2014-11-23 09:03:03|
少陽不利與慢性腎衰+復方豬苓湯.慢性腎小球腎炎 +柴苓益腎湯.腎病綜合癥
少陽不利與慢性腎衰
﹌芳亦當歸少陽不利主要反映膽和三焦的病機變化。《素問·陰陽離合論》說：“太陽為開， 陽明為闔，少陽為樞”。膽屬少陽，樞司開闔，升達出入，調和表里。病邪內犯少陽，膽府受累則疏泄失常，相火內燔，蒸騰上沖，亦可影響脾胃運化以及中焦氣機的升降。慢性腎衰內有固邪留滯或外邪內傳，每每影響少陽樞機，膽火內郁上炎，則口苦、咽干、目眩；干犯脾胃，則惡心嘔吐、脘腹悶脹；邪氣盤踞少陽，經氣不利，則見胸脅苦滿等癥。
依據《內經》、《難經》所述三焦的概念，三焦的病機可分為兩方面:一是三焦為腑的功能是主司運行水液和通行元氣，故其病機與其行氣，通水功能的障礙直接有關；二是以三焦分部歸屬臟腑，故其病機多與其所屬臟腑的功能失調密切有關。
運行水液和通行元氣為三焦的主要功能，故其病機變化當以水不得通而為 腫、氣不得行而為脹為主。雖然其他臟腑病變亦出現脹滿、水腫，但三焦病變則以此為主癥。且其他臟腑病變時又可影響三焦的通利而加劇上述諸癥。《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水，留即為脹。”《靈樞·五隆津液別》說：“三焦不寫，津液不化……留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹。”《諸病源候論·三焦病候》又記載了三焦之氣有余與不足的病機病候：“三焦氣盛為有余，則氣脹滿于皮膚內，輕輕然不牢，或小便澀，或大便難，是為三焦之實也，則宜下之。三焦之氣不足，則寒氣客之，病遺尿，或泄利，或腹滿，或食不消，是三焦之氣虛也，則宜補之。”三焦之氣有余而見脹滿、二便不利，乃與其氣行受阻有關；三焦之氣不足而見遺尿、泄利、腹滿諸癥，蓋由其 氣行無力所致。
三焦失于通利而致氣機升降失司和水液運行障礙的病機對全面認識和把握慢性腎衰的因機證治具有重要指導意義。慢性腎衰在古代中醫文獻中，根據其少尿、無尿、水腫、惡心、嘔吐等臨床表現，病情演變經過和預后，常將其歸屬于“癃閉”、“關格”、“腎勞”、“溺毒”等范疇。對于癃閉與三焦的病機關系，《靈樞·本輸》篇說：“三焦者，……實則閉癃。”關格是小便不通與嘔吐并見的中醫病名，《傷寒論·平脈法》說：“關則不得小便，格則吐逆”。《證治匯補》說：“既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關應上而小便閉，格應上而嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危侯”。這些描述與慢性腎衰晚期出現的尿閉、嘔吐癥狀相似。究其病機，與 “濁邪壅塞三焦，正氣不得升降”密切相關。
三焦所屬臟腑的病機可概括為以下幾個方面:一是肺、脾、腎、胃、腸、膀胱等臟腑功能失調，導致津液代謝紊亂而出現水液潴留，見水腫、尿少、腹脹滿等癥。二是三焦運行元氣功能減弱，導致某些部位的氣虛。如上焦 (心、肺)氣虛，則心悸、短氣、懶言、語聲低微；中焦 (脾、胃)氣虛，則食欲不振、腹脹便溏、四肢無力；下焦(腎、膀胱)氣虛，則小便量多、遺尿、尿失禁。三是三焦所屬臟腑的功能失調而致氣機不利。如上焦功能失常，影響精氣宣發輸布，氣機怫郁，可見發熱等；中焦功能失常，影響飲食消化吸收，可見腹痛、腸鳴、腹瀉或便秘等；下焦功能失常，影響津液下滲，則小便排出異常。總之，三焦病機與有關臟腑病機密切聯系。正確理解 這種聯系，對認識慢性腎衰與少陽不利的病機關系亦有裨益。
痰濕、瘀血、濁毒與慢性腎衰
1.痰濕：脾腎兩虛，三焦不利，引起水液代謝失常，可表現為水腫、水濕、濕熱、痰飲等形式。因此，對于濕邪與慢性腎衰的密切關系已無須贅述，濕邪貫穿慢性腎衰的始終。近年來，痰濁傷腎與化痰泄濁方藥在腎衰中的應用也日益受到關注。溯源探流，中醫有腎為痰之本之說，如《景岳全書?雜證謨?痰飲》說：“蓋痰即水也，其本在腎，其標在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也。在脾者，以飲食不化，土不制水也。”并認為腎生痰，多虛痰，虛痰“其來也漸，其去也遲”，故病難治。從臨床看，腎病中痰的表現可見素體肥胖，面黃目暗，眩暈嘔惡，病程較長，或其人素盛今瘦。實驗室檢查：可出 現高脂血癥、氮質血癥、尿毒癥等實驗室指標的異常，腎臟病理可見有腎臟增生硬化、纖維化等表現。
2.瘀血:慢性腎功能衰竭的各個階段，均可出現瘀血證。從癥狀及體征看，慢性腎衰患者面色多見晦滯，舌質淡而色暗，或有瘀點、瘀斑，為有瘀之見癥。而且病程日久，“久則血病入絡”。從微觀辨證來說，慢性腎衰存在的腎小球硬化及間質纖維化，以及存在的高凝狀態及微血栓形成，均與中醫的瘀血有關。
慢性腎衰瘀血的形成有因虛致瘀和因實致瘀兩個方面。慢性腎衰其病機多為本虛標實，脾、腎虛損是本虛的最為關鍵。脾為氣血生化之源，腎通過所藏元氣影響其他臟腑從而作用于氣血。脾腎虧損，臟腑功能不足，“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀”（《醫林 改錯》）。周學海在《讀醫隨筆·虛實補瀉論》也指出：“氣虛不足以推血，則血必有瘀。”“病久氣血推行不利，血絡之中，必有瘀凝”。再者，慢性腎衰多存在著陰血不足，陰血互存，相互滋生，陰血不足，血脈不充，血行不通暢而致血瘀。且陰虛則火旺，血液受灼變粘稠，血行不利而成瘀。
邪實致瘀，主要與水濕、痰濁、濕濁密切相關。對于水濕與血的關系，《血證論》說：“血與水本不相離”，“瘀血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”；《金匱要略》說：“血不利則為水”；《素問·調經論》亦說：“孫絡水溢則經有留血”。這些論述均說明了水濕內停，氣機受阻，氣機不暢則血液不能正常運行，而形成血瘀。而且，水濕和血瘀又常常相互影響，形成惡性循環。痰濁屬水濕之稠粘者，更易 阻滯氣血運行，形成血瘀。濕濁，臨床表現為惡心嘔吐、脘悶納差、昏昏欲睡等癥狀，足見其對氣機影響至重至深，自然影響到血液的正常運行。現代研究發現臨床上所謂的濕濁之證，與腎功能衰竭時機體血液中的代謝產物如肌酐、尿素氮以及中分子物質的蓄積程度有關，實驗證明血液中的這些中分子物質的增高，與其血漿黏度呈正相關，這就為濕濁之邪導致血瘀提供了客觀指標和理論根據，同時也是對古人所謂“污穢之血為血瘀”理論的充分驗證。
3.濁毒：現代中醫學對慢性腎衰尿毒癥毒素的蓄積，一般以 “溺毒”、“濕濁”等命名。溺毒是指毒素不能從溲溺排出的一種病證。《重訂廣溫熱論》說：“溺毒入血，血毒上腦之侯，頭痛而暈，視物蒙朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺 臭，間或猝發癲癇狀，甚或神昏痙厥，不省人事，循衣攝空，舌苔起腐，間有黑點。”原書記述溺毒多發生于溫熱病，或傷寒壞證（痙、厥、閉、脫），但其證候學特征可與慢性腎衰互參。 以“濕濁”命名，如《中藥新藥治療腎炎的臨床指導原則》載濕濁證的診斷標準是：①納呆、惡心或嘔吐；②身重困倦或精神萎靡；③血尿素氮、肌酐偏高。中醫學認為濁為濕之特性之一，濁即混濁、穢濁之意，指濕邪為病，其排泄物和分泌物等具有穢濁不清的特點。慢性腎衰時患者因尿毒癥毒素等作用常出現腹脹、惡心嘔吐、納差、腹瀉、便秘，苔膩等癥狀，符合中醫濕濁證之特征。然尿毒癥時出現的多種危重癥狀及皮膚瘙癢，口有尿味等，又非濕濁內蘊所能解釋。因此，不少醫家針對慢性腎衰患者因尿毒癥毒素產生的濕濁證候及邪盛病重之病 變，提出了濁毒概。濁毒是慢性腎衰病程中出現的特征性病理產物，同時又是一種致病因素。一方面引起惡心嘔吐、腹脹苔膩等濕濁蘊阻的臨床癥狀，另一方面因毒的作用而引起五臟衰敗、邪盛病重之證。從這種意義上說，濁毒包含濕濁之概念，但濕濁并不等于濁毒。濁毒證的提出則更能反映慢性腎衰濁毒致病的病機特點。
