文章來源：中華骨科雜志, 2021,41(22) : 1589-1597
作者：陳教想 李孫龍 胡孫理 黃崇安 謝成龍 田乃鋒 武垚森 林仲可 林焱 徐華梓 王向陽
目的
提出一種單節段胸、腰椎骨折脫位（monosegment thoracic and lumbar fracture dislocation，mTLFD）分型系統，并評估各類型的信度及其臨床療效。
方法
回顧性分析2014年1月至2019年12月收治單節段胸、腰椎骨折脫位298例患者的病歷資料，根據納入及排出標準，共納入123例納入研究。根據不同類型的影像學特征提出mTLFD分型，即Ⅰ型（椎間盤損傷為主）和Ⅱ型（椎體爆裂性骨折為主），再根據損傷節段分布將Ⅱ型分為2個亞型：Ⅱa型（T11及其以上）和Ⅱb型（T11以下）。選取6名脊柱外科醫生（3名住院醫生、3名副主任醫生），根據術前影像學資料對123例患者進行分型，對各類型進行信度檢驗，以ICC評估該分型系統的可重復性和可靠性。根據分型采用不同的治療方法：Ⅰ型采用后路減壓椎間融合內固定術；Ⅱa型采用后路減壓內固定術，術中探查骨性占位若仍存在，則行椎體次全切除術；Ⅱb型采用一期后路減壓、后外側融合內固定術，術后CT檢查若骨性占位仍存在，二期行前路椎體次全切除重建術。采用美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級評估脊髓神經損害情況，比較各型患者術前及末次隨訪時疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswetry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）和局部Cobb角。
結果
所有患者隨訪時間為（10.4±1.8）個月，3名住院醫生和3名副主任醫生對mTLFD分型的可重復性ICC分別平均為0.926和0.964，可信度ICC分別平均為0.746和0.907。進一步對各型進行信度檢驗，Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型的可重復性ICC分別為0.930、0.940和0.966，可信度ICC分別平均為0.918、0.947和0.962。術后56例患者神經功能得到不同程度的改善。Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型術前VAS分別為（8.5±1.0）分、（8.4±1.0）分和（8.3±0.9）分，末次隨訪時改善至（2.0±1.1）分、（1.8±1.0）分和（1.8±0.9）分（P<0.001）。Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型術前ODI分別為97.0%±2.1%、97.1%±1.9%和97.3%±2.1%，末次隨訪時改善至29.5%±6.8%、27.0%±6.0%和29.0%±6.7%（P<0.001）。Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型術前局部Cobb角分別為20.9°±7.1°、29.0°±9.1°和26.4°±6.9°，末次隨訪時矯正至12.5°±5.4°、18.0°±9.1°和13.1°±5.1°（P<0.001）。
結論
建立的mTLFD分型具有較強的可重復性和一致性，各型采用相應的治療方案均取得較滿意的臨床療效，對治療胸、腰椎骨折脫位有一定指導意義。
材料與方法
一、納入及排除標準
納入標準：①單節段胸椎或腰椎骨折脫位；②根據不同骨折脫位類型，采用減壓、融合、內固定等手術方法治療；③主要觀察指標為脊髓神經功能損害情況、胸腰椎功能狀況、疼痛緩解情況及局部Cobb角；④回顧性病例研究。
排除標準：①多節段骨折脫位；②合并腫瘤轉移、強直性脊柱炎、脊柱感染等病理性骨折；③合并心功能不全、肺功能異常、腎功能衰竭等，不能耐受手術者；④病歷資料不全或隨訪時間不足6個月者。
二、一般資料
