四川大學華西醫院張新軍
張新軍教授
四川大學華西醫院老年醫學中心副主任，主任醫師，碩士研究生導師。專業方向高血壓的臨床防治和研究工作。近年開展了老年高血壓人群靶器官損害干預的基礎和臨床研究。作為負責人承擔國家和省部級科研項目近20項，作為區域負責人承擔多項多中心臨床研究課題，發表研究論文50余篇；主編、參編高血壓和老年心血管疾病專著或教材10余本。獲省級科學技術獎勵1項。現任中國醫師協會高血壓專委會老年高血壓工作委員會副主委、中國老年醫學學會高血壓分會常委、中國高血壓聯盟理事、四川省高血壓專委會候任主委等職。
高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。目前我國總體血壓控制狀況不佳，而且臨床上可以看到不少血壓控制“良好”的患者仍會發生不同程度的靶器官損害和心腦血管事件。近年研究表明，反映血壓穩定性的評估指標血壓變異性（BPV）與發生心血管事件的風險密切相關。強調降壓達標的同時改善異常BPV即實現降壓達標過程的和緩平穩，成為降壓治療策略的重要內涵。
什么是血壓變異性？
BPV又稱血壓波動性，表示個體血壓在一定時間內波動的程度。正常人的血壓在一天內并非恒定不變，而是在一定范圍內波動的，這能保證機體更好地適應內穩態和外界環境的變化。生理狀態下，BPV既受神經體液因素等內源性機制的調控，又受到外部環境多種因素的影響。接受藥物治療的高血壓患者，所用降壓藥物的藥理學作用特點和用藥方式也會對患者的血壓波動特征產生顯著影響。
如何評估血壓變異性？
對BPV的評估有賴于血壓的長期連續動態監測。從臨床便捷性角度而言，通常采用特定時間段測量的血壓平均值的標準差（SD）與變異系數（CV，血壓標準差與平均值的比值）來表示血壓隨著時間推移所發生的變異程度。根據所觀察時段的長短，可以分鐘變異、小時變異、日間變異或更長周期的血壓變異來表述。通常評估指標包括收縮壓變異性（SD SBP）、收縮壓變異系數（CV SBP）、變異比（VR，患者血壓變化的方差）等。
血壓變異性有什么臨床意義？
1、短時變異
應用有創性血壓監測技術連續記錄人體血壓發現，每次心搏間的血壓水平均有微弱變化（即時變異），但由于檢測方法的限制，血壓即時變異的臨床意義尚有待研究。此外，同次隨診不同血壓測量次數間血壓差異（分鐘變異）以及24小時內動態血壓測量顯示的小時間血壓變化，屬于血壓短時變異范疇。國際動態血壓監測數據庫（IDACO）研究顯示讀數間血壓變異增大與心血管和腦卒中事件發生有明顯關系。
2、24小時變異或血壓晝夜節律
多數健康人的血壓水平表現為以24小時為周期的規律性波動，一般日間較高而夜間較低，根據晝夜血壓水平的差異又可分為4種類型（圖1）：①杓型，指夜間血壓均值較日間均值降低10%~20%；②超杓型或深杓型，指夜間血壓降低超過20%；③非杓型或淺杓型，夜間血壓下降不足10%；④有些特殊患者特別是老年高血壓患者夜間血壓水平可能高于日間，稱為反杓型。
圖1 血壓波動類型
人體血壓的晝夜節律特征具有重要臨床意義。研究表明，非杓型或深杓型高血壓患者的靶器官損害危險均明顯升高。高血壓患者的心血管疾病風險不僅與血壓升高幅度有關，還與血壓的晝夜節律密切相關。此外，很多高血壓患者在清晨覺醒前后血壓會短時間迅速升高，被稱為血壓晨峰（圖2），是血壓晝夜節律異常的一種特殊表現形式。這一時段也是心腦血管事件高發時間。據國外學者發表于Circulation雜志的一項Cox回歸風險模型研究提示，相比較于正常杓型血壓，深杓型、淺杓型和反杓型血壓者腦卒中相對風險分別增加43%、76%和171%，尤其是夜間血壓增高的患者，卒中風險增加具有顯著統計學意義。血壓晨峰每增加10mmHg，卒中風險增加25%。日本HONEST研究也證實，清晨家庭血壓是接受降壓治療的高血壓患者冠心病及卒中的強預測因素。當然，目前對清晨血壓與心血管預后關系的研究結果尚存在不一致，還需要更多相關研究探討其可能的影響并揭示其病理生理學意義。