對“濁毒”的認識不限于此。除了濕濁蘊毒以外，痰濁、瘀濁均可化毒為害。痰，穢濁之物；瘀，污穢之血。痰濕、瘀血是津血代謝的病理產物，而津血同源，痰瘀相關。在慢性腎衰，痰飲、濕濁、瘀血等病理實邪蘊阻，彼此相互影響，層層相因，裹結日久化毒為害，且一旦痰瘀毒交夾形成，更增加了疾病的頑纏性、疑難危重 形成，更增加了疾病的頑纏性、疑難危重性。由此，從“痰（濕）瘀毒相關”這一學術論點來認識“濁毒”的涵義，對全面認識濁毒在慢性腎衰發病中的作用，并指導臨床辨證施治有重要意義。
健脾補腎,和解泄濁治法的確立及組方
基于上述，慢性腎功能衰竭營養不良的主要病機是脾腎兩虛，少陽不利，濕阻血瘀，濁毒留蓄。脾腎兩虛是發病之本，濁毒留蓄是發病之標，系本虛標實之病，晚期可出現多臟器疾病。因此，確立治法為健脾補腎，和解泄濁。并椐此研制成“補腎排毒合劑”，藥物組成為：柴胡12g，黃芩12g，太子參15g，白術12g，生地黃15g，山茱萸10g，制大黃6g，六月雪30g，土茯苓30g，仙靈脾20g，丹參30g。以柴胡、黃芩和解少陽，疏利三焦；以太子參、白術健脾益氣養陰；生地、山 茱萸滋補腎陰，仙靈脾溫補腎陽；丹參活血養血通絡；制大黃、土茯苓、六月雪泄濁解。
少陽樞機不利是慢性腎衰的主要病機之一，具體反映了膽和三焦系的病理變化，而小柴胡湯不但能和解少陽，更有疏肝和脾，推動氣機、協調升降、調諧氣血，調和營衛、扶正祛邪等多方面的作用，可達平衡陰陽、安和五臟之目的，故慢性腎衰治從和解少陽首選小柴胡湯。臨床實踐，治療慢性腎衰三焦氣機失常型：癥見面色萎黃，惡心嘔吐，口 苦咽干，腰酸乏力，夜尿多，苔薄白，脈細。治以疏利三焦，斡旋中運，取小柴胡湯加減。杜雨茂老中醫以小柴胡湯合五苓散加減組成“厥少濁毒兩解飲”，調暢厥陰少陽氣機，兼利濕泄濁，以治慢性腎衰。
復方豬苓湯.慢性腎小球腎炎
復方豬苓湯：豬苓9g、茯苓9g、阿膠9g、澤瀉9g、滑石9g、生黃芪15g、芡實12g、菟絲子12g；每日1劑，水煎服，治療3個月。
中醫學對慢性腎炎的認識
㈠慢性腎炎在中醫文獻中的記述
慢性腎炎在中醫文獻中無名，涵蓋在水腫、腰痛、癃閉、尿血、虛勞、小便不利、眩暈等病的范疇,在病因病機方面，歷代醫家普遍認為水腫、尿血等慢性腎炎主要的癥狀、體征，與外感六淫中的“風邪”、“水濕”有關。《諸病源候論》也認為:“風邪入于少陰則尿血。”另外，古人也認識到血瘀是導致水腫的重要因素,如《血證論》說:“瘀血流注亦發水腫者,乃血變成水之證。”除了有風濕、瘀血等實邪因素外，還有機體臟腑虛損的一面，根據中醫學“邪之所湊，其氣必虛。”及“正氣內存，邪不可干。”的發病學 原理，認為本病的發病是在脾腎虛損的病理基礎上所形成。在治法方面，《內經》首先提出“去菀陳莝…開鬼門，潔凈府”的治則。《千金方》提出水腫忌鹽的主張。張仲景繼承《內經》的學術思想，并具體地創造了治療方法與方藥。歷代先賢對本病的認識為后人積累了豐富的經驗。
㈡《傷寒雜病論》對辨治慢性腎炎的貢獻
東漢.張仲景對本病從臨床表現，病因病機及治則方藥等方面，均有準確詳實的記錄。他不僅繼承并發展了《內經》中“風邪犯腎”“腎風”等理論觀點，提出了其獨具慧眼的臨床見解。如桂林古本《傷寒雜病論》載：“風為百病之長，……中于項，則下太陽。甚則入腎。”“風病，面浮腫，脊痛不能正立，隱曲不利，甚則骨痿，脈沉而弦，此風邪乘腎也，柴胡桂枝湯主之。”且認識 到，水腫的產生，與五臟關系密切，系多種因素互相影響的結果，如其在《金匱要略》中又曰：“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難，腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其腳逆冷。”這是對慢性腎炎腎病型患者病因病機、癥狀、體征的準確描述等。該書又曰：“男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣里急,小便不利,面色白,時目暝,兼衄,少腹滿,此為勞使之然。”此類似慢性腎炎并發感染以及貧血,出血等腎功能不全的論述。在治療方面，不僅提出“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。”的治療原則，至今對臨床仍具有普遍的指導意義。且《金匱要略》中更單獨設立“水氣病脈證并治第十四”，無論從病因、病機、臨床表現、治療原則及遣方用藥等方方面面，詳加論述，誠為后世之典范。《傷寒論》中也 記載了眾多的效方，如：發汗利飲之大、小青龍湯、通陽化氣利水之五苓散等苓桂劑、溫陽利水之真武湯、和解少陽之柴胡劑、以及本研究所選用的豬苓湯等等，豬苓湯更是開國醫滋陰清熱利水之先河，所有這些方藥無一不是得到歷代醫家所贊賞的腎炎驗方。仲景對本病劃時代的見解，為后繼者樹立規范，從而奠定了中醫治療慢性腎炎的根基。
㈢ 慢性腎炎陰虛水熱互結致水腫機理及其增多原因之探討
慢性腎炎多為水氣為患，脾腎陽氣不足，致脾不運化，腎失氣化，津液不布，聚而為水，此機易為醫者所識，亦是傳統中醫理論認識水病的切入點，故古往今來，水腫之機，多重陽（氣）虛而輕陰虛，水腫之治，亦多重溫陽而輕滋陰。其實，慢性腎炎（水腫）中多有陰虛水熱互結之機內存，是機同樣可致水腫、蛋白尿、血尿等。中醫的理論認為，腎中的精氣,分為陰陽,互相維系,當各種原因導致腎陰虧虛之時,皆可導致腎精不足,氣化失常,此其一,其二,腎陰不足,關門失于濡養而不利,其三,腎陰不足,易生邪火,濕熱下結,氣化不行,三種原因綜合而致水道不利,水濕內停,表現為水腫之證，從而形成陰虛水熱互結的局面。腎陰虧虛，濕熱內停，下焦氣化不利，不僅水濕內停，外溢肌膚而發水腫，且關門失約，精微外漏，隨尿而排，則可表現為蛋白尿；同時，濕熱下聚深入血分，迫血妄行，又可產生血尿等。而蛋白外漏，血自尿滲，二者皆屬陰類，更加重了陰虛；陰虛甚而虛火劇，從而形成了惡性循環。由此可見，陰虛水熱互結亦是慢性腎炎的常見病機之一。
另外，有學者調研了五十年代至八十年代全國大部分地區有關慢性腎炎的資料表明：五、六十年代全國大部分地區慢性腎炎的證候均表現以脾腎陽虛為多見，平均在50%以上；七十年代則下降至30%以下；至八十年代則不足15%；而八十年代陰虛證則高達40%以上。還有學者通過對4年間所診治的100例慢性腎炎病人進行分析后發現；腎虛占76%，而腎虛中又以陰虛為多見（45/76）；也有學者對1894例慢性腎炎病人進行統計分析，結果表明陰虛占22.44%（425/1894）。盡管統計數據不盡一致，此可能與統計方法不同所致，但總體趨勢表明，陰虛之證在逐年上升，推測形成陰虛的原因似與下列因素有關：①體質因素：臨床實踐顯示慢性腎炎多發于青少年時期，其發病年齡平均為27.8歲，因為此時腎氣充盛，陽長最旺，而陽盛易傷陰，故易出現陰虛傾向。②疾病因素：近年來激素、細胞毒類藥物、雷公藤、昆明山海棠及利尿藥的廣泛應用，容易耗傷陰液，而久病及過用溫燥、苦寒、清利破瘀等藥物，皆可傷陰。蛋白為人體的精微物質，蛋白從尿中流失過多，也可造成真陰虧虛，水火不濟。③生活因素：房事不潔，勞累過度，七情內傷，飲食失調皆可導致陰津耗損。④社會環境因素：近年來全球性變暖及難以遏止的環境污染等，致熱毒蔓延，耗傷陰津，最易導致陰虛火旺之證。加之人們生活方式的改變，各種壓力的劇增等，都可產生陰虛火旺之證等。 陰虛之證一旦形成，陰虛失滋必然虛火內盛，而慢性腎炎畢竟屬水氣為患，故其病機，既有陰虛火旺，又兼水濕內停，形成陰虛水熱互結證。
㈣ 滋陰清熱利水法的確立及其豬苓湯治療慢性腎炎的療效