回顧性分析2014年1月至2019年12月期間在我院就診298例mTLFD患者的病歷資料，因合并癥嚴重放棄手術治療42例、失訪105例、隨訪不足6個月28例，按照上述的納入及排除標準，最終123例納入本研究。男71例，女52例；年齡（38.7±9.7）歲（范圍19~62歲）。骨折脫位節段：T4，5 1例（0.8%），T5，6 4例（6.5%），T6，7 6例（4.9%），T7，8 7例（5.7%），T8，910例（8.1%），T9，10 18例（14.6%），T10，11 14例（11.4%），T11，12 14例（11.4%），T12L1 16例（13.0%），L1，2 16例（13.0%），L2，3 11例（8.9%），L3，4 5例（4.1%），L4，5 1例（0.8%）。
所有患者均表現為嚴重胸背部疼痛或腰背部疼痛，同時伴不同程度的神經功能障礙，其中雙下肢麻木、乏力94例（76.4%），單側肢體麻木、乏力29例（23.6%）。美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級：A級41例（33.3%），B級33例（26.8%），C級28（22.8%）例，D級21例（17.1%），E級0例。
術前脊柱X線、CT及MRI均提示單節段胸椎或腰椎骨折脫位，其中合并單側關節突絞索47例（38.2%），雙側關節突絞索62例（50.4%），單側關節突骨折53例（43.1%），雙側關節突骨折69例（56.1%），單側椎板骨折53例（43.1%），雙側椎板骨折70例（56.9%）。
本研究方案經溫州醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準（LCKY2020-20），所有患者均簽署知情同意書。
三、mTLFD分型建立的方法
本研究建立mTLFD分型目的是指導臨床治療，著重于前中柱損傷的處理。椎間盤損傷和椎體骨折是影響前中柱穩定的重要因素，前者需切除損傷的椎間盤達椎間融合，后者則需行傷椎部分切除并重建。胸、腰椎鄰近結構影響手術入路選擇，胸椎由于胸廓、胸腔臟器及膈肌的影響，側入路行傷椎重建較腰椎手術難度大、并發癥多。因此，根據前中柱損傷處理的不同，將胸、腰椎骨折脫位分為椎間盤損傷為主和椎體爆裂骨折為主兩類，再根據椎體骨折重建手術入路不同細分亞型。
四、信度檢驗
抽取6名脊柱外科醫生（3名住院醫生和3名副主任醫生）熟悉本研究建立的mTLFD分型并進行測試，測試合格后對本組123例患者的影像學資料進行分型評估；1個月后采用隨機數字表法將123例病例重新排序后再次進行分型，分別記錄2次分型評估結果，由不參與分型評估的醫生統計最終結果。
五、手術方法
均采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，'C'型臂X線機透視確定骨折脫位節段，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離雙側椎旁肌，暴露后部結構。依據mTLFD分型的不同類型，采用相應的骨折脫位復位固定融合術，內固定完成后再次X線透視確定內固定物位置無異常，充分沖洗，放置引流管，逐層閉合創口。
術后行雙下肢氣壓泵預防下肢靜脈血栓形成，術后第3天拔除引流管后佩戴支具進行康復鍛煉。出院前攝X線片評估骨折復位及內固定位置，并醫囑于術后3、6及12個月來院復查。
六、觀察指標
（一）局部Cobb角
局部Cobb角定義為傷椎上鄰近椎體上終板與下鄰近椎體下終板夾角，在CT正中矢狀面測量局部Cobb角（圖1）。
圖1 局部Cobb角的測量方法。局部Cobb角（α）為傷椎上鄰近椎體上終板與下鄰近椎體下終板連線形成的夾角
（二）美國脊髓損傷協會（ASIA）分級
ASIA分級是目前應用最廣泛的神經功能分級之一。A級：完全性損傷，在骶段無任何感覺、運動功能保留；B級：在神經平面以下包括骶段（S4~S5）存在感覺功能，但運動功能缺失；C級：在神經平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌肌力<3級；d級：在神經平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌肌力>3級；E級：感覺、運動功能正常[8]。其中B級~D級為不完全性損傷。
