2014-10-15 09:18:57
《傷寒論》--方辨治痹證
痹證是由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲,閉阻經絡,氣血運行不暢所導致的以肌肉、筋骨、關節酸痛、麻木、重著、屈伸不利,甚或關節腫大灼熱等為主要臨床表現的病證。相當于現代醫學的骨關節病和部分結締組織病,如風濕熱、風濕性關節炎、脊柱炎、肩周炎、骨質增生等。筆者臨證每以經方加減辨治,往往應手取效。現將學習《傷寒論》體會到的痹證治療思路向同道作一介紹,希取拋磚引玉之效。
1? 桂枝加附子湯
桂枝加附子湯為《傷寒論》治營衛不和、衛表陽虛汗漏不止的要方。《傷寒論》20條云：“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。”關于“四肢微急,難以屈伸”,醫家大多認為乃汗多傷陰損陽,筋脈失養所致,但聯系臨床發病特點,又與痹證不無關系。細考該方,為桂枝湯加炮附子而成。桂枝湯為《傷寒論》第一方,素為醫家所重,為治太陽中風證的要方,具調和營衛、解肌祛風之效。但桂枝湯又能通陽活絡,不可不知。民國醫家曹穎甫在《經方實驗錄》中說道：“桂枝能活動脈血,芍藥能活靜脈血。”如曹氏所言,桂枝湯實具溫通血脈之妙用。《傷寒論》太陰病篇桂枝加芍藥湯治太陰經絡不和的腹痛,實取桂枝湯通陽和絡之功。炮附子辛熱散寒除濕止痛,與桂枝湯相合相得益彰,共奏通陽除痹之功。筆者臨證每以桂枝加附子湯作通陽之劑用于痹證的治療,特別是針對平素體質較弱、惡風易汗、脈緩弱之人,以此方化裁治療,多能取效。
曾治湯姓男子,30歲,體胖質弱,缺少鍛煉,年青時恣意騎摩托車,冬日寒冷亦不在意,漸致關節冷痛,大便時溏,舌淡,脈弱。辨其為營衛不和,風寒濕乘虛而入,痹阻關節。以桂枝加附子湯加炒白術、嫩桑枝、雞血藤、威靈仙等,堅持月余,竟獲良效。
2? 附子湯
腎主骨生髓,內藏元陰元陽,腎陽虛衰,寒濕不運,乘虛侵入骨節,則關節疼痛,痹證遂作。附子湯中炮附子溫陽散寒、除濕止痛；茯苓、白術健脾燥濕,使濕有所制；芍藥甘柔緩急止痛,又能緩附、術之剛燥；人參與附子相配,溫壯元陽,以杜寒濕之源。諸藥相合,則元陽得補,寒濕自消,痹證遂解。
曾憶3年前治一李姓女子,為某銀行職員,久吹空調,漸覺關節冷痛,尤以腰膝為甚,怕冷,夏天上班時穿一夾克也不能緩解疼痛,舌淡,苔白滑,脈沉弱。證屬腎陽不足,寒濕凝滯。治以溫陽散寒、除濕止痛。以附子湯加牛膝、桑寄生、獨活、雞血藤、當歸等,7劑后疼痛減輕,后又調理數月并結合溫針治療,終達臨床治愈,隨訪至今未發。
3? 麻黃細辛附子湯
麻黃細辛附子湯為《傷寒論》治療太少兩感證的方劑,功能溫腎陽、解表邪。然細品該方,麻黃辛溫通散、宣通經氣；細辛辛溫雄烈,擅祛陰分寒邪；附子大辛大熱,溫陽除濕。三藥皆為辛溫雄烈之品,合為純陽之劑,實能通達內外之陽氣,以逐伏匿之寒濕,對寒濕痼結之頑痹,用之多能取效。近代傷寒大家陳亦人教授指出：“該方主要作用是溫經通陽,不但溫陽散寒,而且溫經除痹。臨床應用范圍很廣,并不限于少陰兼表證,也不一定有發熱,反復發作的風寒頭痛、風寒齒痛、關節疼痛等使用本方均有良效。[1]”
吾曾治一坐骨神經痛患者,患病已近半年,經理療、針灸等治療未見明顯好轉,經人介紹延余診治。患者因久居濕地,腰腿抽掣,酸痛難忍,遇冷加重,入夜尤甚,舌黯,脈沉細澀。此乃痼寒凝閉血絡,擬逐寒通絡法,投麻黃細辛附子湯加紅花、雞血藤等,7劑癥減。守方加土鱉蟲堅持服用,后痊愈。
4? 當歸四逆湯
當歸四逆湯為《傷寒論》中治療厥陰寒證的名方。《傷寒論》351條云：“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。”方中當歸、芍藥養血活血；桂枝、細辛溫經散寒通陽；通草入血分以行血脈；甘草、大棗補益中氣以生血。諸藥相合,共奏養血活血、溫經散寒之功,對于血虛感寒、寒凝經絡之證有良效。肝藏血、主筋,肝血不足,一則筋脈失養,二則寒邪乘虛而入,與濕邪相搏,痹阻筋骨間之經絡,可致四肢關節疼痛。該方直入厥陰,養血柔肝、溫經散寒,對于血虛為風、寒、濕邪侵襲致痹之人甚為適用。