如上所述，慢性腎炎的中醫病機中，陰虛水熱互結占有重要位置，且近年來有不斷上升的趨勢，針對是證之治，若一味清熱利水，則易加重陰傷，而單純滋陰，則又易加重水濕，故宜綜合立法，采用滋陰清熱利水大法，選用仲景名方豬苓湯。豬苓湯乃張仲景針對陰虛水熱互結之機所創，該方首見《傷寒論》陽明病篇223條：“若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”該證是由于陽明熱證誤下后，邪熱未除，且津液受傷，水氣不利所致。陽明病熱盛于外則脈浮發熱；津傷則渴欲飲水；水氣內停則小便不利，本證的病機是津傷有熱，水氣不利，治療以清熱滋陰利水為法。用之于臨床不必拘泥是否由陽明熱證誤下，凡病機的對者，皆可使用。該方在少陰病篇另有一見，如319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之。”當屬少陰熱化，主機亦為陰虛水熱互結，故可通用之。該方由豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠組成，豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲瀉以利；滑石甘寒，既能清熱，又能利水，一物而兼二任；阿膠血肉有情之品，咸寒潤下，育陰清熱，對陰傷而有熱者尤宜。五藥配伍，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，共湊水利、陰復、熱清之效。
近年來，豬苓湯對慢性腎炎之治，取效較佳，如有學者對臨床以豬苓湯進行治療的106例醫案進行統計，慢性腎炎排在第2位，另一學者所統計的119例病案中，慢性腎炎亦是名列前茅。杜雨茂教授以豬苓湯化裁，治療慢性腎小球腎炎效果顯著，認為臨證之時，在準確辨證的前提下，靈活運用豬苓湯，多可隨手取效[7]。動物實驗證實，豬苓湯可以增加無損性大鼠腎組織血流量，抑制免疫復合物及大鼠尿蛋白排出量，減少腎濕重。還可以減少實驗大鼠尿N-乙酰-P氨基葡萄糖苷，降低24小時尿蛋白，降低血肌酐，提高肌酐清除率，腎臟的病理也有所緩解。實驗發現豬苓湯能有效抑制系膜細胞增生，降低血肌酐、尿素氮，減輕血尿和蛋白尿癥狀，減緩腎功能損害。通過抑制IL-1β、IL-6、TNFα三種細胞因子的活性可能是他作用的靶點之一。進一步研究發現，豬苓湯可以顯著抑制IL-6mRNA的表達，提示其可能是通過基因調控層次發揮作用，即抑制相關細胞因子的基因表達從而達到抑制細胞因子活性的目的。劉渡舟教授針對增殖性腎炎“陰虛水停”的病理特點，結合多年臨床經驗，擬出“滋陰利水復方”（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、白芍、女貞子、旱蓮草、山萸肉、白茅根、半支蓮、茜草、益母草等），治療腎炎有良好效果，該方可通過抑制腎小球系膜細胞（MC）分泌細胞因子白細胞介素（IL—6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）及抑制系膜基質膠原合成等環節來阻止腎小球系膜增生，從而防止腎小球硬化的發生，據研究表明，此方能明顯減輕腎炎大鼠的蛋白尿，有良好的利尿止血作用，能消除氮質血癥，拮抗脂質過氧反應，抑制腎小球系膜細胞增生和系膜基質增加。證明其滋陰利水復方是臨床治療腎小球腎炎的有效方劑。中醫研究認為系膜增殖性腎炎的病機多為陰虛濕熱互結，與豬苓湯病機相似。有學者用加味豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、丹參、益母草、白茅根）治療原發性系膜增殖性腎炎進行實驗研究，認為加味豬苓湯可能是通過抑制細胞因子的基因表達、降低細胞因子的活性對原發性系膜增殖性腎炎產生治療作用。也有學者用加味豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、生杭芍、益母草等）來治療系膜增生性腎炎，發現該方能有效地抑制腎小球系膜的病理性增生，而該方對MsPGN的治療機理可能是①調節機體免疫，減輕IC對腎小球的直接損傷，降低腎小球濾過膜的通透性。據報道，豬苓、茯苓、澤瀉等藥都具有調節機體免疫功能的作用，阿膠能降低毛細血管的通透性；②祛除病灶與修復腎組織同時兼顧。該方藥在利水祛邪的同時，又能滋陰固腎，既有利提高腎小球濾過率，使毒物外排，又不至于使尿中蛋白質喪失；③抑制系膜細胞增生和系膜基質分泌。
綜前所述，豬苓湯治療慢性腎炎陰虛水熱互結證其療效是肯定、確切的。本次臨床研究中，此亦得到再次印證。
㈤運用豬苓湯治療慢性腎炎之不足
我們在臨床應用中發現，單純使用豬苓湯治療慢性腎炎亦存在諸多不足。其一：長期應用易致脾腎陽虛，使癥候復雜化，且不易糾正；其二：該方補益之力不足，腎陰恢復較慢；其三：該方雖在短期內可減緩或消除臨床癥狀，但對多種實驗室指標特別是蛋白尿的治療療效欠佳。據此，我們推測慢性腎炎陰虛水熱互結證在其發展過程中，與其它疾病的水熱互結證 存在著差異，有其自身的疾病規律，即存在脾腎氣虛的另一基本病機。這也可能是治法與證候較為的對，而療效欠佳的另一原因，治療時應繼承和發揚張仲景辨病辨證相結合的學術思想，從疾病本質入手，探索其“病”的規律，即其基本病機，予以照顧，既辨證論治，又辨病論治，方可進一步提高療效。
㈥ 脾腎氣虛病機與慢性腎炎之關系
在臨床研究中，我們發現慢性腎炎在發生發展過程中與脾腎之氣緊密相聯。誠如《素問.陰陽別論》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水從其類也。”慢性腎炎病程一般較長，常經年累月，以正虛為本，正虛之中又以脾腎氣虛最為基本。就慢性腎炎的基本病變而言，均有不同程度的水腫、蛋白尿、血尿和后期的貧血，此皆與脾腎氣虛密切相關。脾主運化，屬土而制水，當脾虛之時，運化無力，則每每導致水濕內留，外溢肌膚而為腫。脾虛不能運化和統攝水谷，清陽不升、精微流注，形成蛋白尿，脾失統攝，血不歸經，則為血尿，觀慢性腎炎后期，多有貧血表現，多是由脾虛氣血生化無源所致。而腎為先天之本，內系元陰元陽，又主水，腎氣虛，下焦氣化無力。使水液潴流，精關不固，蛋白下瀉于尿中，腎精虧乏，無以化血，可導致貧血等，再者，慢性腎炎系機體自身免疫性疾病，根據大量的研究證明，中醫的脾腎與機體的免疫功能方面有一致之處。首先，脾腎功能正常則機體的免疫系統穩定，反之，脾腎功能受阻，多表現為免疫功能紊亂，從而發生一系列的病變。可見脾腎二臟與慢性腎炎密切相關。
近年來，有學者認為慢性腎炎在發生發展的過程中脾腎之氣尤為關鍵,如學者郭代岱認為脾腎兩虛是慢性腎炎的主要內因，脾虛則運化失職，難以攝取精微；腎虛則開合不利，不能固攝腎氣。葉任高等報告，慢性腎炎是在脾腎兩虛的基礎上夾雜水腫，濕熱，瘀血等證侯，其病變規律為先傷于氣，后損及陰，終致陰陽俱損。孫偉運用健脾益腎補氣法治療慢性腎炎102例，取得良好效果，認為脾腎氣虛是慢性腎炎的基本病機，即：臟腑虛損的病位在脾腎，病理機制為脾腎氣化虛弱，病情發展變化的重要原因在于正虛夾邪。任秦有等認為本病的根本是脾腎虛弱，精關不固精氣下泄所致。有學者用健脾益腎法為主治療單純C3系膜增生性慢性腎炎收到良好效果。時振聲認為蛋白尿是腎不藏精，脾不攝精，或脾不升清，精氣下陷而出現 。王惠英總結呂仁和教授經驗，認為“蛋白質為人體的精華物質，由脾化生，由腎封藏，精氣為水谷精微所化，來源于后天之本——脾胃，故腎氣虛，氣化無權，精關不固，封藏失司，精微下泄，則蛋白質隨小便漏出。現代醫學還認為，各類腎小球腎炎和腎病綜合征常有血液高凝狀態的表現，而以膜性腎炎尤為突出，并且凝血啟動是導致病變持續發展和腎功能進行性惡化的重要因素之一。而許多學者研究表明，活血化瘀法能夠改善腎小球疾病的高凝狀態。耿麗芬等通過益腎健脾方治療膜性腎炎的動物實驗研究進行探討，實驗結果提示，益腎健脾也能改善高凝，說明健脾益腎是治療慢性腎炎的基本大法，不僅能治療本虛證，還能通過扶助正氣，調和氣血達到減輕或消除瘀血病變的目的。
由此可見，脾腎氣虛是慢性腎炎普遍共存的基本病機，健脾益腎則是治療慢性腎炎的常用法則之一。
㈦脾腎氣虛與陰虛水熱互結關聯探討
