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病因不同的腦梗死患者預防的方法也不盡相同，因此首次腦梗死病因的明確診斷對腦卒中的二級預防極為重要，列舉幾種不同病因所致腦梗死預防再發的要點，供大家參考。
作者：東南大學附屬中大醫院神經內科主任醫師 閆福嶺
來源：醫學界神經病學頻道，轉載已獲授權
腦梗塞也稱腦梗死，是指腦組織因血液供應障礙，導致腦細胞能量缺乏而死亡，一般是腦的一處或多次受累，病灶可大可小，取決于病變血管的供血區域。腦梗死皆因腦供血障礙而起，然而不同的病人發病原因不一樣，發病機制不同。按經典的國際腦梗死病因分型（TOAST分型），多數患者是大動脈粥樣硬化性腦梗死，部分是心源性栓塞和小動脈閉塞性卒中，罕見的有脂肪栓塞、腦動脈內膜撕裂引起的腦動脈夾層、血栓性血小板減少性紫癜等，當然還有一些是不明原因的。病因不同預防的方法也不盡相同，因此首次腦梗死病因的明確診斷對腦卒中的二級預防極為重要，列舉幾種不同病因所致腦梗死預防再發的要點，供大家參考。
一、大動脈粥樣硬化性腦梗死，通俗地稱為腦血栓形成。患者因為血管壁粥樣硬化，腦動脈內膜凹凸不平、粗糙不光滑，容易遭受血流沖擊而損害，暴露血管內膜下組織結構，血小板被激活黏附聚集在受損血管的表面，這就是血小板血栓也稱白色血栓，是腦血栓形成的基礎，進一步發展，纖維蛋白原和一些細胞成分的參與就形成了混合血栓，將腦動脈閉塞，阻斷腦血流，造成腦組織缺血梗死。部分患者因為腦動脈形成粥樣硬化斑塊，不穩定的斑塊易于破裂脫屑，脫落的碎塊隨血液流動，阻塞腦小動脈發生腦梗死，也稱動脈-動脈栓塞。
預防用藥是ASA方案，即Antiplatelet-抗血小板藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫及西洛他唑等；Statins-他汀類藥物，通常應用阿托伐他汀、瑞素伐他汀等；Antihypertension-降血壓藥，國內較為保守，血壓高的病人才用，一般有ACEI類、ARB類、β受體阻斷劑、CCB類和利尿劑等幾種，維持血壓在正常范圍內。此外，國內多加用活血化瘀類藥物，如丹參、紅花、川芎及中成藥，可以降低血液粘滯度，增加血液流動性，增加腦血流量。
二、分水嶺腦梗死，患者多有腦大血管的嚴重狹窄或閉塞，常見的是頸內動脈狹窄閉塞或大腦中動脈狹窄閉塞。即使血壓正常，有良好的側枝循環代償，也僅能優先供應主干動脈區域，而兩個大血管之間的邊緣帶腦組織血液供應較差，處于臨界狀態，勉強維持著正常的腦功能。在此基礎上，任何原因導致的血壓降低都足以引起邊緣帶腦組織供血明顯減少，發生腦梗死。分水嶺腦梗死也屬于大動脈粥樣硬化性腦梗死，因此同樣可以應用ASA方案預防復發，只是宜將血壓穩定在正常高值或可稍高于正常值，不可降壓太快太低；日常生活中應避免直立性低血壓的發生，由臥位起立或由較低座位起立時宜慢，防止猛然起立血壓降低，誘發分水嶺腦梗死。如果可能盡量行支架置入術將狹窄血管擴張，或手術將血管內膜剝脫擴大血管腔。
三、心源性栓塞，多種心臟病變均可引發急性腦梗死，包括心肌病、亞急性細菌性心內膜炎、心肌梗死等可導致腦梗死發病。多數心源性栓塞病人特別是伴發心房纖顫、心房內血栓或心室內血栓者，宜用抗凝劑治療如口服華法林，但華法林治療劑量范圍窄，調整劑量困難，劑量偏小時療效差，劑量偏大則增加出血的風險，因此需要借助凝血指標的變化，及時調整華法林用量，以保證療效且減少出血發生率，一般將國際標準化比值（INR）維持在2-3之間。如果不能經常性監測INR值則不可以應用華法林。新型口服抗凝劑如達比加群因不需要監測INR值，若不計經濟成本可以選用，預防效果不亞于華法林。而急性心肌梗死并發的腦梗死應該應用阿司匹林抗血小板。
四、小動脈閉塞性卒中，也就是我們平時所說的腔隙性梗死，俗稱腔梗。腔隙性梗死是缺血性腦卒中的一種特殊類型，是在高血壓、動脈粥樣?；幕A上，腦深部的微小動脈發生閉塞，引起腦組織缺血壞死的病變。由于病灶小，患者的早期癥狀往往較輕較隱蔽，不受重視，但腔梗傾向于多發，梗死病灶越多，發生多梗死性癡呆的風險越大。一旦發生血管性癡呆則嚴重影響患者身心健康和日常生活，因此病情雖輕也要積極防治，否則小卒中會惹出大麻煩。
高血壓是腔隙性梗死的發病基礎，所以強調降血壓治療。而積極控制糖尿病，治療高脂血癥，預防動脈粥樣硬化也非常重要。需要特別提及的是，抗血小板藥物預防缺血性腦血管病的效果與腦梗死類型有關，以腔隙性梗死的預防效果最為顯著，我國新近貢獻的大型臨床研究CHANCE試驗也證實抗血小板治療可以有效預防腔隙性梗死的再發。
五、其他病因所致腦梗死，如果是腦動脈內膜撕裂形成動脈夾層，要盡可能使內膜貼壁，保持腦血流通暢，如支架置入成形術；合理應用抗凝治療或抗血小板治療；降低血壓，至少要保證血壓不超出正常血壓上限太多。對亞急性細菌性心內膜炎患者要注重抗感染治療。
注重各型腦梗死預防要點的同時，也要注意培養健康的生活方式，戒煙限酒，少吃太咸、太甜、太油膩的食品，以清淡飲食為主，多吃新鮮的蔬菜水果，同時適度鍛煉，以減少腦梗死復發。
