冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心病），指脂質(zhì)斑塊在冠狀動(dòng)脈壁沉積，造成動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足，產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。冠心病的臨床分型包括：穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、原發(fā)性心臟驟停、隱性冠心病等。
醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)定，判斷預(yù)后，有針對(duì)性地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，矯正危險(xiǎn)因素，阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動(dòng)脈粥樣硬化過程，緩解心絞痛，減少再次心肌梗死或猝死的風(fēng)險(xiǎn)，輔助患者增強(qiáng)體力，提高生活質(zhì)量，促使其在生理、心理、職業(yè)等方面都達(dá)到理想狀態(tài)。
發(fā)生急性心血管事件后（MI、心絞痛的發(fā)生、由于冠心病急診住院、冠脈搭橋或冠脈介入手術(shù)，或第一次診斷為心衰）。
康復(fù)原則：
打破絕對(duì)臥床傳統(tǒng)，適當(dāng)活動(dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床休息帶來的不利影響。
禁忌癥：
不穩(wěn)定性心絞痛，血液流動(dòng)學(xué)不穩(wěn)定，血壓異常、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭，嚴(yán)重并發(fā)癥，體溫超過38℃，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等。
康復(fù)治療目標(biāo)：
能夠進(jìn)行一般家庭活動(dòng)而不出現(xiàn)心血管癥狀，低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，正常節(jié)奏連續(xù)行達(dá)200米、上下1-2層樓無癥狀或體征。
康復(fù)治療方法：
包括對(duì)患者的疾病狀況及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，控制危險(xiǎn)因素；對(duì)患者和家屬進(jìn)行康復(fù)教育，家屬及陪護(hù)人員應(yīng)從早期開始參與康復(fù)計(jì)劃中；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；個(gè)人生活活動(dòng)、大小便處理；心理治療。
運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)心率增加在10-20次/分左右，應(yīng)無不適癥狀。注意以下幾點(diǎn)：心率增加<10次 ，可進(jìn)入下一步驟；10-20次/分，維持原級(jí)；="">20次/分，退返前一級(jí)。可進(jìn)行床上、床邊和床下活動(dòng)，呼吸訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練，以及適當(dāng)?shù)牟叫杏?xùn)練，上樓等。調(diào)整和監(jiān)護(hù)。
作業(yè)治療：改善日常活動(dòng)能力，訓(xùn)練能量保存，加強(qiáng)自我反饋和監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)身體外觀變化的認(rèn)識(shí)，監(jiān)測(cè)心率、血壓和皮膚溫度。
對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)常識(shí)的教育和宣講、心理康復(fù)等。出院前評(píng)估及治療策略、發(fā)展趨勢(shì)。
從出院開始至病情穩(wěn)定性完全確立約5-6周左右，介于急性與陳舊性心梗之間，即瘢痕形成的時(shí)間，瘢痕形成前有惡化的可能性，之后病情可長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)。
康復(fù)原則：
出院早期瘢痕尚未形成，進(jìn)行較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)較大，在出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基礎(chǔ)上，確保安全前提下，按運(yùn)動(dòng)處方從低水平的體力訓(xùn)練開始，使體力恢復(fù)到病前水平。
適應(yīng)證：
臨床病情穩(wěn)定，出院時(shí)心臟功能容量>3METS。
康復(fù)治療目標(biāo)：
防止心臟功能衰退，保持和進(jìn)一步改善出院時(shí)心臟功能水平，維持和鞏固急性期康復(fù)效果，從日常生活自理逐步過渡到恢復(fù)正常的社會(huì)生活，逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力；避免危險(xiǎn)因素的負(fù)面影響；心理得到恢復(fù)，克服“重病”和“殘疾”心態(tài)。
康復(fù)治療方法：
散步、醫(yī)療體操、太極拳、內(nèi)養(yǎng)功、導(dǎo)引、家庭衛(wèi)生、園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購物、作業(yè)治療等。
運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：回家后的第1-2周內(nèi)，保持出院前相同的運(yùn)動(dòng)水平和體力活動(dòng)，即保持每日的步行和出院計(jì)劃中的身體活動(dòng)。確認(rèn)無任何不適后，逐漸增加活動(dòng)內(nèi)容、延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間、增加活動(dòng)頻率。正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括散步、醫(yī)療體操、園藝活動(dòng)等，活動(dòng)強(qiáng)度在40%-50%最大心率，RPE不超過13-15。
作業(yè)治療：對(duì)患者進(jìn)行健康教育，動(dòng)態(tài)追蹤，主動(dòng)控制危險(xiǎn)因素，改變不良生活習(xí)慣，建立良好生活方式，逐漸改善日常活動(dòng)能力，使其早日重返就業(yè)崗位。
此外還可通過家訪和電話隨訪等方式幫助患者消除孤獨(dú)和無安全感，指導(dǎo)患者自我?guī)椭瑴p少焦慮、抑郁和再住院率。
病情處于較長(zhǎng)期的穩(wěn)定狀態(tài)，一般自急性心肌梗死、手術(shù)或介入治療2-3個(gè)月開始，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、隱性冠心病，需長(zhǎng)期維持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和良好的生活方式，持之以恒。
康復(fù)原則：
個(gè)體化、循序漸進(jìn)、持之以恒、興趣性、全面性。
禁忌癥：
