(yán)重KOA的關(guān)節(jié)退變及關(guān)節(jié)周圍組織病變。結(jié)果顯示，治療后24周內(nèi)評分均改善，滑液間充質(zhì)干細(xì)胞數(shù)量下降，患者疼痛明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。
除了單獨(dú)應(yīng)用以外，PRP也可以作為輔助治療用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）。Mochizuki等設(shè)計了一項前瞻性隨機(jī)對照試驗，收集315例擬行TKA術(shù)的KOA患者，隨機(jī)分組后，試驗組109例患者術(shù)中行PRP注射，對照組206例不注射PRP。測量出血量并比較手術(shù)前后血紅蛋白的值。結(jié)果顯示PRP組出血量明顯少于對照組。PRP能明顯減少TKA術(shù)中出血量。
然而也有部分研究得出相反的結(jié)論。Morishita等設(shè)計了一項隨機(jī)對照試驗，旨在評估TKA輔以PRP治療能否更進(jìn)一步改善患者的療效。該學(xué)者將40例接受單側(cè)TKA的KOA患者分為兩組，其中一組術(shù)中輔以PRP治療，另一組僅行TKA。結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后出血量、活動范圍、腫脹程度、肌力、疼痛、KOOS評分均沒有顯著差異，且PRP注射組與對照組相比，臨床癥狀無明顯改善。因此，作者認(rèn)為PRP不能進(jìn)一步改善TKA患者的術(shù)后情況。Tingstad等也進(jìn)行了類似試驗，得出一致結(jié)論。該學(xué)者將PRP用于初次TKA的患者，其中46例患者行TKA手術(shù)時注射PRP，對照組47例則不行PRP治療。結(jié)果顯示兩組患者的紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白無明顯差異，且兩組患者的失血量和住院日也無統(tǒng)計學(xué)意義。故作者提出PRP不能減少TKA患者的出血量，也不能減少患者的住院日。究竟PRP聯(lián)合應(yīng)用于TKA是否有效，諸多學(xué)者意見不一。為此，Kuang等篩選出高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗，用以評估自體PRP是否有利于KOA患者TKA術(shù)后的情況。Meta分析結(jié)果顯示PRP組評分顯著降低，但血紅蛋白的丟失量、WOMAC評分、平均住院日、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后活動度等與安慰劑組沒有顯著差異。故作者不推薦TKA術(shù)中使用自體PRP。
而有的研究將PRP用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中作為治療KOA的輔助療法。Duif等在一項隨機(jī)對照雙盲試驗中，將58例擬行膝關(guān)節(jié)鏡的KOA患者隨機(jī)分為兩組，24例患者術(shù)中輔以PRP關(guān)節(jié)腔注射，34例患者僅行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，評估患者疼痛、功能及生活質(zhì)量變化。結(jié)果示PRP組患者6個月內(nèi)疼痛明顯緩解。也有研究將關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)與PRP相結(jié)合用以治療KOA。Manco等在一項前瞻性試驗中將患者分為兩組，A組30例患者采用微骨折手術(shù)，B組14例患者術(shù)中聯(lián)合PRP治療。結(jié)果顯示兩組患者VAS評分降低，而B組的評分值在短期內(nèi)更好。作者認(rèn)為自體PRP結(jié)合微骨折術(shù)有更好地短期臨床療效。
PRP治療髖關(guān)節(jié)炎
同KOA一樣，髖關(guān)節(jié)炎也是骨科臨床常見病之一，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬。由于髖關(guān)節(jié)距離體表較深，因此行關(guān)節(jié)腔注射有很大難度，常需要在B超輔助下進(jìn)行穿刺。近幾年，PRP治療髖關(guān)節(jié)炎的報道也逐漸增多。Battaglia等將PRP和玻璃酸鈉治療髖關(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行對比，連續(xù)納入100例單側(cè)慢性髖關(guān)節(jié)炎的患者并隨機(jī)分配到兩個組中：A組接受PRP治療，B組接受玻璃酸鈉治療，兩組均采用超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。治療前后用Harris髖部評分和VAS評分評估。結(jié)果示關(guān)節(jié)腔注射PRP可以有效減緩疼痛并改善功能，PRP和玻璃酸鈉治療組評分均有所改善。然而，第12個月的隨訪結(jié)果顯示PRP與玻璃酸鈉相比并沒有優(yōu)越性。而Ornetti等提出，PRP治療骨關(guān)節(jié)炎仍存在許多不確定因素，目前定論P(yáng)RP能有效治療髖關(guān)節(jié)炎還為時過早。
PRP治療其他關(guān)節(jié)炎的報道
也有研究創(chuàng)新性地將PRP用于其他骨關(guān)節(jié)炎的治療。Gormeli等初步研究了PRP治療拇指基底部關(guān)節(jié)炎，評估PRP注射治療掌指關(guān)節(jié)炎的療效。作者報道了10例拇指基底部關(guān)節(jié)炎的患者，行2次PRP注射治療，每次間隔4周。治療3、6個月后，用VAS等評分評估，評分均有所改善。作者認(rèn)為，PRP治療早期拇指基底部關(guān)節(jié)炎是一項較為有效的療法。
展望
PRP治療骨關(guān)節(jié)炎依舊存在很多問題，其適應(yīng)癥仍不明確。Samra等以電子郵件方式調(diào)查了153名澳大利亞大學(xué)運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對于使用PRP治療骨科疾病的問題意見不一。而偏向于使用PRP治療運(yùn)動損傷疾病的醫(yī)生，制作和使用PRP的方法各不統(tǒng)一。Dold等在一項系統(tǒng)評價中分析了PRP治療膝、髖骨關(guān)節(jié)炎的療效，認(rèn)為盡管大多研究報道了PRP治療后患者的癥狀有所改善，但研究方法上均有不足，故呼吁更多高質(zhì)量、長期隨訪的研究來明確PRP治療骨關(guān)節(jié)炎是否有較好的療效。因此，PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)難題還有待于進(jìn)一步探索。
PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的療效受時間影響，也成為應(yīng)用PRP的一大困擾。國內(nèi)呂等提出，盡管PRP能夠有效治療KOA，但其療效呈逐漸下降趨勢。而目前大多數(shù)研究就存在這一問題，都只是針對輕度KOA患者，隨訪時間短，且未關(guān)注PRP療效的持續(xù)時間；也極少報道PRP失效后能否再次應(yīng)用PRP治療，重復(fù)注射是否會產(chǎn)生副作用，PRP注入的方式以及劑量是否也會影響PRP的療效。因此，未來的研究需要進(jìn)一步探索PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的適應(yīng)證和使用方式，以期得到更長隨訪時間的隨機(jī)對照研究。
