頑固腹痛苦不堪言，中藥湯劑解頑疾
——吳茱萸湯治療頑固腹痛一例
綜合科 李新
患者何某，女，68歲，因“反復中上腹痛5月余，加重20余天”于2022年4月14日 01:07由急診擬“腹痛查因” 收入院。
現病史：患者5月余前開始反復中上腹部發作性疼痛，多在夜間發作，于2022年1月在我市三甲醫院住院診斷為“膽囊結石”，行膽囊切除術，術后腹痛未見緩解。2022年1月29日至2022年2月10日再次因腹痛在原術科住院，查腹部CT、腸鏡、MRCP、腸系膜動脈CTA等均未見明顯異常，診斷“膽囊切除術后綜合征”，經抗酸護胃、止痛等對癥治療，腹痛仍反復發作，痛如刀割樣，以臍周為主，游竄至腰背，伴嘔吐痰涎，腹痛欲便，大汗出，多在夜間發作，持續數小時，疼痛難忍，患者及家屬苦不堪言，多次在市級及區級醫院門診及急診就診，癥狀不減且加重，遂來我院求診。患者痛時喜溫喜按，得溫則舒。平素伴見畏寒、心慌易驚，情緒急躁，咽中有痰，喜飲溫水，納可，眠差，易醒，二便調。
查體：情緒焦躁，腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，舌淡暗，苔白膩稍厚，脈沉弦細。
辨證：虛寒腹痛
處方：吳茱萸湯加減，擬方如下：
吳茱萸10克 黨參10克
黑棗15克 生姜10克
黃連5克 姜半夏10克
上方加水800ml，煎至200ml，二煎，溫服，日一劑服兩次，共1劑
服藥后當天患者腹痛緩解，夜間未見腹痛發作，睡眠好轉，故守方再服3劑。
4月18日查房，患者仍有夜間見腹痛發作，程度基本同前，持續時間較前縮短，需予解痙止痛治療后才能緩解，情緒憂慮，余癥狀大致同前。
辨證同前，原方基礎上調整，擬方如下：
吳茱萸20克 黨參10克
黑棗15克 生姜10克
姜半夏15克 甜葉菊5克
木香10克 砂仁5克
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，共3劑
4月21日查房，患者訴腹痛仍見發作，但疼痛程度明顯減輕，發作時間明顯縮短，不需止痛治療可安然入睡，納眠可，二便調。
辨證同前，原方加減，擬方如下：
吳茱萸20克 黨參10克
黑棗15克 生姜10克
姜半夏15克 木香（后下）10克
砂仁5克 制枳殼15克
姜厚樸15克
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，共3劑
再查房，患者訴腹痛發作次數明顯減少，輕微腹痛，疼痛可忍。查體：情緒平和，腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，舌淡紅，白膩苔減，脈弦。
治療體會：
患者以腹痛求診，外院手術治療，手術很成功但術后腹痛仍無緩解，且因腹痛再次入院原術科，西醫各項檢查未見明顯異常，癥狀無緩解，痛時難忍，焦躁不安，家屬帶其輾轉多個醫院就診，不管是家屬還是患者，從心理及身體方面都覺苦不堪言，最終對中醫治療寄予極大期望而入我院綜合科。入院后孟繁甦主任中醫師詳細進行中醫望聞問切：患者腹痛時見嘔吐痰涎，痛時喜溫喜按，得溫則舒，平素畏寒，喜飲溫水，考慮胃中虛寒所致，伴隨癥狀見嘔吐痰涎，咽中夾痰，是胃中虛寒，胃氣失于和降，濁陰上泛所致。《傷寒論》第378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，柯琴在《傷寒來蘇集·吳茱萸湯證》中說“嘔而無物，胃虛可知矣；吐惟涎沫，胃寒可知矣……”故辨證為中焦虛寒，予吳茱萸湯加減。患者平素見情緒暴躁，方中用黃連與吳茱萸配伍為左金丸，防肝火犯胃而至嘔呃。患者當日未發腹痛，睡至天亮，說明用藥方向準確。后續查房患者仍有腹痛發作，結合患者疼痛呈游走性，且有肝郁之象，故去苦寒之黃連，改用木香、砂仁理氣醒脾，調暢中焦氣機。服藥后患者腹痛程度明顯緩解、發作時長有所縮短，但仍每夜發作，故加枳殼、厚樸加強理氣止痛。
經典分析：《傷寒論》吳茱萸湯證有三：一為陽明“食谷欲嘔”(243)；一為少陰“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”(309)；一為厥陰“干嘔，吐涎沫，頭痛”(378)。由條文可見，吳茱萸湯的主癥是嘔吐，還包括下利、手足逆冷，煩躁欲死、頭痛等。吳茱萸湯的病機是肝胃虛寒、寒濁上逆，方中四藥合用，具有溫中補虛，降逆止嘔的作用，主治肝胃虛寒、濁陰上逆。葉桔泉認為吳茱萸湯的主要方證是：發作性激烈嘔吐，頭痛，煩躁，手足逆冷，呈重癥狀，脈多沉細沉遲，胃部痞滿、痞硬，屬虛證、冷證者。劉渡舟認為此方治療寒邪侵犯厥陰經脈，引起巔頂疼痛，甚則四肢厥冷，舌淡苔白，脈弦之證。胡希恕認為“方證辨證”是尖端，“有是證，用是方”，只要證候與條文符合，即可選用，至精至簡，至平至易。以往采用吳茱萸湯治療頭痛、嘔吐涎沫較為多見。此例患者表現為夜間劇烈腹痛，從舌脈證看，屬于肝胃虛寒，因此吳茱萸湯顯效。
患者平素見情緒急躁、伴有反酸，癥狀皆指向肝胃不和，肝旺克脾土，故合用左金丸以瀉肝火。初用藥，腹痛減輕，證實用藥方向正確。考慮患者腹痛游走性，故加木香、砂仁行氣醒脾，調暢中焦氣機。
此案的另一個體會是“但見一癥便是，不必悉俱”，“抓主證”是臨床實踐的關鍵。在眾多癥狀重，撥云見日、去偽存真，分析主證病機，隨證加減，多有起效。