筆者曾治一傅姓女子,因新產后,調養不當,冷水洗滌,遂致上肢關節麻木、沉重、疼痛,望其面色少華,舌苔薄白,脈細遲。細思新產之婦,氣血本虛,不加注意,過早洗滌,以致寒濕乘虛侵入關節,阻礙營衛氣血。治以疏散寒濕、溫經通脈、養血和血為主,予當歸四逆湯原方。再診疼痛大減,效不更方,于前方中加薏苡仁、黃芪以增補氣血、化濕之力,再服1周,疼痛消失,色脈好轉。后以益氣養血略加化濕溫通之品調理而愈。
5? 柴胡桂枝湯
臨床上一部分痹證患者往往脈弦,乃兼有肝郁之象。肝主疏泄,主藏血。肝氣郁結,初起多致胸悶、易怒等氣分之證。然氣郁日久,必波及血分,終致氣血不通,四肢關節疼痛。對于此類患者宜疏肝解郁、理氣活血為主以治其本,合化濕之藥以治其標,遣用柴胡桂枝湯加減治療,往往起到意想不到之效。
柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條：“傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。”本為治太陽少陽合病的輕證,故取小柴胡湯與桂枝湯相合成方,以外解太陽之邪、內和少陽之樞。大多數醫家認為“支節煩疼”乃邪犯太陽,經氣不暢使然。然細思條文,果真是太少合病之輕證,小柴胡湯就能解決,何勞柴胡桂枝湯之功。《傷寒論》101條謂：“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。”是言太陽病的患病過程中,假使邪已漸入少陽,已見部分小柴胡湯證的癥狀,便可用小柴胡湯以和解少陽,調達樞機,以利太陽之“開”,從而達到解表的作用。
《傷寒論》230條云：“……可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。”從條文來看,服小柴胡湯,可使人“身濈然汗出而解”,正是由于小柴胡通過調達樞機以利太陽之“開”,調暢三焦以利肺衛之宣通,從而達到發汗解表祛邪之作用。可見,小柴胡湯是能解表的。既然小柴胡湯能解表,那為什么146條之太少兩感輕證不能以小柴胡湯運轉樞機以除太少之邪氣,而非要加桂枝湯呢？另外,146條其中一個癥狀頗令人疑惑,就是“支節煩疼”一癥。《說文解字》曰：“煩,猶劇也。”所謂煩疼,是言疼痛之劇烈。患者四肢關節疼痛難忍已致煩躁,這絕非一般太陽病身疼痛所能比擬的,將之解釋為是太陽病疼痛的輕癥,是很難讓人信服的。此實因邪氣已由少陽“氣分”進入少陽“血分”,氣血痹阻以致“支節煩疼”。小柴胡湯為疏達氣分之良方,但對于血分之痹阻,實難勝任。因此,仲景以小柴胡湯疏通氣機,加桂枝湯以通血絡。可見,柴胡桂枝湯不僅能解太少之邪氣,還能理氣機、通血痹,氣血同調。臨床抓“支節煩疼”及“脈弦”等脈癥,用該方增損治療痹證往往應手取效。
曾治一在校大學生之母,上肢關節疼痛,夜間尤甚,疼痛劇烈時竟難以入眠。因未見患者,本不想擬方,但學生再三相求,姑且勉力一試。因問該生其母詳細病情,曰其母平素肝氣抑郁,情緒不暢,時胸悶。細思之,肝郁日久,邪氣已由氣分進入血分,已致氣血同病。氣滯血瘀,故上肢關節疼痛；又邪已入陰分,故疼痛至夜間轉甚,與146條之“支節煩疼”頗相吻合。遂與柴胡桂枝方略加葛根、姜黃、桑枝、雞血藤等辛溫燥濕流通之品,隔周上課問及該生,其母服藥后,疼痛已明顯減輕,已能安然入睡,效不更方,仍以原方續服。
6? 結語
痹證乃風寒濕三氣雜至為病,臨證雖不離寒濕,又不拘于寒濕。不能一見痹證就只用祛寒化濕之品,必須緊密結合患者的體質,仔細辨證,因證立法,因法遣方,才能取得良好效果。此亦是中醫治病求本原則的體現。筆者在學習《傷寒論》的過程中,深感經方藥少效宏之特點。若能辨證準確,方證合拍,常起立竿見影之效,是時方所難以比擬的。