如上所述，脾腎氣虛作為慢性腎炎最基本的病機，可存在于多種證候，在其病變的某一階段，陰虛水熱互結可能作為其外在之表現，而脾腎之氣實早已暗耗但不甚，故無外癥可尋，因此醫患雙方容易麻痹。中醫的證有其自身的特點，既決非一成不變，而是始終處于一個恒久的動態變化之中。特別是慢性腎炎的患者，病程多經年累月，其治療更非一朝一夕，故正虛邪實之間此消彼長，錯綜復雜。二者之間，常相互轉化，首先，陰虛水熱互結證可轉化為脾腎氣虛。隨著病程的遷延，病勢的發展，始雖陰虛為主，久久脾腎氣虛之象必然外露，即可能表現為氣陰兩虛證，甚則陰陽兩虛證，此為臨床實事。有學者研究43例慢性腎炎陰虛證患者，發現治療1年后主證仍為陰虛者僅剩24例，占55.81%；轉為氣陰兩虛者17例，占39.53%；轉為氣虛者1例，占2.33%；轉為陰陽兩虛者1例，占2.33%。其研究結果提示慢性腎炎陰虛證的演變過程為：一般陰虛證多為原發證型，亦有一部分腎氣（陽）虛應用大劑量激素類或溫補太過轉為陰虛者。其發展轉歸則向耗氣傷陰的氣陰兩虛型演變，甚者病情進一步發展深入，陰損及陽，陽損及陰，導致陰陽兩虛或氣血陰陽俱衰。根據該學者以往的資料提示，隨著病程的進展，肝腎陰虛逐漸減少，而脾腎氣陰兩虛及陰陽兩虛增多，這可能是慢性腎炎的主要傳變規律。據此，我們認為陰虛水熱互結證本身就存在著脾腎氣虛這一基本病機，隨著病情的自然發展趨勢或由于治療的失當，陰虛水熱互結證容易走向脾腎氣虛證或氣陰兩虛、陰陽兩虛證之路。再則，脾腎氣虛易致陰虛：對此，《靈樞.本神篇》早有言及：“是故五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。”道出兩者相互依存之關系。首先，脾腎氣虛，氣不化津，可直接導致陰虛；脾腎氣虛，不能固精，精微外漏，加之津液不布，化為邪水，致陰津虧少；又可間接造成陰虛水濕內停，郁而化熱，則濕熱成矣。陰虛水熱互結又可導致脾腎氣虛，津液虧少，不能寓氣，久致氣少；加之水熱互結阻礙氣機，耗傷正氣，久亦致氣虛。對此，另一學者通過對193例慢性腎炎患者電腦數據分析，歸納出5條病機變化規律，其中第4條：一般變化規律是先傷于氣，后損于陰；第5條：必然轉歸是氣陰兩虛或陰陽兩虛。可見，陰虛水熱互結與脾腎氣虛之間互為因果，狼狽為奸，是故病情之錯綜復雜更甚矣。
鑒此，我們推測：慢性腎炎陰虛水熱互結證本身即存在脾腎氣虛的另一基本病機，及陰虛水熱互結證朝脾腎氣虛的方向發展是其固有之規律。同時，由于脾腎氣虛，更加重了陰虛水熱互結，形成惡性循環。是故，在陰虛水熱互結證之初、脾腎氣虛尚不明顯時，即是病情進退之關鍵時期。如果能剖析疾病的本質,捕捉時機,適當給予兼顧，隨機佐入補脾益腎之品,是能夠較好地把握住慢性腎炎的轉歸和預后。受此思想的啟發，我們擬定了滋陰清熱利水結合健脾益腎的大法。
㈧ 辨病辨證相結合之探討
針對本病之機，在治法上應采用辨病辨證相結合的方法，使兩者相輔相成，以增加療效。首先，針對陰虛水熱互結之證，采用滋陰清熱利水法，補瀉并用，使祛邪不傷正，扶正不戀邪，陰復水去熱清，有利于脾腎之氣的恢復和臨床癥狀的消除。其次，針對本病脾腎氣虛的固有病機，配合健脾法，使脾氣健運，滋化源而生陰津、化水濕而消水腫、使精微生化有源及統攝在體內，使精微不無故流失。配合益腎法，促進腎氣化生為腎陰以滋養全身；腎精充盛，氣化正常，水液得以排出，精微物質得以化生，藏于腎中，不致于下泄無度，從而有助于腎陰恢復和水熱祛除。
故此，我們采用滋陰清熱利水辨證論治為主，輔以健脾益腎辨病論治，如此辨證辨病有機結合，以期提高臨床療效，探索經方辨治今病的新方法。
㈨健脾益腎藥的選定及研究
大法既定，選藥尤應謹慎，力爭久服無弊。因此，在選用補脾益腎藥物時，首應注意兩點：①補氣而不傷陰助熱；②對慢性腎炎效佳。我們在眾多有健脾益腎作用的藥物中選擇了黃芪、芡實、菟絲子三味。黃芪的選擇上，舍蜜炙用生品，《景岳全書》有云：“味甘氣平，氣味俱輕，升多降少，陽中微陰，生者微涼…。黃芪為補脾益氣之首選藥，生用性平，不傷陰津，且通過補氣升陽，外可抵御邪氣的侵襲，內使精微物質得以統攝在內，而化生氣血，產生陰津；其利水消腫之功效與豬苓湯中的利水藥相配伍，更有相互輝映之妙。現代研究表明，黃芪能改善腎功能，利尿，促進骨髓造血功能，可使蛋白尿、血尿明顯改善，血壓下降，血肌酐、尿素氮明顯改善，有效率80%以上，為現代治療慢性腎炎的首選藥物。近來，對該藥的研究報道頗多，如：實驗研究表明黃芪能改善慢性腎炎患者異常的血液流變學，抑制抗進的血小板功能，其機理與黃芪能增強紅細胞變形能力及調節花生四烯酸代謝，抑制血栓素合成，調整血栓素和前列環素平衡，以及使血小板內CAMP升高有關 。是俊鳳等用黃芪注射液治療以蛋白尿為主的原發性腎小球腎炎30例效果顯著，黃芪控制腎性蛋白尿可能與其含硒有關。黃芪還可以減少腎小球系膜區免疫復合物沉積，促進單核—巨噬細胞的吞噬功能，提高腎小球系膜區對沉積于局部IC的吞噬和清除功能。慢性腎炎患者往往有T淋巴細胞亞群的比例失調，功能紊亂。黃芪對T淋巴細胞具有調節功能。動物實驗說明，黃芪具有免疫增強和免疫抑制的雙重調節作用，低濃度黃芪可促進淋巴細胞轉化能力，而高濃度反而使之受抑 。朱漢威等報道，系膜增生性腎炎患者SIL—2R明顯升高與其免疫調節功能紊亂有關，黃芪能誘生IL-2，但濃度高黃芪在體外實驗中卻抑制了IL-2的生成，證實黃芪具有免疫調節的雙相性。曹禮應等報道黃芪能降低慢性腎小球腎炎患者血IL-6水平。
芡實與菟絲子是較好的健脾益腎藥，對此，古籍早有記載。如《本草分經》認為芡實一藥：“甘平而澀，補脾固腎，助氣澀精。”《景岳全書》則曰：“味甘，氣平，入脾腎兩臟。能健脾養陰止渴…補腎固精。”《本草備要》認為菟絲子：“甘辛和平，凝正陽之氣，入足三陰，脾、肝、腎。強陰益精，溫而不燥，不助相火，治五勞七傷…菟絲益陰清熱。”現代研究亦資古人之見，藥理研究表明芡實能明顯的消除慢性腎炎所致蛋白尿。有學者用芡實合劑治療慢性腎炎蛋白尿37例取得較好療效，菟絲子具有增強免疫作用，能促進體液免疫，細胞免疫及網狀內皮系統吞噬能力。有報告菟絲子黃酮能提高小鼠腹腔巨噬細胞吞噬功能、活性E-玫瑰花結形成率和抗體的生成，增強免疫功能。
該三味藥共舉健脾益腎，補氣益精，促氣化，而生津液，更可貴的是，三者皆無傷陰助熱之弊，使慢性腎炎患者久服無憂，與本病之機較為的對，是故在豬苓湯中加入三味。
㈩蛋白尿與復方豬苓湯關系的探討
蛋白尿在傳統的中醫范疇內沒有恰當的病名，因而難以從古代文獻中借鑒，對此類患者，傳統的宏觀辨證顯然有所不足，必須與微觀辨證相結合，方能把握疾病的本質。中醫理論認為，本病的發生多屬水谷精微不得封藏而外流所致，如《諸病源候論》所言：“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也。” 長期以來一直認為蛋白尿僅僅是腎臟疾病的結果，但近年來對以往資料的回顧分析及大量的實驗研究結果顯示，尿中蛋白質的成分和量的異常不僅是病變的指標，而是與腎小球疾病的進展關系密切，蛋白尿可能作為一個獨立的致病因素參與腎臟損害的病理過程。在臨床研究方面，許多種腎臟疾病患者尿蛋白量與腎衰速率呈明顯相關關系，提示蛋白尿在進展性腎功能衰竭的發展中起著一定作用。Cameron等曾觀察40例腎活檢證實為局灶節段性腎小球硬化癥（FSGS）患者，隨訪6-16年后，臨床表現為持續性腎病綜合征（NS）者比僅有少量蛋白尿者預后差。他們在膜增殖性腎炎患者中觀察到類似結果，持續大量蛋白尿是預后不良的標志。膜性腎病也同樣如此。Erwin等發現41%表現為NS的膜性腎病患者，平均隨訪54.8個月后發展為進行性腎功能衰竭，明顯高于非NS患者。即使在免疫介導的系膜增殖性腎炎，特別IGA腎炎，蛋白尿＞1.0g/d是預后差的一個標志。動物研究方面，大鼠切除部分腎組織，可出現蛋白尿，最終導致進行性腎功能不全。Anderson等發現，在部分腎切除大鼠動物模型，尿蛋白還與間質病變的發生發展有關聯。因此，蛋白尿不僅作為腎臟病變程度的標志及腎臟疾病的結果，也是一個獨立持久的致病因素參與腎臟的病變過程。蛋白尿漏出反復或持續存在，將對腎臟組織造成損壞，對機體亦有重大影響。尿蛋白漏出過多，加重腎小管需血、耗氧不足的矛盾，導致腎小管變性萎縮。使腎小球壓力增高，腎小球動脈硬化，使腎小球萎縮。大量蛋白丟失，血漿蛋白下降，腎臟組織中細胞容易發生變性，終使腎小球萎縮。長期大量蛋白丟失，使血漿白蛋白降低，血管內膠體滲透壓也就下降，使血管內的水份漏入組織皮下等處，形成水腫，長期低血漿蛋白易出現腹水，由于尿蛋白大量丟失，尤其在低蛋白飲食時，易引起繼發性貧血及胃腸道癥狀。有學者認為,予低蛋白飲食及血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）后，隨著尿蛋白的減少，腎功能惡化亦明顯緩解，這可通過近十幾年的報告結果得出結論，低蛋白飲食，ACEI確有保護腎功能之作用。可見，降低蛋白尿有助穩定腎功能，有效的控制蛋白的流失對慢性腎炎的預后有重大意義。