（三）Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）
ODI問卷是由10個問題組成，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，得分為0~5分。ODI越高表明功能障礙越嚴重[9]。
（四）疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）
VAS評分是一種應用較為廣泛的疼痛評估方法，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。其中2~4分為輕度疼痛，5~7分為中度疼痛，8~9分為重度疼痛。
七、統計學處理
應用SPSS 19.0（SPSS公司，美國）統計軟件包進行統計分析，計量資料（年齡、局部Cobb角、手術時間、術中出血量）先行正態性檢驗，服從者采用（
±s）表示，手術前后比較采用配對樣本t檢驗；手術前后ASIA分級比較采用χ2檢驗；采用ICC[10]對分型結果進行一致性評估。檢驗水準α值取雙側0.05。
結果
一、mTLFD分型及治療策略
根據骨折、脫位的影像學特征及損傷節段，將mTLFD分為以下兩型（表1）。
Ⅰ型：以椎間盤損傷為主，X線片及CT示輕度傷椎骨折，脫位水平在椎間隙水平，CT和MRI示椎管內占位、神經壓迫主要由椎間盤損傷引起。
Ⅰ型采用后路椎板切除減壓，在損傷節段及上、下椎體行長節段椎弓根螺釘固定，利用縱向牽引予以復位，經椎間孔入路切除椎間盤、解除硬膜前方占位，植入cage及自體骨（圖2，圖3）。
圖2 單節段胸、腰椎骨折脫位（mTLFD）分型I型及手術策略示意圖 A，B 側視及俯視圖示以椎間盤損傷為主，伴輕度椎體骨折 C，D 行一期后路減壓椎間融合內固定術
圖3 男，42歲，高墜傷致T11，12骨折脫位 A，B 術前CT矢狀位重建和MRI T2WI示T11-12椎間盤破裂、上位椎體重度滑脫、傷椎椎體后緣骨折，脊髓嚴重壓迫，后凸Cobb角26.7°，mTLFD分型為Ⅰ型 C 行后路椎板切除、椎間融合、長節段內固定術，術后CT及矢狀位重建示椎體滑脫完全復位、椎管占位減壓徹底，后凸Cobb角為7° D，E 末次隨訪（術后12個月）正、側位X線片示內固定在位良好
Ⅱ型：以椎體爆裂骨折為主，CT示傷椎嚴重爆裂骨折，碎裂骨折塊引起椎管內占位、神經壓迫。根據損傷節段進一步將Ⅱ型分為Ⅱa型（傷椎位于T11及以上）和Ⅱb型（傷椎位于T11以下）。
Ⅱa型采用后路椎板切除減壓內固定，術中探查骨性占位是否存在，若存在骨性占位則行椎體次全切除、植入裝有自體骨的鈦網（圖4，圖5）。
圖4 單節段胸、腰椎骨折脫位（mTLFD）分型Ⅱa型及手術策略示意圖 A，B 側視及俯視圖示胸椎爆裂性骨折脫位 C，D 行一期后路減壓、椎體次全切除重建內固定術
圖5 女，26歲，外傷致T5椎體爆裂性骨折脫位 A，B 術前CT及矢狀位重建示T5椎體爆裂骨折、椎管占位嚴重，mTLFD分型為Ⅱa型 C，D 一期行后路椎板切除減壓、椎體次全切除重建內固定術，術后CT及矢狀位重建示椎管無占位，局部后凸畸形較術前明顯矯正
Ⅱb型采用分期手術，一期行后路半椎板切除減壓，優先選擇椎板骨折側，對側行后外側植骨融合術；若兩側均有椎板骨折，則行全椎板切除。經傷椎及上、下鄰近節段置入椎弓根螺釘固定，對斷裂的后方韌帶復合體進行縫合以重建后部韌帶結構。術后復查CT明確椎管內骨塊占位仍存在，則二期行前外側入路椎體次全切除重建術，充分去除硬膜前方占位，置入充填自體骨的鈦網（圖6，圖7）。
圖6 單節段胸、腰椎骨折脫位（mTLFD）分型Ⅱb型及手術策略示意圖 A，B 側視及俯視圖示腰椎爆裂性骨折脫位 C~E 采用分期手術，一期行后路半椎板切除減壓，優先選擇椎板骨折側，對側行后外側植骨融合術；若兩側均有椎板骨折，則行全椎板切除 F 二期行前外側入路椎體次全切除重建術
