類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“歷節(jié)風(fēng)”“尪痹”等范疇。張炳厚教授認(rèn)為，RA由機(jī)體正氣先虛，營衛(wèi)不調(diào)，經(jīng)絡(luò)空虛，氣血運(yùn)行不暢，風(fēng)寒、濕、熱之邪乘虛而入所致，氣血不足、經(jīng)脈痹阻為其病機(jī)關(guān)鍵。以下對張老治療RA的臨床經(jīng)驗，檢索文獻(xiàn)后，作簡要總結(jié)。
以下圖片均來自內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)院風(fēng)濕病科RA患者
一、注重辯證
張老強(qiáng)調(diào)在臨證時要注意辨別寒熱、虛實、新久等。比如痛處若是熱痹，又可分為兩種：一是發(fā)病即為感受風(fēng)濕熱邪，初起關(guān)節(jié)肌肉疼痛之處即有熱感，且局部熱度較甚；二是發(fā)病本屬風(fēng)寒濕痹，初起關(guān)節(jié)肌肉并不發(fā)熱，隨病程進(jìn)展，逐步出現(xiàn)局部發(fā)熱，且熱度較輕。前者當(dāng)用白虎加桂枝湯，視病情加用忍冬藤、防己、秦艽等藥物；后者則屬風(fēng)寒濕痹留滯于四肢關(guān)節(jié)，日久郁而化熱，但風(fēng)寒濕邪仍然未盡，即風(fēng)寒化熱，當(dāng)用桂芍知母湯。
二、辨證選藥
例如若寒偏勝，痛重者選用三兩三方，三兩三方由當(dāng)歸一兩、川芎一兩、忍冬藤一兩、炒穿山甲三錢、三七三分組成，因其方總藥量為三兩三錢三分，故名三兩三；痛不重則選用黃芪桂枝五物湯；關(guān)節(jié)腫大變形者，其原因不外“痰、濕、瘀”三端，關(guān)節(jié)漫腫，多為濕邪為患，可用大劑量茯苓、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉；病程日久痰瘀交阻者，選用膽南星、白芥子、三棱、莪術(shù)等；攣急不舒者，與肝和濕邪有關(guān)，肝主筋，筋脈滑利全賴肝之陰血濡養(yǎng)，故常用白芍、木瓜、伸筋草三藥配伍，祛濕養(yǎng)血柔筋；晨僵明顯者，多與微循環(huán)障礙、水液潴留有關(guān)，多用水瘀同祛之品，效果更佳，如益母草、牛膝、澤蘭等；活動受限者，加用穿山甲、白僵蠶、白花蛇、烏梢蛇、地龍、水蛭等。本病早期以邪實為主，治療上以祛邪為主，后期病變以虛證為主，尤以腎虛多見。中醫(yī)認(rèn)為，久必及腎，又因腎主骨，生髓，所以在治療中加用補(bǔ)腎壯骨藥，如補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、牛膝、肉蓯蓉、鹿角膠、狗脊、淫羊藿、桑寄生等，則療效更加明顯。
以下圖片來自內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)院風(fēng)濕病科RA患者
三、病機(jī)同中又有異，類方變化有玄機(jī)
張老認(rèn)為，許多內(nèi)科雜病存在其基本病機(jī)，如痹病基本病機(jī)為風(fēng)、寒、濕三邪合而致痹，基本病機(jī)是疾病的共性，在基本病機(jī)下常存在多種促成因素氣血虧虛、陽虛寒凝、肝氣郁滯、瘀血阻滯等都可引起關(guān)節(jié)疼痛等痹病癥狀。因此張老對此類疾病多采用基礎(chǔ)方加減配伍組成類方，其中基礎(chǔ)方針對疾病的共性，加減藥物針對疾病的個性。如以疼痛三兩三為基礎(chǔ)方活血通脈止痛，如肝氣郁滯配伍柴胡、白芍、枳殼、甘草，組成行氣活血三兩三類方。
四、活用藥對
張老認(rèn)為，藥對不是簡單的一加一關(guān)系，它或使藥效增強(qiáng)，或使毒性減低、或兩者兼而有之，例如麻黃+附子，張老多用于寒濕痹痛，若合并水腫、寒咳者更佳；蜈蚣+全蝎，張老多用于RA患者病程較久且疼痛程度較重者。