我們在臨床研究中發現，治療組尿蛋白療效的顯效率為69.9%，總有效率為86.7%，而對照組尿蛋白療效的顯效率為26.6%，總有效率80%，兩組比較有顯著性差異（P<0.01），說明治療組的尿蛋白療效較好。我們再以兩組患者治療前后的蛋白尿24小時定量進行比較，治療后與治療前經t檢驗比較，均有非常顯著性差異，治療組P<0.01,對照組P<0.01，兩組之間用t檢驗比較，有非常顯著性差異P<0.01，治療組對蛋白尿有較好的控制作用，這可能因為治療組方中的黃芪一藥能補益脾氣，脾氣健運，一方面使精微物質生化有源及封藏于內，另一方面，由于慢性腎炎患者抵抗力較差，極易反復遭受外感，邪氣客體，每每加重蛋白的流失，于病情不利。黃芪補氣升陽的作用既可增強機體的免疫力，使未病者防邪內侵，已病者得以驅邪外出，也使蛋白質不至于從尿中大量流失致使病情惡化。此外，黃芪尚有利水消腫之妙，與豬苓湯中的滑石、豬苓、茯苓、澤瀉相伍，利水功效大增，有助慢性腎炎水腫的患者排除水濕。足可見該組患者的蛋白尿控制較好，與黃芪密切相關。另外，治療組方中芡實與菟絲子，前者澀脾精，后者固腎氣，兩藥健脾益腎，固澀蛋白。因此，治療組對蛋白質控制較好，不無道理。
紅細胞與復方豬苓湯關系的探討
中醫對血尿的形成有一定的認識，可見于《素門.氣厥論》“胞移熱于膀胱，則隆，溺血。”《金匱要略》認為“熱在下焦則尿血。”《景岳全書.氣厥論》曰：“胞移熱于膀胱，則壅、溺血。”《證治匯補》更概括了血尿的病因病理曰：“是溺血未有不本于熱者，但有各臟虛實之不同耳。”古人對血尿的病因病機有較一致的看法，即多由熱迫血行所致。就本病病機而言，熱有虛實之分。首先，腎陰不足，易產生虛火，虛火內盛，灼傷血絡，則迫血妄行而尿血，此為虛熱所致；再者，濕熱為患，久蘊體內，日久亦深入擾及血分，血不循經，則溢出脈外，形成血尿，此為實熱所致。虛實膠結，故使病情復雜，血尿不易消除。因此，在用藥上宜滋陰養血而不膩濕，清熱利濕而不傷津為主。
古人對血尿的認識僅局限于“肉眼血尿”，從臨床看來，大部分慢性腎炎患者都不伴“肉眼血尿”，多表現為鏡下血尿，此類患者若不經檢查，往往坐失良機。現代醫學認為，血尿是泌尿系統常見的臨床癥狀之一，因此，鑒別腎小球性與非腎小球性血尿對臨床診斷和治療有重要意義。近年來，關于血尿來源的診斷方法多種多樣，如有學者以尿棘形紅細胞觀察，同時結合尿紅細胞平均容積測定對鑒別腎小球與非腎小球性血尿頗有價值。有學者用尿微量蛋白測定法作為鑒別腎小球與非腎小球性血尿的檢查手段。也有學者認為以MCVB-MCVU的平均值來診斷血尿的來源，具有無損傷、客觀、準確的優點，是一種簡便、有效的方法。可見正確判斷血尿的來源對于慢性腎炎的診治具有重要的意義。屬腎小球病變的血尿，紅細胞有明顯變形、破損、數量較多。根據報道，慢性腎炎血尿患者存在不同程度的血液高凝狀態，而血液粘滯度增高又進一步促使血管內血栓形成，所以慢性腎小球腎炎血尿患者高粘綜合征可能是導致腎小球微循環功能障礙，促使腎功能惡化的重要原因之一。另外，患者血尿的多少與病情密切相關，血尿多表明腎炎活動；血尿消失則病情趨于穩定，治療有效。西醫目前多采用抗凝促纖溶或血小板聚集抑制療法，有一定療效。
我們在臨床研究中發現，治療組尿紅細胞療效的顯效率為37.5%，總有效率為75%，而對照組尿紅細胞療效的顯效率為22.2%，總有效率72.3%，兩組比較無顯著性差異（P>0.05），說明兩組均能良好地改善尿紅細胞而且療效接近。我們再用兩組患者治療前后的尿紅細胞計數進行比較，治療后與治療前經t檢驗比較，均有顯著性差異，治療組P<0.05,對照組P<0.05，兩組之間用t檢驗比較，無顯著性差異P>0.05，說明兩組對尿紅細胞皆有較好的控制作用且療效接近，可能與兩方中皆有阿膠及滑石有關。阿膠既養血，又止血，滋養陰液，使虛火得降，血循經而不妄行；滑石既利濕，又清熱，使濕熱祛、血分寧；濕利氣化行，亦有助津液的化生。是故，兩組療效相似。需說明的是，治療組方中的黃芪、芡實、菟絲子三藥，對血尿雖無明顯的治療作用，但從整體療效來看，亦不存在著任何傷陰、助熱、膩濕及影響阿膠、滑石發揮藥效的不良作用。
血肌酐、血尿素氮與復方豬苓湯關系的探討
此二項指標的異常屬祖國醫學濁毒之范疇。由于慢性腎炎的患者陰常不足，關門失于濡養，氣化不利，無力促使濁毒排去，濕熱膠結，加重三焦氣化的障礙，陰損日久無以化氣，必累及脾腎兩臟之氣，脾腎之氣既損，脾氣虛無力衛外，六淫邪氣紛紛趁虛內犯，使病情反復，時有輕重，土虛失其運化，則水谷精微生化無源，而水濕不運，久久內舍化為濁毒。腎氣虧虛，精血不充，機體失養，氣化無力，使固有之精微不保，隨尿流失，已生之濁毒不除，內留機體，如此先天不充，后天不盈，正虧邪盛，狼狽為奸，必致濁毒內蘊，犯及臟腑組織，一身病變叢生。現代醫學認為，因慢性腎炎病理損害的性質及有否并發癥等的不同，預后有明顯的差異，伴有高血壓、大量蛋白尿及合并感染、血容量不足、使用腎毒性藥物等，可加快發展成慢性腎功能衰竭。因此，如何更有效地保護腎功能，延緩腎衰地進展是首當其沖。然而，該階段畢竟未成腎衰的局面，過早地瀉濁毒有傷正氣。因此，扶正較之祛邪似乎更有其深遠的意義。本研究所選用的黃芪、芡實、菟絲子三藥甘緩平和、補而不滯、滋而不膩、溫而不燥、固護正氣、緩緩圖治；與《靈樞.百病始生》“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。”之觀點不謀而合。
我們在臨床研究中發現，治療組患者的血肌酐及血尿素氮治療前后用t檢驗比較，有顯著性差異，P<0.05，對照組治療前后用t檢驗比較則無顯著性差異，P>0.05，而兩組間用t檢驗比較，無顯著性差異，治療組對組內患者血肌酐及血尿素氮的控制作用較好可能與治療組對尿蛋白的控制較為理想有關。當然，黃芪對血肌酐及血尿素氮也有明顯改善的作用。慢性腎炎的患者雖有陰虛水熱互結之外在表現，實脾腎之氣早已動搖，故此，在慢性腎炎病情未進一步惡化，演變成腎功能衰竭時，及早健脾補氣，益腎固精，先安其未受邪之地，防患于未然，意義深遠，是故投以黃芪、芡實、菟絲子于豬苓湯方中，恰為的對。需要說明的是，本組患者均為慢性腎炎較輕者，腎功能損害不著，故此項指標僅可作為參考。
豬苓湯的臨床研究概況
豬苓湯由豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠五味藥物組成。在《傷寒論》中凡三見，兩見于《辨陽明病脈證并治》篇，一見于《辨少陰病脈證并治》篇。本方組方嚴謹，配伍巧妙，集利水、清熱、滋陰數功于一爐。用治陰虛水熱互結之證，有滋陰而不礙水，利水而不傷陰之特色。古今醫案及現代臨床報道表明，多種疑難病癥只要辨證為陰虛水熱互結者，運用豬苓湯均可達到治療效果，現將臨床研究概況整理如下。
1．腎臟疾病