圖7 女，35歲，車禍致L2椎體爆裂性骨折脫位 A~D 術前CT及矢狀位、三維重建示L2椎體爆裂性骨折脫位，mTLFD分型為Ⅱb型 E~H 一期行后路減壓、后外側融合內固定術，因傷椎置釘點骨折而未置釘，術后正、側位X線片，CT及矢狀位重建示局部后凸畸形矯正，但椎管內仍有巨大骨塊占位 I，J 二期行前外側入路椎體次全切除、前中柱重建術，二期術后正、側位X線片示硬膜囊前方壓迫解除
二、分型及手術情況
本組123例患者Ⅰ型51例（41.5%），Ⅱa型37例（30.1%），Ⅱb型35例（28.5%）。
Ⅰ型手術時間為（160±28.4）min（范圍120~240 min），術中出血量為（322.5±38.4）ml（范圍200~400 ml）；Ⅱa型手術時間為（233.2±47.4）min（范圍175~360 min），術中出血量為（383.0±144.4）ml（范圍210~800 ml）；Ⅱb型手術時間為（265.7±36.9）min（范圍215~360 min），術中出血量為（576.7±104.0）ml（350~775 ml，表2）。所有患者隨訪時間（10.4±1.8）個月（范圍5~12個月），隨訪期間均未出現內固定移位、斷裂等并發癥。
三、ASIA分級
56例（45.5%）患者術后神經功能較術前改善，末次隨訪ASIA分級與術前的差異有統計學意義（Z=-3.688，P<0.001，表3）。
四、ODI及VAS
末次隨訪時各型患者ODI和VAS均較術前明顯下降，差異均有統計學意義（均P<0.001，表4）。
五、局部Cobb角
測量所有患者術前及末次隨訪局部Cobb角，Ⅰ型患者術前20.9°±°7.1°，末次隨訪為12.5°±5.4°（P<0.001），Ⅱa型和Ⅱb型術前分別為29.0°±9.1°、26.4°±6.9°，末次隨訪分別為18.0°±9.1°、13.1°±5.1°（均P<0.001，表4）。
六、信度檢驗
不同年資醫生對分型可重復性分析，3名住院醫生2次分型結果的ICC平均為0.926（范圍0.912~0.951），3名副主任醫生2次分型結果的ICC平均為0.964（范圍0.959~0.972）。不同年資醫生對分型可信度分析，3名住院醫生分型結果的ICC平均為0.746（范圍0.604~0.862），3名副主任醫生分型結果的ICC平均為0.907（范圍0.883~0.942）。結果表明不同資歷醫生之間均具有很強的可重復性和較強的一致性。
進一步對分型中各類型進行信度檢驗，Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型的可重復性ICC分別平均為0.930、0.940和0.966，結果表明均有很強的可重復性；Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型的可信度ICC分別為0.918、0.947和0.962，結果表明均有很強的一致性。
討論
一、mTLFD分型的建立及療效評估
既往大多數骨折分型提出基于損傷機制、骨折形態、后部韌帶結構完整性、神經功能等因素，這些因素均反映了脊柱的穩定性。Denis分型、Magerl分型等根據骨折脫位損傷機制將其分類，但未對該類型損傷進一步深入探討并提出相應治療策略[4,5]。雖然TLICS評分對胸腰椎骨折脫位手術入路方面給予建議，但忽略了將胸椎骨折脫位納入系統[6]。本研究回顧性分析123例骨折脫位（胸椎53例、腰椎70例），首次將胸椎骨折脫位納入研究，彌補了既往分型對骨折脫位分型的不足。骨折脫位伴不同程度前中柱損傷，即椎間盤損傷和椎體骨折，根據損傷不同分為Ⅰ型和Ⅱ型，根據損傷節段分布，又將Ⅱ型分為Ⅱa型（T11及以上）和Ⅱb型（T11以下）。目前，普遍認為后路椎弓根螺釘可保證后柱堅強內固定[11]，因此我們提出mTLFD分型主要基于前中柱重建策略不同的考量。
