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背景

骨今中外

近年來，單側(cè)髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)被認(rèn)為是治療終末期內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效療法。有報(bào)道稱，活動(dòng)平臺(tái)型UKA具有良好的長期生存率，同時(shí)，活動(dòng)平臺(tái)型UKA與良好的臨床結(jié)果相關(guān)，例如在進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)的高活動(dòng)度和患者感覺自我感覺滿意。然而，活動(dòng)平臺(tái)UKA的主要并發(fā)癥之一是襯墊脫位，即使發(fā)生率很低，但是避免UKA中的襯墊脫位也是UKA置換術(shù)中最重要的問題之一。另一方面，術(shù)后屈曲角度是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后效果的最重要因素之一，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期功能和生存率產(chǎn)生重大的影響。術(shù)后膝關(guān)節(jié)達(dá)到深度屈曲，能夠滿足患者的日常生活需要。

術(shù)中軟組織的平衡會(huì)影響術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)中，有報(bào)道稱屈曲間隙，特別是膝關(guān)節(jié)極度屈曲間隙對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度有影響，過緊的屈曲間隙將導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小，因此，屈曲間隙的松緊影響著術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

先前的研究報(bào)道，脛骨平臺(tái)后傾角度（posterior tibial slope，PTS）會(huì)影響TKA的屈曲間隙。然而，關(guān)于UKA而言，目前尚不清楚是否需要在膝關(guān)節(jié)極度屈曲時(shí)有寬間隙才能在UKA中獲得較大的屈曲角度。據(jù)報(bào)道TKA膝關(guān)節(jié)極度屈曲時(shí)關(guān)節(jié)間隙小于屈膝90°時(shí)的關(guān)節(jié)間隙，但是，在UKA中，膝關(guān)節(jié)極度屈曲時(shí)關(guān)節(jié)間隙相較于屈膝90°時(shí)變得更寬。較大的關(guān)節(jié)間隙容易造成內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)脫位。

本研究的首要目標(biāo)是揭示活動(dòng)平臺(tái)型UKA中PTS和屈曲、伸展內(nèi)側(cè)室膝關(guān)節(jié)間隙之間的關(guān)系。第二個(gè)目標(biāo)是明確PTS對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的影響。這項(xiàng)研究的最終目標(biāo)是揭示活動(dòng)平臺(tái)型UKA中適當(dāng)?shù)腜TS角度。我們的假設(shè)是，膝關(guān)節(jié)屈曲間隙增加隨著PTS的增加而增大。

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方法

在2012年5月至2014年3月期間接受UKA的54名受試者的71例膝關(guān)節(jié)被納入本研究。研究人群的診斷為特發(fā)性骨壞死和膝骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren&Lawrence(K&L)分級(jí)為3或4級(jí)。UKA的適應(yīng)證為膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮<10°，內(nèi)翻畸形<15°，術(shù)前MRI證實(shí)前交叉韌帶完整。術(shù)中使用間隙測(cè)量?jī)x進(jìn)行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙測(cè)量。伸直和屈曲之間間隙差大于1 mm的受試者被排除在本研究之外。術(shù)后一年內(nèi)經(jīng)歷內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定并伴有下沉、松動(dòng)或內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶損傷的患者也被排除在外，因?yàn)樗麄兊南リP(guān)節(jié)可能會(huì)獲得更大的屈曲角度。

最終，35名受試者的44例膝關(guān)節(jié)(男性：7個(gè)關(guān)節(jié)，女性：37個(gè)關(guān)節(jié))包括在本研究中。受試者平均年齡為71.7±7.0歲，平均BMI為25.8±4.1。術(shù)前雙下肢站立位片測(cè)得平均FTA為180.8±3.6°。術(shù)前平均伸直角度為3.2±5.4°，平均屈曲角度為131.4±9.4°。手術(shù)由兩名高級(jí)外科醫(yī)生完成(T.S.，K.R.)，均擁有10年的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

