昨天跟幾位同行交流抑郁癥的治療體會，其中有個話題就是“你治療抑郁癥選用藥物時首要考慮的是什么？”。
每位說的還不都全一樣，有：療效、能否快速起效、副作用、安全性、依從性、費用、病人的臨床特征、自殺風險、病人自己的訴求、建立醫患聯盟、醫生自己是一味藥、做好心理教育、聯合心理治療、爭取家屬的配合，等等。
說醫生自己是一味藥的那位教授，平時為人溫和厚道，當時我腦海中想起了甘草，他補充說：“藥就更是藥了，看你怎么用，藥可以是心理治療的一個載體。”
我選藥時，首要考慮兩個因素，一是療效，二是轉躁風險（注：指病人從抑郁狀態逆轉為躁狂狀態、或躁狂抑郁混合狀態、或躁狂抑郁快速循環狀態,也就是從情緒的一個極端回到另一個極端，或在兩個極端狀態之間快速來回，所以雙相情感障礙也叫雙極障礙）。我說：“所有的抑郁癥都有轉躁的可能，所有的抗抑郁藥都有誘發躁狂癥發作的可能。”
廣州市腦科醫院有一位主任對此有異議，想插話，我說：“老×，你不用說，我知道你想說什么。”
我跟這位主任相互都很了解，他是廣州市腦科醫院最專心于臨床與學術的專家，就像周伯通癡心于武功一樣。他一向都認為轉躁沒什么大不了的，甚至對病人還有益處，他曾說轉躁好轉后病人性格有時會出現積極的改變。我也有觀察到這種輕躁狂發作好轉后個別病人性格變得外向開朗的現象。
回到昨天的討論，我繼續說：“老×，你們專科醫院收治的雙相障礙病人跟我們綜合醫院的不一樣，你們診治的主要是雙相Ⅰ型的病人。很多雙相Ⅱ型抑郁病人和不典型雙相抑郁病人在我們綜合醫院的精神心理科診治，這些類型的雙相抑郁病人從抑郁轉為躁狂后，不只是病情復雜了，治療難度也增加了，自殺風險也增大了。有一部分雙相Ⅱ型抑郁病人轉躁后比雙相Ⅰ型病人轉躁后要難治很多，還有少部分病人變得非常難治，很棘手，所以我們綜合醫院精神心理科的醫生對轉躁是很在意的、是很小心防范的。”
坐在我旁邊的是一位深圳市康寧醫院的知名情感障礙專家，他接著說：“的確是這樣，我們專科醫院收治的大多是比較重的雙相Ⅰ型病人。”
當然，這只是從總體、從平均概率來說的，不針對某個具體的病人，因為有些病人既看專科醫院又看綜合醫院的精神心理科。我曾在廣州市腦科醫院臨床工作17年，后又在廣醫一院臨床心理科工作12年多，早就體會到兩種醫院病人臨床表現和對治療反應的諸多不同。
也因為我曾在腦科醫院工作了很長時間，我的很多朋友仍在腦科醫院，因此常跟腦科醫院的同行們交流討論，就幾天前我還跟腦科醫院這位主任討論過藥物快速起效的問題，我說：“我對快速起效的抗抑郁藥物不感冒，快速起效的藥物往往是容易誘發轉躁的藥物。”
如果某個抑郁癥、分裂癥、強迫癥、疑病癥、焦慮癥或恐懼癥病人經藥物治療一下就完全好了，我通常不是開心，而是更擔心，有可能誤診或漏診了，雙相抑郁的病人有時會出現這種迅速的好轉，尤其是剛生病、剛開始治療的時候 ，病人和家屬對此通常都很滿意，但幾年后可能就進入難治狀態了，所以，一定要提防抑郁癥病人的轉躁，謹慎用藥，仔細觀察病人對藥物的反應，及時發現被誤診或漏診的病人。
注1：據文獻報道，臨床上約有一半的抑郁癥患者是過去沒有、將來也不會有躁狂發作的，但對一個具體的抑郁癥病人來說，我們現有的診療技術還不能確定他將來一定不會有躁狂發作，即使他之前已有很長的單相抑郁癥病史。
注2：我個人的臨床體會是，隨著抗抑郁藥物越來越廣泛的使用，上面這個“一半”的比例會逐漸減少。
注3：所有抗抑郁藥物都有轉躁的可能，只是有的轉躁力度相對大，有的轉躁力度相對小，這個轉躁力度還因人而異，有的病人用轉躁力度很大的藥不轉躁，用轉躁力度很小的藥反而又轉了。
注4：在抗抑郁藥物治療過程中，醫生、患者和家屬都要多觀察、多留意有無轉躁的早期表現，有條件的可定期做輕躁狂量表測試。有的病人同時在做心理咨詢或心理治療，我通常會交待或轉交待病人的心理師也多留意病人有無轉躁的癥狀，因為心理師通常比醫師接觸病人更頻更深，也因此更易更準確發現病人轉躁的早期癥狀。
注5：以上醫生全部臨床體會和交流，可能是很不成熟的經驗，也可能都不正確，僅供參考，患者和家屬切勿據此用藥。
弗洛伊德的東西，我大多只學到一點皮毛，但有一樣我還是學到蠻多的，就是在文章中間或下面加注。