杜氏倡腎病詳陰虛之論，以豬苓湯化裁，治療急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征及慢性腎功能衰竭等腎臟疾病，對腎小球腎炎，配合五苓散、真武湯、六味地黃丸加減，腎病綜合征全身浮腫者，合五皮飲驅逐水濕，效果顯著。劉氏在治療慢性腎炎的過程中，逐漸認識到陰虛水濕停聚是慢性腎炎的重要病理變化，因而運用以滋陰利水為法組成的“加味豬苓湯”，(豬苓20g，茯苓30g，澤瀉15g，滑石15g，阿膠10g，白芍15g，女貞子15g，旱蓮草15g，白茅根30g，生地榆15g，茜草l0g，澤蘭10g，半枝蓮30g)對56例慢性腎炎進行臨床治療觀察，結果：56例中基本治愈12例，顯效23例，好轉18例，無效3例，總有效率94．6％。陳氏認為陰虛濕熱是慢性腎炎發病的兩個重要環節，為本證病機之所在，是虛實相兼的病證，用豬苓湯治療慢性腎炎患者30例，結果：經平均2個療程(30天為1療程)治療，完全緩解11例(占36．7％)，基本緩解12例(占40％)，好轉3例(占10％)，無效14例(占13．3％)，總有效率為86．7％。權氏用豬苓湯原方加茵陳治療1例腎病綜合征患兒，9劑后尿常規即恢復正常，并撤除原用之激素。楊氏用豬苓湯加味(豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石、黃芪、白術、山藥、首烏)治療小兒腎病綜合征15例，臨床治愈12例，占80%，好轉3例，占20%，山本昌用豬苓湯提取物治療特發性水腫，可使浮腫改善，其機理在于降低血中血管緊張肽原酶-血管緊張素-醛固酮系的含量。 林氏認為系統性紅斑狼瘡性腎炎為本虛標實之證，素體不足、真陰虧虛為本虛；郁熱、瘀滯、風濕、積飲等病邪為標實。大部分慢性活動性病人表現為陰虛內熱型。林氏選擇符合診斷標準的LN患者45例，隨機分為2組。治療組30例內服加味豬苓湯(處方：豬苓、茯苓、澤瀉、黃芪、滑石、生地黃、阿膠、白茅根、當歸、茜草、紫草、甘草)及靜脈滴注復方丹參注射液；對照組15例內服強的松。4周為1療程，治療6療程。觀察比較2組治療前后癥狀、各項生化指標和免疫學指標的改變。結果：總有效率治療組為93．30％，對照組為73．30％，2組比較，差異有顯著性意義(P＜0．05)。治療組治療后血白蛋白含量、尿素氮(BUN)、白細胞介素—2受體、補體C3改善均優于對照組，2組比較，差異有顯著性意義(P＜0．05)。結論：加味豬苓湯配合復方丹參注射液治療系統性紅斑狼瘡性腎炎效果優于強的松。馬氏用滋陰清熱，利水消腫法，方用豬苓湯加減：(豬苓30g，茯苓15g，澤瀉20g，白芍15g，生地20g，黃柏l2g，蒲公英15g，金銀花12g，連翹12g，萊菔子15g，青木香15g，大腹皮20g，牛膝30g，芡實15g，白茅根30g．通草12g)。連服半年后，各項指標皆在正常范圍內，追訪9年，未見復發。朱氏用豬苓湯加減治療慢性腎小球腎炎57例(豬苓12g，茯苓12g，阿膠10g，澤瀉10g，滑石15g，生地15g，山芋肉10g，白茅根10g，僵蠶10g，丹皮10g，甘草3g)，療效滿意。斯氏用豬苓湯加味(豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、萆解、鹿含草、土茯苓、重樓、白花蛇舌草、阿膠、黃柏、石韋)治療慢性腎炎蛋白尿，結果；顯效40例，有效6例，無效4例，總有效率92％。
2．泌尿系統感染
朱氏認為慢性腎盂腎炎以腎陰不足型最多見，故選用豬苓湯加味治療。方中茯苓、豬苓、澤瀉、白茅根、柴胡、滑石、魚腥草清熱通淋利水以治其標，黃芪、阿膠益氣養陰以治其本。觀察結果證實，應用豬苓湯治療慢性腎盂腎炎與環丙沙星比較療效相當，且在改善病人全身癥狀方面優于環丙沙星。陳氏等用豬苓湯加減治療急性膀胱炎107例，均服1—6劑痊愈。其用藥特點在于加桔梗升提肺氣，通行水道，并對尿澀、尿痛、尿血、腰痛等相應癥狀各有加減。李氏以豬苓湯加減，治療抗生素療效不佳，反復發作的尿路感染病人36例。方以旱蓮草易阿膠養陰止血，并加入蒲公英，半支蓮加強抗菌消炎，結果治愈12例，好轉19例，總有效83%。日醫二官裕幸氏在研究70歲以上以無癥狀性菌尿為主入院的患者中，發現用豬苓湯加味治療除能改善尿路癥狀外，還可改善老年患者的全身癥狀，提高機體免疫力。
3．尿路結石及腎積水
賴氏認為石淋之為病，多因腎陰虛而膀胱濕熱。臨床常注重清利濕熱而忽略養陰，一味通淋化石，使本已陰虛者更甚，故既可見尿頻、尿急、尿痛或不暢等濕熱象。又見脈弦細，煩渴等陰虛證。因此選用豬苓湯治療泌尿系結石40例，結果：經1—2療程治療后，治愈21例(52．5％)，顯效14例(35％)，無效5例(12．5％)，還發現，運用豬苓湯治療后腎絞痛緩解或消失，最快為1d，排石時間最快為3d。35例有效病例中，有19人排石，無排石但B超復查結石消失或減少，結石變小者9例，提示本方可能有溶石作用。鈴木明氏單純使用豬苓湯治療尿路結石23例，有效率39．1％，無副作用．其中78．3％毋須特別止痛。又對直徑10mm以下的輸尿管結石用豬苓湯治療(7．5g／d)，并進行療效分析，結果上輸尿管結石的4周排石率為40％，下輸尿管結石的4周排石率為59．9％，總排石率為50％，多數表現為無癥狀的自然排石。國內對本方治療尿路結石，多為個案報道．如陳氏用本方治愈腎盂結石3例，肖氏用本方加味治療泌尿系結石，療效顯著。栗田孝氏對1369例單純性尿路結石癥患者，探討了豬苓湯合用芍藥甘草場的排石效果，結果排石率為75％，因而認為與現時使用的西法排石促進劑與鎮痛劑相比，豬苓湯的效果毫不遜色，且副作用小。吉田種臣氏以豬苓湯合用電極板通電療法(簡稱豬電法)誘導結石自動排出，可提高大結石的排出率(42％)，據此認為豬電法是值得試用的一種方法。田氏用加味豬苓湯(豬苓，茯苓，澤瀉，滑石，阿膠各9g，金錢草30g，車前子，牛膝各15g，甘草10g)治療輸尿管結石合并腎積水49例，并設用利石素、石淋通片治療的對照組23例。經10—60天后，治療組治愈32例(65．31％)，好轉12例(24．49％)，無效5例(10．20％)，對照組治愈6例(25．09％)，好轉8例(34．78％)，無效9例(39．13％)。兩組治愈率和總有效率均有顯著差異(P＜0．05)，治療組療效優于對照組。提示加味豬苓湯有溶石、排石、利尿的作用。王氏用豬苓湯加味(茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，滑石30g，阿膠12g，車前子30g(包)，石韋30g，王不留行12g)治療腎積水35例，結果：35例中，痊愈31例(88．6％)，其中一療程后痊愈者22例(62．7％)，無效l例(2．8％)，總有效率97．2％。俞氏用豬苓湯加理氣活血之品治溺癃(腎積水)1例，效果卓著．武氏用原方治愈中度腎孟積水1例。劉氏用豬苓湯加味治療腎積水45例，結果痊愈38例，總有效率91．1％．在有效病例中，見效最快3天，最慢7天，痊愈多在2—3周之間。吳氏認為下焦積熱，日久不愈，津液耗損，導致腎陰不足，所謂“無陰陽則無以化”就產生了癃閉。用“豬苓湯”加桂枝治療老年性癃閉60例，取得了滿意的效果。
4．乳糜尿
王氏自擬““加味豬苓湯”治療乳糜尿25例，其中治愈9例，好轉13例，無效3例，總有效率88．8％．王氏用豬苓湯加萆解、黃柏、瞿麥、生地、仙鶴草、白茅根等治療乳糜尿10例，效果顯著，總有效率100％。
5．眼科疾病
張氏應用豬苓湯加味(豬苓、茯苓、當歸、丹參、旱蓮草、阿膠、蒲黃等)治療玻璃體積血65例，總有效率90．92％。提示本法對本病具有養陰增液，活血利水，加速體液代謝，改善血循環，消除積血的作用。
6．肝硬化腹水
杭氏采用加減豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉、鱉甲、柴胡、茵陳、大腹皮等)治療肝硬化腹水3l例。結果：總有效率為89％。杭氏在臨床實踐中發現，陰虛水停，肝失濡養而干結硬化為本病的重要病機。因此在治療中除應用行氣利水，活血化瘀軟堅散結之品外，注重養陰而取得較好療效。提示養陰利水清熱，活血軟堅散結是治療本病的有效方法之一。龍氏認為治療晚期肝硬化腹水應祛邪利水同施。西藥利尿，或腹穿排液，消除水腫較快，但副作用較多。易致陰精暗耗，且長期反復使用，只治其水則水利后腹復急，因此采用豬苓湯為基礎方加減治療晚期肝硬化腹水32例，療效滿意。
7．骨傷科疾病
李氏根據本方清熱利竅；育陰行水的作用，受西醫脫水療法的啟發，應用于頭外傷、四肢創傷及腰椎間盤脫出等病具有水腫、滲出、腫脹等病變，效果滿意，且較西藥單純應用脫水劑如甘露醇、高滲糖等具有療效好、見效快，可隨證加減用藥，無任何副作用等特點，在某種程度上又能代替脫水劑的作用。