病情不穩(wěn)定者；未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭、嚴(yán)重左心功能障礙；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重心律失常；不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛、近期心梗后的非穩(wěn)定期；嚴(yán)重的未控制的高血壓（安靜血壓>200/110mmHg)；急性肺動(dòng)脈栓塞或梗塞、肺水腫；全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染病和下肢功能障礙者；確診或懷疑主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄；血栓性脈管炎或心臟血栓、精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥。
康復(fù)目標(biāo)：
鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素（高脂血癥、高血糖、高血壓、高凝狀態(tài)、肥胖、戒煙限酒），改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作，可在康復(fù)中心或社區(qū)進(jìn)行。社區(qū)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所和社區(qū)心臟病組織有助于維持患者運(yùn)動(dòng)和行為的改變。
康復(fù)治療方法：
運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低冠心病的易患因素，使外周組織產(chǎn)生適應(yīng)性改變，也可對(duì)心臟本身產(chǎn)生直接作用，主要有心臟側(cè)支循環(huán)形成、冠狀動(dòng)脈供血量提高和心肌內(nèi)在收縮力的提高。
運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中有氧運(yùn)動(dòng)是核心，但應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)相關(guān)的三個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡、病情和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。
1、原則：
安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。
2、目的：
改善心肺、代謝功能，減少高血壓、冠心病等危害大的風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。
3、方式：
多采用有氧運(yùn)動(dòng)，常用方式有步行、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及拳術(shù)等中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式。
4、強(qiáng)度：
運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇直接關(guān)系到患者的安全和治療效果。強(qiáng)度指標(biāo)包括：
（1）VO2max%：心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中直接或間接計(jì)算。
運(yùn)動(dòng)處方適宜強(qiáng)度范圍：50%-70% VO2max。
<70% vo2max，持續(xù)運(yùn)動(dòng)中乳酸不增高，血液中腎上腺素和去甲腎上腺素保持在較低水平。="">80%，對(duì)老年人和患者危險(xiǎn)性增加。<>
（2）心率：心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間存在線性關(guān)系，易于檢測(cè)，是國際通用方法。
Jungman法：
靶心率=180（170）-年齡（歲）
缺點(diǎn)：未考慮原先心臟的功能狀態(tài)
Karvonen法：
靶心率=（最大心率-安靜心率）×（60%~80%）＋安靜心率
心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)法：
按癥狀限制性心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中停止運(yùn)動(dòng)時(shí)最高心率的70%-85%。
缺點(diǎn)：在實(shí)際工作中需要考慮藥物的影響。
（3）代謝當(dāng)量（METs）：可用于指導(dǎo)日常生活活動(dòng)，通過VO2max計(jì)算或由心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)直接檢測(cè)，或最大METs的60%-70%。
5、頻率：
每周至少運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2-3次，1次訓(xùn)練效應(yīng)維持時(shí)間為2-3天。但由于患者通常每次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不足，提倡堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)為宜，或每周運(yùn)動(dòng)5次。
6、運(yùn)動(dòng)量：
運(yùn)動(dòng)量=強(qiáng)度*時(shí)間*頻率。總運(yùn)動(dòng)量700-2000cal/周可達(dá)到訓(xùn)練效應(yīng)。<700cal 只能維持身體活動(dòng)水平，不能提高運(yùn)動(dòng)能力；="">2000cal/周則不增加訓(xùn)練效應(yīng)。
7、訓(xùn)練方法：
（1）準(zhǔn)備訓(xùn)練：逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的過程，可提高肌肉溫度和心肺功能，減少肌肉損傷和心肌缺血。方式包括全身柔軟體操、牽伸肌群練習(xí)、呼吸練習(xí)和慢跑等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間10-20min，心率增加20次/min左右。
（2）持續(xù)訓(xùn)練法：包括快走、健身跑、騎自行車等，強(qiáng)度宜偏小，60%-75%VO2 max，
完成運(yùn)動(dòng)后有勞累感，適用于健康人或經(jīng)一定時(shí)間訓(xùn)練后的患者。
（3）間斷訓(xùn)練法：運(yùn)動(dòng)中予以休息，緩解運(yùn)動(dòng)的應(yīng)激刺激，運(yùn)動(dòng)時(shí)間：休息時(shí)間=1：1或1：1.5，強(qiáng)度可比持續(xù)訓(xùn)練法適當(dāng)提高（75%-80%VO2 max ），但累計(jì)達(dá)到靶心率的時(shí)間不應(yīng)小于10-15 min。
（4）循環(huán)訓(xùn)練法：由一組不同運(yùn)動(dòng)方式組成，通常是大肌群、小肌群、動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)、靜力性運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行，同時(shí)提高有氧能力和無氧能力，強(qiáng)度同持續(xù)訓(xùn)練法，易于患者接受。
（5）循環(huán)-間斷訓(xùn)練法：循環(huán)和間斷訓(xùn)練相結(jié)合，有間斷休息，運(yùn)動(dòng)靶強(qiáng)度同間斷法。
（6）放松訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)后做一些輕松的整理、放松活動(dòng)，保持良好靜脈回流、維持一定心輸出量，防止直立性低血壓或誘發(fā)心血管意外。如體操、散步、自我按摩等，放松時(shí)間5-10min。
本期編輯：茱莉
