人體血壓是一個連續(xù)變量，適度的血壓水平是維持生命健康的基本保證。血壓水平持續(xù)增高（即高血壓）是心血管疾病的重要危險因素，而血壓水平過度降低同樣會因重要臟器血流灌注不足而對機體造成不良影響。因此，血壓水平與心血管危險性之間存在著J型曲線關(guān)系。充分認識這一現(xiàn)象對于制定科學(xué)合理的降壓治療策略具有重要意義。
實際上，近年來關(guān)于J型曲線問題的爭論從未終止。Franklin等人完成的一項研究表明，在有心血管病史的單純收縮期高血壓患者中，與舒張壓70-89mmHg的受試者相比，舒張壓＜70mmHg的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增高數(shù)倍（Hvpertension.2015;65:299-305）。Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者為基礎(chǔ)進行事后分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與其他患者相比，舒張壓60~70mmHg患者組的主要終點發(fā)生率增高了近1倍，舒張壓≤60mmHg組的主要終點發(fā)生率增高了2倍。根據(jù)此研究數(shù)據(jù)，作者認為血壓為112/72mmHg時其心血管風(fēng)險最低。此前發(fā)表的Framingham研究和SHEP研究也證實了J形曲線的存在，提示當(dāng)舒張壓水平低于60mmHg左右時患者心腦血管事件危險性逐漸增加。上述研究均提示，對于已經(jīng)發(fā)生冠心病的患者，舒張壓過低可能會增加復(fù)發(fā)冠狀動脈事件的風(fēng)險。因此，降壓治療應(yīng)遵循積極適度的原則，對于已經(jīng)發(fā)生心血管病的患者，應(yīng)避免過于激進的降壓策略，特別是應(yīng)避免舒張壓過度降低。
現(xiàn)行國內(nèi)外降壓治療指南均針對不同基線特征的患者推薦了相應(yīng)的降壓目標(biāo)值，但多數(shù)指南未對血壓水平的低限做出明確建議。對于一般高血壓患者，或許確定血壓低限并不重要。但對于單純收縮期高血壓患者，常表現(xiàn)為收縮壓顯著升高、而舒張壓正常甚至偏低，這些患者既要積極控制過高的收縮壓，又要避免舒張壓過度降低。這為臨床實際操作增加了很大難度。這種情況下，為不同基線特征（如有或無冠狀動脈疾病）的患者確定適宜的血壓低限具有更為重要的意義。在保證舒張壓不低于某一界值的前提下努力控制收縮壓，有助于更大程度的降低患者心血管風(fēng)險。由于相關(guān)研究證據(jù)不足，目前尚難以確定明確的血壓低限。
我國現(xiàn)行的高血壓指南認為，如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對于老年高血壓且伴脈壓大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60mmHg）。因此必須警惕，并仔細評估各種不良反應(yīng)，尤其那些與心肌缺血共存的不良癥狀和體征。對于舒張壓＜60mmHg的患者，若收縮壓＜150mmHg可不用降壓藥物；若收縮壓150-179mmHg，可在密切觀察下小劑量應(yīng)用降壓藥；若收縮壓≥180mmHg，可小劑量應(yīng)用降壓藥。在臨床上不能千篇一律的遵循某一標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)患者具體情況、特別是降壓治療中患者的反應(yīng)適時作出調(diào)整。一些冠心病患者，當(dāng)舒張壓低于70mmHg時可能會出現(xiàn)心肌缺血相關(guān)癥狀，此時應(yīng)該適度降低降壓治療強度。對于體質(zhì)虛弱的患者亦應(yīng)避免血壓過度降低。
最后需要強調(diào)的是，高血壓有害，但血壓控制并非越低越好。雖然SPRINT研究提示強化降壓可以更多獲益，但該研究目前尚屬孤立證據(jù)，且其結(jié)論不具有普適性。不顧患者具體情況、盲目追求過低的血壓目標(biāo)值很可能弊大于利。
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郭藝芳教授 博士 河北省人民醫(yī)院 副院長
中國醫(yī)師協(xié)會心內(nèi)科醫(yī)師分會常委
中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專委會常委
中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會委員
中國高血壓聯(lián)盟理事
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