8．口眼干燥綜合征與慢性濕疹
周氏用天花粉、天仙藤治療繼發性口眼干燥綜合征19例，8周為l療程，總有效率84．1％。其依據是本綜合征屬中醫“燥證”范疇，病機以初傷目津，繼灼腎液。兼夾濕熱為特點，這種燥濕兼具的病機模式恰與豬苓湯相似。湯氏用本方加地龍、黃柏、蟬蛻等治療慢性濕疹1例，療效確定，認為驢皮熬制之阿膠，用以治皮膚病之陰虛血燥，寓“以臟補臟”之義。
9．流行性出血熱休克期及血淋
程氏等用豬苓湯治療流行性出血熱休克期療效，13例治療組與12例西藥對照組在休克次數，血鈉變化，血紅蛋白變化，水出入量變化，血壓變化等方面均有顯著差異。王氏用豬苓湯加仙鶴草、黃芩治療血淋50例，治愈46例，好轉2例，無效2例。
10．急性熱病
張氏靈活運用本方治療多種急性熱病，如小兒腸炎，腎盂腎炎，鉤端螺旋體后遺癥，重癥感冒等，認為急性熱病往往具有陰虛水熱互結的病機，且強調藥用淡滲，必具備水結而尿少，若津虧而無尿排出，絕對禁用。
綜上所述，臨床上只要辨證精確，認準病機，對陰虛水熱互結所致的各種病證，皆可使用豬苓湯加減治療，效果顯著。
慢性腎炎的中醫臨床研究概況
慢性腎小球腎炎是一種病情遷延，有多種病因、多種病理類型的腎小球疾病。是多種病理類型的原發性腎小球疾病在病程經過中的一個共同后果，病程較長，病情纏綿難愈，具有進行性發展的傾向，最終導致慢性腎衰竭。臨床表現為浮腫，腰痛，倦怠乏力，尿少等。實驗室檢查可見蛋白尿、血尿。后期出現貧血、高血壓、氮質血癥或尿毒癥。西醫藥目前對該病尚無滿意的治療方法，而近年來中醫藥治療則顯示了很多的優勢，也取得了一定的療效，有關文獻報道很多，現擇要綜述如下。
病因病機
慢性腎炎的發病機理相當復雜，五臟六腑的功能失調，風、寒、濕、熱、毒諸多的外邪入侵，以及痰飲、瘀血、濕滯等病理產物的形成，都對本病的發生發展有著一定的影響。《內經》曰：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。一語道破了慢性腎炎之發病，是在臟腑虧虛，正氣不足的基礎上，復遭受外邪或內傷因素，導致臟腑機能損傷，病理產物生成，從而產生慢性腎炎本虛標實的病機特點。廣大學者多認同此觀點，并加以發揮。
1.本虛
劉氏認為慢性腎炎發病之本在于命門元氣虧虛，因虛而生內邪，或外邪乘虛而入，三焦閉阻，氣郁、血瘀、痰濕、濕熱、熱毒諸邪作祟，導致病變惡性發展。肺、脾、腎三臟的功能失調是形成腎炎水腫的病理基礎，而腎虛則是其關鍵。呂仁和等認為本病是在各種原因導致腎臟虧虛的基礎上，感受虛邪賊風，久羈不去或反復感邪所致。病變特征為腎體受損，腎用失司，以致腎主水、封藏功能減退、出現水腫、腰痛、眩暈、尿濁、尿血等癥狀，病變趨向按虛損勞衰的進程發展。李氏亦認為，本病的產生主要由肺、脾、腎三臟功能失調所致，而在病理過程中，脾腎陽衰尤為明顯，陽虛不能制水而成水腫諸候。高氏認為脾腎陽虛兼水濕泛濫、肝腎陰虛兼濕熱內結及氣陰兩虛兼痰濁內陷是慢性腎炎的常見病機。劉氏認為主要是脾腎虛損，杜雨茂認為肺、脾、腎三臟皆有虧損。
2. 標實
大多數學者認為風邪與本病發病機理關系密切，正逐步引起人們的重視。在疾病過程中，臟腑虧損致衛外功能低下，易反復遭受外邪侵襲，加重病情。戴氏認為是“虛邪賊風”，其根據是慢性腎炎與《素問.風論.奇病論》等篇章中的“腎風病”在癥狀病機方面有諸多相似之處；楊氏等、葉景華等認為，在慢性腎炎的發病過程中，風邪是不可忽視的重要因素。臨床上采用祛風藥治療，收到了較好的效果。劉氏總結時振聲教授的經驗及自己的臨床體會，歸納出疏風清熱、疏風散寒、祛風解毒、祛風固表、祛風除濕、祛風活血、平肝熄風、祛風止癢等祛風八法。濕熱、瘀血與本病發病機理也有重要的關系，在疾病過程中，臟腑虧損不復致病理產物難以消除，病理產物的羈留又使臟腑愈加虧損，兩者相互為害，形成惡性循環。熊氏認為濕熱是最主要的病理產物，濕熱長期不去是慢性腎炎的一個基本病理特點，根據其統計，濕熱證在臨床的出現率為65．9％；杜雨茂風、寒、濕、熱及瘡毒皆可作為外邪。在慢性腎炎的過程中，病情纏綿，易導致病理產物的形成，章氏結合現代醫學研究，認為免疫反應引起腎小球毛細血管內凝血符合“瘀血”的概念，故力倡“瘀血”觀；蔣氏根據“血水同源”，“血不利為水”的理論，推測“瘀血”與“水濕”是主要病理產物；張氏認為熱毒灼傷血絡，瘀阻血溢使瘀、水、毒成為本病的主要實邪。指出，血瘀是慢性腎炎發病環節中不可忽視的重要因素。 治療概況
2辨證論治
杜雨茂［6］受《傷寒論》啟發．認識到慢性腎炎之發病及傳變，符合六經辨證之特點，因此提出慢性腎炎的系統六經辨證理論，并結合臨床，對證候進行規范化處理。(1)太陽肺脾氣虛型，分主證和亞證，治法：補肺健脾、兼利水濕，方選培土制水湯化裁(黨參、茯苓、山藥、扁豆、芡實各15g，白術12g，薏苡仁、生益母草各30g，黃芪40g，陳皮9g，砂仁6g，炙甘草3g)。(2)太少脾腎氣陰兩虛型，分主證和亞證，治法：益腎健脾、化濕消腫，方選健脾滋腎湯化裁(生地、女貞子、澤瀉、懷牛膝、白術、地丁草各12g，山茱萸10g，茯苓、山藥、豬苓各15g，陳皮9g)。(3)太少脾腎陽虛水泛型，分主證和亞證，治法：溫陽健脾、利水消腫，方用補火行水湯(附子9g、白術、車前子各12g，桂枝6g，黃芪、鹿銜草、生益母草各30g，桑寄生12g，山芋肉10g)。(4)少陰熱化證，分主證和亞證，治法：滋陰益腎、利濕清熱、益氣化瘀，方用滋陰益腎湯(生地、茯苓、豬苓、桑寄生各15g，山芋肉、粉丹皮、澤瀉各10g，早蓮草、懷牛膝、小葉石葦各12g，白茅根，生益母草、黃芪各30g)。(5)少陰陰陽兩虛證，分主證和亞證，治法：扶陽益陰、佐以清利余邪，方用濟生腎氣湯加味(熟地黃、山藥、茯苓、桑寄生各15g，山茱萸、車前子、知母各10g、丹皮、炮附子(先煎)各9g，澤瀉、川牛膝各12g．桂枝6g，生益母草、魚腥草各30g)。上述各證都設有診斷標準。杜氏運用上法，治療慢性腎炎181例．結果完全緩解32例，基本緩解30例，好轉88例．無效31例，近期總有效率82．87％。韓履祺等［16］治療難治性腎病綜合征，對外感風邪、表里同病用升降散加味：僵蠶、蟬蛻、姜黃、菊花各10g，大黃、薄荷各6g。少陽樞機不利用溫膽湯加味：陳皮、半夏、枳實各10g，茯苓、竹茹、郁金各15g，白花蛇舌草30g，半邊蓮20g。肝郁日久，陰虛火旺用滋水清肝飲加減：生地、丹皮各12g，山芋肉、白芍各15g，山藥、茯苓、澤瀉、當歸、梔子、柴胡各10g，隨癥加減，日1劑，水煎服，連用2—3個月，總有效率88．6％。鄧祥雄等［17］把本病分為4期，初期用麻黃4．5g，白術、茯苓皮、陳皮、生姜皮、大腹皮各9g，白茅根、蒲公英各9g，石膏24g，甘草3g。中期用薏苡仁30g，黨參、黃芪各24g，淮山藥15g，白術、扁豆、茯苓皮、大腹皮、制半夏各9g，陳皮8g，砂仁4．5g，甘草3g。中后期選熟附子、白術、白芍、茯苓皮、大腹皮各9g，山芋肉、巴戟天、杜仲、菟絲子各10g，生姜皮6g，肉桂5g。晚期方用黃芪30g，竹茹12g，益母草、肉從蓉、石韋各15g，制附子、川椒、大腹皮、茯苓皮各9g，大黃6g，肉桂5g。隨癥加減，日1劑，水煎服，連用3個月，取得滿意效果。
2．2 主方加減
劉渡舟等［19］用加味豬苓湯治療慢性腎炎56例：豬苓20g，茯苓、白茅根、半枝蓮各30g，澤瀉、滑石、白芍、女貞子、旱蓮草、生地榆各15g，阿膠、茜草、澤蘭各10g。陰虛甚加熟地、枸杞子，氣分熱加石膏、黃柏，血分熱加丹皮、水牛角，血尿加小薊、益母草、側柏葉，濕熱毒盛加白花蛇舌草、半枝蓮、茵陳。日1劑，水煎服，服2—3個月，總有效率94．6％。高棟等［18］用自擬方治療本病196例：黃芪30—60g，防己、牛膝、澤瀉、車前子(包)各10g，白茅根、丹參、益母草各20g。尿蛋白多黃芪、白茅根增量，加金櫻子、菟絲子，尿有紅細胞加大薊，脾陽虛加黨參、白術；脾腎陽虛加制附子、干姜，脾腎陰虛加生地、龜板。日1劑，水煎服，30天為1療程，用2個療程。結果：完全緩解78例，基本緩解81例，好轉19例，無效18例，總有效率91％。李濟民等［20］治療本病用益腎秘真湯：熟地、山芋肉、茯苓、車前子(包)、牛膝、杜仲、山藥、桑螵蛸各15g，丹參、疳積草、甘草各25g，生黃芪50g。高血壓型加天麻、菊花、鉤藤、羅布麻葉，水腫甚者茯苓增量，加肉桂、附子、澤瀉，蛋白尿較多加金櫻子、芡實，血尿者熟地易生地，加丹皮、白茅根。日1劑，水煎內服，30天為1療程，總有效率93．6％。