Ⅰ型mTLFD以椎間盤損傷為主要特點，椎間盤損傷是前中柱不穩的主要原因，切除損傷椎間盤、減壓并行椎間融合以獲得前中柱穩定。有學者提出此類損傷無需行前中柱融合，僅椎板切除、后路長節段固定可達到充分減壓、堅強內固定，然而他們忽略了前中柱融合在脊柱穩定中的重要性，這種治療方案往往不能對椎管內占位、椎間孔狹窄做到充分減壓，顯然不能被大多數學者接納[12]。Machino等[13,14]提出對于中下胸椎骨折脫位可通過切除一側下關節突和部分上關節突，對椎間隙進行減壓并行椎間融合，術后肌力改善并取得堅強融合，與前后路聯合手術相比，具有手術時間短、出血少、臥床時間短等優點。Wu等[15]報告對于輕度椎體骨折、以椎間盤損傷為主的胸腰段骨折脫位，經椎間孔入路椎間隙減壓融合后路長節段固定取得了滿意療效。因此，對Ⅰ型mTLFD采用后路椎板切除減壓、經椎間孔入路椎間盤切除減壓融合內固定術，本組51例Ⅰ型mTLFD患者隨訪顯示VAS、ODI、局部Cobb角較術前均明顯改善。
Ⅱ型mTLFD前中柱爆裂骨折引起脊柱不穩、脊髓前方占位，徹底減壓和脊柱穩定性重建是治療骨折脫位主要目的。椎體前中柱重建可通過前路或后路完成，胸椎和腰椎由于毗鄰結構不同處理策略亦不同。胸椎由于胸廓限制，后路釘棒復位間接減壓效果有限，前側入路雖能直視下充分減壓硬膜前方占位，對后凸畸形矯正更完全，但胸腔內臟器解剖復雜，手術操作空間小，手術難度大[16]。對于胸腰段骨折，雖然后路釘棒系統在一定程度上能復位胸腰段骨折椎體后壁骨折塊，但嚴重椎體骨折的后壁骨折導致后縱韌帶損傷，骨性占位持續存在[17]。經腹膜后入路操作空間大、不易損傷腹腔內臟器，暴露T11椎體易損傷膈肌[18]。因此，根據椎體毗鄰結構特點，將T11及以上mTLFD定義為Ⅱa型，T11以下mTLFD定義為Ⅱb型。
既往有學者對Ⅱa型mTLFD行經胸腔入路椎體前中柱重建，結果表明胸腔積液、胸腔臟器損傷、肋間神經痛等并發癥發生率高[19]。隨著后路椎體切除技術的發展，目前多數學者認為后路切除部分附件可完成硬膜前方占位減壓及椎體前中柱重建。Sasani和Ozer[20]對14例胸椎爆裂性骨折患者行后路椎體切除鈦網植入術，顯示與前后路聯合手術相比并發癥少，能有效改善神經功能。由于胸廓限制，后路固定難以將骨性占位復位，術中探查骨性占位持續壓迫脊髓將影響神經功能恢復，因此，對于Ⅱa型建議一期行椎體次全切除重建術。本組Ⅱa型患者未出現神經功能減退，手術時間短，術中出血少，術后隨訪VAS和ODI明顯改善。
Ⅱb型mTLFD治療同樣需要前中柱重建、后路堅強固定，治療方法包括前后路聯合手術和后路經椎間孔入路融合內固定術。骨折脫位是三柱骨折，椎體后壁骨折常引起后縱韌帶損傷，后路固定撐開往往難以將巨大骨塊復位，我們認為一期后路椎板切除減壓內固定術，術后復查CT明確椎管占位情況，若骨性占位仍存在，則二期行前路重建術。Hao等[21]對行前后路聯合手術和后路經椎間孔入路融合內固定術的Ⅱb型mTLFD隨訪2年，結果顯示后路手術亦有滿意的療效，具有出血少、手術時間短、并發癥少等優點，但其納入的為Magerl C型，且長節段固定引起運動節段活動度丟失。Chokshi和Shah[22]的研究表明短節段固定恢復Ⅱb型mTLFD力線，二期行前路重建能維持脊柱穩定，盡可能保留腰椎活動度。Park等[23]對行長節段固定和短節段固定的LSC評分7或8分的胸腰椎骨折進行長達5年隨訪，結果顯示與長節段固定相比，短節段固定的患者影像學和臨床療效無明顯差異。因此，本組Ⅱb型mTLFD選擇短節段內固定，隨訪期間未見內固定移位，可見對于需前路重建的Ⅱb型mTLFD短節段固定足夠固定。
二、可信度檢驗
我們提出的分型系統簡單易行，信度檢驗結果表明不同年資的專科醫生對該分型中各類型的觀察者間和觀察者內ICC均>0.80，表明具有很強的可重復性和一致性，與AO Spine胸腰椎損傷分類系統、TLICS分型等廣泛應用的分型相當，為該分型在臨床應用提供了依據[24,25]。
三、本研究的局限性
①該分型提出基于單中心回顧性病例分析，需進一步多中心、前瞻性、隨機對照研究進一步驗證；②本研究中無上胸椎骨折脫位病例，上胸椎椎間隙窄，是否需椎間融合還需進一步研究；③mTLFD患者常伴有胸腹部合并傷，骨密度檢查不作為常規檢查，本研究納入的人群年齡輕，結合術中置釘手感對骨質進行判斷，有一定局限性，需進一步研究明確骨密度對該分型應用影響。
參考文獻（略）