五、兵無向?qū)t不達(dá)賊境，藥無引使則不通病所
張老認(rèn)為，許多疾病發(fā)病部位特別廣泛，可發(fā)生于某一臟腑，也可發(fā)生于不同經(jīng)絡(luò)，或發(fā)生于里，或發(fā)生于表，欲治某處之病，必須使藥力達(dá)到病所，才能取得良效，所以在辨清病位的前提下，加入引經(jīng)藥，使藥物直達(dá)病所，可事半功倍。以下是張老臨床4類常用的引經(jīng)藥：
1. 臟腑引經(jīng)藥 肝：柴胡、郁金；膽：青皮；心：石菖蒲、燈心草；小腸：黃柏；脾：茯苓；胃：石膏；肺：桔梗、杏仁；大腸：白芷；腎：蒺藜、鬼箭羽；膀胱：滑石；心包：鉤藤。
2. 經(jīng)絡(luò)引經(jīng)藥 太陽經(jīng)：羌活；陽明經(jīng)：白芷、葛根；少陽經(jīng)：柴胡；太陰經(jīng)：蒼術(shù)；少陰經(jīng)：獨活；厥陰經(jīng)：吳茱萸、蒿本；督脈：鹿角膠；任脈：龜板、王不留行；沖脈：木香；帶脈：川續(xù)斷。
3. 三焦引經(jīng)藥 上焦：連翹、白芷、地骨皮；中焦：蒼術(shù)、梔子；下焦：牛膝、滑石。
4. 局部引經(jīng)藥 頭：川芎；目：菊花；鼻：蒼耳子、辛夷花；腰：桑寄生；命門：補(bǔ)骨脂；丹田：砂仁；上肢：干桑枝；下肢：牛膝；胞宮：童便；尿道：甘草梢；胸前：瓜蔞皮；胸后：薤白頭；下肢外側(cè)：細(xì)辛、川木通；下肢內(nèi)側(cè)：懷牛膝、川芎。
并且，引經(jīng)不限單味藥，以方引使也可增效。
六、巧用毒麻之品
張老治療中常應(yīng)用一些毒藥治療，如附子、川烏、草烏、細(xì)辛、半夏等，這些藥物具有較強(qiáng)的散寒止痛、散結(jié)消腫、祛風(fēng)通絡(luò)之功，多用于治療風(fēng)寒濕邪互結(jié)，痰濁瘀血內(nèi)生，日久難復(fù)而成的頑疾，但使用中一定要注意炮制方法和煎服時間等，以免產(chǎn)生毒副作用。
七、順其性即為補(bǔ)，補(bǔ)其正即為順
在大隊的補(bǔ)藥中，加上一兩味歸經(jīng)上符合正常氣機(jī)運(yùn)動順氣之品，稱為“順其性即為補(bǔ)”；在大隊行氣藥中，加入一兩味補(bǔ)正之品，不僅防止理氣藥辛香損正之弊，又可加強(qiáng)行氣藥的作用，稱為“補(bǔ)其正即為順”。這一配伍思路是張老長期鉆研臟腑氣機(jī)運(yùn)動、藥物升降出入理論中悟出的，并在歸脾湯、四磨湯等方劑的臨床應(yīng)用中得到啟發(fā)。以歸脾湯為例，本方為健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血劑，但方中卻伍用理氣之木香，其用意即為順其性即為補(bǔ)，可使本方補(bǔ)而不膩，辯證用于RA患者四肢不榮、麻木、疼痛等患者，療效顯著；以四磨湯為例，本方為行氣寬胸劑，方中以烏藥行氣疏肝以解郁，以沉香順氣降逆以平喘，以檳榔行氣化滯以除滿，三藥皆為行氣理氣之品，有耗損正氣之弊，故伍以人參益氣扶正，使郁結(jié)之氣散而正氣不傷，此即補(bǔ)其正即為順，用于RA患者因氣滯致病，兼有胸協(xié)脹滿、全身游走性關(guān)節(jié)疼痛患者，辯證使用，療效顯著。
參考文獻(xiàn)
[2]陳進(jìn)春,許正錦.張炳厚教授臨證用藥配伍思路研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(04):1134-1136.
編輯：袁潤，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院研究生，師從風(fēng)濕病專家呂新亮教授，研究方向：中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫病。