圖2 清晨血壓急劇上升的現象被稱為血壓晨峰
3、隨診間或季節變異
接受治療的高血壓患者在每次隨診時的血壓數值可能有輕度或者顯著的波動。研究發現，隨診間BPV變化程度也與高血壓患者的心血管預后密切相關。基于ASCOT-BPLA研究的一項分析表明，隨診間收縮壓變異性是高血壓患者發生卒中的獨立預測因素；NHANES Ⅲ研究針對美國成人隊列進行的分析也顯示，隨診間收縮壓變異性與高血壓患者全因死亡率相關。血壓的季節性變異則由冬夏環境溫度變化所引發，目前尚缺乏足夠研究證據探討季節性血壓波動對高血壓患者預后的影響。
從提高血壓管理質量而言，關注高血壓患者的血壓穩定性不僅是改善高血壓臨床預后之所需，也是現代降壓治療策略的題中之意。血壓波動性增大，不僅導致臨床癥狀、增加相關靶器官損害，更與患者心腦血管事件風險增加有關，或者成為觸發血管事件的關鍵因素。研究和了解血壓波動（穩定性下降）的臨床表現和特點、主要影響因素和調控機制，有助于優化降壓治療方式，提高血壓管理水平。
發生血壓波動的相關因素有哪些？
首先，研究提示高血壓患者的BPV明顯高于正常血壓者，因此未經控制的高血壓本身即是增大血壓波動性的重要因素。從現象上看，當高血壓患者的平均血壓水平處于較高狀態時，其血壓的波動幅度也大；血壓總體水平得到控制后，波動幅度同時減輕。因此，提高血壓穩定性的前提是有效降壓。此外，性別（女性）、年齡（老年人）、合并糖尿病和腎臟、血管等靶器官結構和功能受損等因素也可導致長期BPV升高。就其本質而言，動脈血管結構和功能改變和由此導致的血管收縮舒張自我調節能力的衰退可能是核心因素。生理學研究顯示壓力感受器反射敏感性（BRS）減退是增加血壓變異的重要原因。從臨床角度而言，生活方式（高鹽飲食）、治療藥物方案和患者依從性對血壓波動也可產生明顯影響。
哪種降壓方案有利于減少血壓波動？
BPV是人體血壓的一個生理參數，但對于高血壓患者具有重要的病理生理意義。降低BPV的治療策略已愈發受到重視。2015年FEVER研究事后分析表明，血壓變異是血壓水平外最重要的可控危險因素。2010年中國高血壓防治指南也在降壓達標的同時強調了長期平穩控制血壓的重要性。不同類型降壓藥物對于BPV的影響可能有所不同。我國指南建議優先使用每天一次給藥而有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，減少血壓波動，更有效預防心腦血管并發癥的發生。
一項薈萃分析表明，在常用降壓藥物中長效二氫吡啶鈣拮抗劑（CCB）降低BPV的作用更明顯（圖3）。在長效CCB中以零級藥代動力學消除的控釋制劑可保證藥物24小時血藥濃度平穩，從而更有利于穩定降壓。研究顯示經硝苯地平控釋劑治療后患者24小時SBP變異、日間和夜間SBP變異均較治療前顯著下降（圖4）。i-TECHO研究進一步顯示，硝苯地平控釋片對晨峰血壓比氨氯地平有更強的降壓作用。INSIGHT、ACTION研究以及近期的EARLY研究均為其24小時平穩降壓、保護靶器官作用和顯著減少心血管事件提供了臨床證據。
圖3 在降壓藥物中，CCB降低BPV的作用更明顯
圖4 長效CCB治療2周顯著降低24小時血壓變異
小 結：
研究顯示BPV增大與高血壓靶器官損害和心血管預后密切相關，在降壓治療實踐中值得關注。降壓治療不僅要強調血壓達標，還應平穩控制血壓，讓高血壓患者在實現降壓達標的過程中平穩、和緩，實現“軟著陸”。