間隙張量測(cè)量?jī)x

在本研究中使用了原始的UKA間隙張量測(cè)量?jī)x。該裝置能夠在施加恒定關(guān)節(jié)牽引力的同時(shí)測(cè)量關(guān)節(jié)間隙。間隙張量測(cè)量?jī)x由三個(gè)部分構(gòu)成：上方的活動(dòng)板，下方的平臺(tái)板和帶有量規(guī)的關(guān)節(jié)外主體(如圖1所示)。關(guān)節(jié)牽張力可以使用扭矩扳手以25N的遞進(jìn)間隔從25N改變至175N。上部的活動(dòng)板的接觸點(diǎn)與脛骨近端切口表面之間的距離(以毫米為單位)顯示在主體上。

圖1 關(guān)節(jié)間隙張量測(cè)量?jī)x

術(shù)中關(guān)節(jié)間隙測(cè)量

手術(shù)體位為仰臥位，患者的腿放在定位器上，髖關(guān)節(jié)保持30°屈曲，30°外展。使用300 mmHg的壓力進(jìn)行止血帶充氣，取長約7 cm的內(nèi)側(cè)切口。在打開關(guān)節(jié)囊后，直接觀察是否存在完整的前交叉韌帶（ACL），以確保符合UKA的手術(shù)適應(yīng)癥。術(shù)中應(yīng)用間隙平衡技術(shù)，使伸直間隙等于屈曲間隙。在骨贅切除和內(nèi)側(cè)軟組織最小松解后，進(jìn)行脛骨內(nèi)側(cè)截骨術(shù)，使切割面在冠狀面與脛骨軸垂直，矢狀面后傾角為7°。切斷股骨后內(nèi)側(cè)髁部后，用0號(hào)插頭鉸刀磨削遠(yuǎn)端股骨髁。然后，插入一個(gè)間隙塊來測(cè)量股骨試驗(yàn)假體和脛骨截骨表面之間的屈曲間隙(關(guān)節(jié)組件間隙)。對(duì)股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁部進(jìn)行磨削，使伸直間隙等于屈曲間隙。屈曲間隙定義為膝關(guān)節(jié)屈曲90°，伸直間隙定義為膝關(guān)節(jié)屈曲20°。截骨完成后，使用間隙張量測(cè)量?jī)x評(píng)估內(nèi)側(cè)室間隙(如圖2所示)，設(shè)置關(guān)節(jié)牽張力為125N，在膝關(guān)節(jié)屈曲0°，20°，90°，120°時(shí)測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙。我們定義膝關(guān)節(jié)極度屈曲指的是膝關(guān)節(jié)的屈曲角度達(dá)到120°。

圖2 術(shù)中使用關(guān)節(jié)間隙張量測(cè)量?jī)x

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結(jié)果

平均PTS為6.4°(0°~19°)。關(guān)節(jié)間隙(0~20°)的平均值為0.5±1.1 mm。PTS與關(guān)節(jié)間隙(0-20°)之間的Pearson相關(guān)系數(shù)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)(r=0.21)(如圖3A所示)。脛骨截骨在矢狀面上的程度不影響伸直間隙。

關(guān)節(jié)間隙(120~90°)平均值為0.9±1.0 mm。Pearson相關(guān)系數(shù)顯示PTS與屈曲間隙(120-90°)呈中度正相關(guān)(r=0.54，p<0.01)，PTS每增加5°，關(guān)節(jié)間隙就變寬0.6 mm(如圖3B所示)。

圖3 PTS與術(shù)后膝關(guān)節(jié)0-20°活動(dòng)范圍及90-120°活動(dòng)范圍的關(guān)節(jié)間隙的關(guān)系

術(shù)后即刻屈曲角度平均為(131±9 8)°，術(shù)后1年平均屈曲角度為(134.8±6 8)°。術(shù)后即刻和術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)屈曲角度與PTS程度無相關(guān)性(r=0.10，p=0.53和r=0.25，p=0.26)(如圖4所示)。

圖4 PTS與術(shù)后即刻、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的關(guān)系

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討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是屈曲間隙(120-90°)受PTS的影響，同時(shí)，PTS不影響移動(dòng)平臺(tái)型UKA的術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度。研究結(jié)果提示我們，不應(yīng)增加PTS的角度以避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)極度屈曲時(shí)發(fā)生間隙松動(dòng)。

PTS已被認(rèn)為是影響TKA術(shù)后結(jié)果的最大因素之一。許多文獻(xiàn)提到它對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。尤其是CR型TKA，通過增加PTS獲得術(shù)后極度屈曲角度。Bellman等學(xué)者報(bào)告使用CR型假體進(jìn)行TKA時(shí)，PTS每增加一個(gè)度數(shù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍將增大1.7°，其原因之一是屈曲間隙隨著PTS的增加而增大。據(jù)報(bào)道，在手術(shù)過程中獲得足夠的屈曲間隙對(duì)于獲得滿意的膝關(guān)節(jié)屈曲角度是很重要的。此外，據(jù)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)的間隙平衡在實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)極度屈曲中更重要，推薦保持較大的屈曲間隙以獲得術(shù)后良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。然而，PTS與屈曲間隙之間的關(guān)系以及UKA中的間隙平衡還沒有得到很好的研究。這項(xiàng)研究聚焦活動(dòng)平臺(tái)型UKA，發(fā)現(xiàn)PTS與屈曲角度之間在術(shù)后、甚至術(shù)后一年都沒有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)系。此外，在活動(dòng)平臺(tái)型UKA中，PTS與伸直角度之間不存在相關(guān)性。

UKA的股骨假體在矢狀面上被設(shè)計(jì)成球狀，以適應(yīng)活動(dòng)平臺(tái)表面。股骨假體和平臺(tái)表面的寬接觸區(qū)域可以降低平臺(tái)表明的接觸壓力，并且可以有助于防止聚乙烯襯墊磨損，同時(shí)允許再現(xiàn)接近正常的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)。為了可靠地獲得膝關(guān)節(jié)全活動(dòng)范圍內(nèi)韌帶的等距功能，屈曲和伸直間隙的平衡被認(rèn)為是必要的。在活動(dòng)平臺(tái)型UKA的原始手術(shù)技術(shù)中，建議調(diào)整膝關(guān)節(jié)伸直間隙（屈曲20°時(shí)）和屈曲間隙(屈曲90°時(shí))平衡。但是，其他角度的間隙平衡未被考慮在內(nèi)。如果在其他膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度存在過寬的間隙，可能會(huì)存在發(fā)生活動(dòng)平臺(tái)脫位的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

如同研究TKA的文獻(xiàn)報(bào)道，增加PTS與屈曲間隙的增大存在相關(guān)性。在TKA中，Okazaki等學(xué)者報(bào)道，當(dāng)PTS改變5°時(shí)，屈曲間隙在CR-TKA中擴(kuò)展約2 mm，在PS-TKA中擴(kuò)展約1 mm。我們的研究結(jié)果顯示，變化量小于這個(gè)關(guān)于TKA的研究。然而，我們的研究表明，即使當(dāng)伸直和屈曲間隙相等時(shí)，PTS為7°的膝關(guān)節(jié)極度屈曲間隙也比膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)的間隙寬1 mm。手術(shù)中應(yīng)特別注意隨著PTS增加，膝關(guān)節(jié)極度屈曲間隙的增大。

根據(jù)我們的研究結(jié)果，建議PTS的放置角度不應(yīng)為7°，應(yīng)當(dāng)適量減小。Oxford UKA的指南建議將PTS目標(biāo)定為7°，這是根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)髁生理PTS的平均值設(shè)定的。然而，如果降低PTS并不影響術(shù)后臨床結(jié)果，則可以允許PTS小于生理角度，這可以減少極度屈曲時(shí)關(guān)節(jié)間隙的增大。Hernigou等學(xué)者還建議應(yīng)避免脛骨假體的PTS>7°，以保持假體的使用壽命，因?yàn)樵黾覲TS可能會(huì)導(dǎo)致前后不穩(wěn)定。

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結(jié)論

總之，這項(xiàng)研究調(diào)查了牛津活動(dòng)平臺(tái)型UKA，發(fā)現(xiàn)脛骨假體的PTS增加與屈曲間隙的增大具有中等相關(guān)性，每增加5°PTS則增加額外的0.6 mm關(guān)節(jié)間隙。相反，術(shù)后即刻和術(shù)后1年的屈曲角度均不受PTS角度的影響。建議PTS的度數(shù)應(yīng)控制在7°以內(nèi)，以避免整個(gè)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動(dòng)。外科醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到這一事實(shí)，并且在執(zhí)行Oxford 活動(dòng)平臺(tái)型UKA時(shí)需要謹(jǐn)慎地切割脛骨。

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