2．3 對癥治療
水腫是慢性腎炎病人常見的臨床癥狀，而蛋白尿、血尿、血肌酐、尿素氮則是慢性腎炎用來觀察病情輕、重及病情穩定或進展的實驗室指標。不少學者在長期的臨床實踐中，針對性地摸索出了一些改善本病癥狀及相應實驗室指標的有效方。對于腎性水腫，呂志平等［43］采用自擬基本方(車前子、澤瀉、丹參、生地、茯苓、益母草、北黃芪、大腹皮、附子)加減，腎陽虛加仙靈脾、巴戟天，脾陽虛加白術，肝腎陰虛加女貞子、枸杞子、首烏，血虛加當歸、赤芍，濕重加蒼術、川樸，咽痛加連翹，皮膚瘙癢加蟬蛻，血壓升高加牛膝，牡蠣，血尿加茜草根，便結加大黃。日1劑．水煎服，30天為1個療程。79例患者，治療后緩解25例，顯效42例，無效11例，死亡1例，總有效率84．8％。方約生［22］治療慢性腎炎蛋白尿53例，用牡蠣澤瀉散加減治療：牡蠣、白花蛇舌草、半枝蓮各30g，澤瀉、天花粉、海藻、黃芪、山藥各15g，蒼術、葶藶子各10g日l劑，水煎服，3個月為l療程，用l一2個療程，結果：總有效率86．8％。張寬智等［23］以益腎化瘀固澀法組成蛭萸益腎湯：水蛭、桑寄生、益母草、白茅根、覆盆子各15g，大黃6g，紫河車、芡實、山芋肉各10g，隨癥加減，治療腎炎蛋白尿32例，有效率84．3％。韓彬［23］用生地、小薊各15g，白茅根、石韋各12g，炒蒲黃、藕節、茜草各10g，甘草3g，隨癥加減治療腎炎血尿取得滿意效果。朱燕俐等［25］用血尿靈(馬鞭草、白茅根、土大黃、碧玉散、小薊)加減治療隱匿性腎炎單純血尿。趙紹琴等［21］認為慢性腎衰、尿毒癥，其本質屬實非虛。血中肌酐、尿素氯的升高，乃邪氣久留而不去，深入血分，蘊郁化熱成毒所致。因此，治療上最忌溫補，總以涼血化瘀為基本治則，同時佐用疏風勝濕、清化濕熱、疏調三焦、祛邪排毒等方法，使人體內外上下一齊通調，邪氣外出有路，則自然邪去正安。治療期間囑患者注意飲食控制，加強運動鍛煉，臨床證明，效果顯著。血中尿素氮、肌酐下降的同時，血色素隨之上升，其他伴隨癥狀也往往得到相應改善。
2．4 單方驗方
很多學者在長期的臨床實踐中，根據以往的經驗，發掘出一些單味藥，進行治療。余江毅等［31］用單味黃蜀葵花膠囊治療53例患者，觀測其尿蛋白、SOD活力和浮腫情況。結果顯示尿蛋白定量持續下降50％以上36例，占62．07％，持續下降25％以上12例，占20．37％，總有效率82．44％；而浮腫消除率達94．12％，尿SOD活力也有不同程度升高。在三種臨床分型中，以急性發作型療效最佳，普通型次之．高血壓型最差。其中15例系經正規激素或雷公藤片治療無效，改服本藥后獲得緩解2例，基本緩解4例，好轉9例。劉春忠［26］用自擬腎炎新方(桃仁、赤芍、丹參、川芎各10g，當歸15g，紅花5g)治療急慢性腎炎50例，總有效率90％。程慶珠［27］用冬蟲夏草觀察對5／6腎切除大鼠腎臟病理改變的影響，結果表明冬蟲夏草可明顯降低尿素氮及血肌酐水平，明確減輕腎臟的病理改變。樓季華等［28］用健脾益腎為主，方選生黃芪30—40g，桑枝、薏苡仁、茯苓各30g，黨參、仙靈脾、杜仲、丹參各10g，水煎內服，療程1月一5年，治療單純性C3系膜增生性腎小球腎炎，總有效率達87．5％。鐘寶人等［29］采用單味黃芪，每日3兩一4兩，連續服用半年至1年，治療邪衰正虛型(中醫辨證為脾腎虛弱、精氣兩虧)患者18例，完全緩解1例．基本緩解4例，部分緩解3例，總有效率44．5％。張德山［30］以生硫黃末為主治療脾腎陽虛型腎炎．取得了一定的療效。曾國彬［32］觀察用茜草提取物茜草雙脂治療慢性腎炎血尿的臨床療效，將52例有明顯血尿的慢性腎炎患者隨機分為二組，茜草雙脂+強的松為治療組32例，單用強的松治療者為對照組20例，8周后觀察兩組治療前后尿紅細胞數的變化，結果治療組治愈率為53．1％，對照組為20％，兩組比較有顯著性差異(P＜0．05)。
2．5 中成藥物
楊寶元等［34］，用降蛋白沖劑(由仙茅、仙靈脾、蟬蛻、益母草、黃芪組成，唐山市風山制藥廠按工藝要求生產，10g／袋)日2次，每次2袋，治療單純型頑固性慢性腎炎蛋白尿60例，痊愈48例，好轉6例．無效6例。韋先進等［35］用腎炎康治療慢性腎炎50例，由黃芪、雷公藤、茯苓、川芎、丹參、當歸、半枝蓮組成，每片含生藥0．3g，每天5l片，分3次飯前服，連用2個月，總有效率69．2％。張盛光等［33］以益氣補腎沖劑(黃芪、枸杞、黨參、白術、茯苓、丹參、益母草、干地黃、五味子、大黃)治療慢性腎功能不全患者30例，治愈3例，顯效13例，好轉11例，無效3例，總有效率90％。朱燕俐等［25］根據慢性腎炎脾腎兩虛、氣陰虧損、絡阻血瘀的病機特點，采用健脾益氣滋腎，清熱活血的腎炎康復片(由人參、生地、杜仲、山藥、丹參、白花蛇舌草組成，天津同仁堂藥廠生產)治療腎小球腎炎26例，痊愈1例，好轉19例，無效6例。
其他療法
傅文錄等［38］對病人采用藥物洗浴療法，用生麻黃、桂枝、細辛、紅花、羌活、獨活、荊芥、防風、蒼術、白術等熬水洗浴，保持水溫，以周身出汗為宜，每次15min—30min，每天l一2次，療程以水腫消退為準。發現該法對消除水腫及減輕并發癥有顯著作用。杜錦海等［36］采用腎康袋泡茶(黃芪、白術、板藍根、大青葉、龍膽草、紫珠草、白花蛇舌草、益母草、無根藤、大黃等)治療慢性腎炎112例，每包6．5g，每次2包，日2次，14天為l療程，用2個療程，總有效率為88．4％。梁啟東［37］用烏龜一只(500g左右)．豬肚500g，將兩者洗凈，切成小塊，放砂鍋內加水，文火燉成糊狀，不放或少放鹽，治療慢性腎炎蛋白尿23例，治愈10例，顯效8例，有效3例，無效2例。劉悅平［39］用穴位注射板藍根治療普通型CGN45例，總有效率86．7％，治療前后尿蛋白變化，經統計學處理P＜0．00l，有極顯著的療效。另外李志強［40］用刮痧療法治療CGN，張文輝［41］報道內養功治愈CGN，均值得借鑒和進一步研究。
小結
綜上所述，有關中醫藥治療慢性腎小球腎炎的臨床研究報道很多，近些年來，有部分學者從實證角度論治慢性腎炎，取得了滿意的療效。然而“本虛標實”的辨證思路在本病的臨床治療上仍然屬主流。有關論文報道雖多，但是絕大多數處于療效觀察及經驗積累階段，實驗研究的報道較少，很多文章的數據未作統計學處理，而且關于慢性腎炎的病因病機亦未取得一致認識，這些問題還有待解決。此外，一些作者大膽探索中醫現代化的路子，運用實驗方法從微觀角度闡明了中醫的科學性，使中醫辨證客觀化，具有可重復性，值得推廣。
柴苓益腎湯.腎病綜合癥
中醫學對腎病綜合征的認識
【中醫病名與證候】
中醫學雖無腎病綜合征的病名記載，但據其癥狀，屬“ 水腫"、“ 虛勞"、等病的范疇，其臨床癥狀初期水腫多表現以眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢再及全身，也
可先從下肢開始，然后遍及于全身。病勢危重，亦可伴有胸腹水而見腹部膨隆、氣喘不能平臥等癥狀。
病名：本病在《內經》中稱“ 水"，并根據不同癥狀分為“ 風水"、“ 石水"、“ 涌
水"。《靈樞· 水腫》對其癥狀作了詳細描述，如“ 水始起也，目窠上微腫，如新臥
起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水乃成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也” 。漢代張仲景對水腫論述亦稱為“ 水氣"，在《金匱要略》以表里上下為綱，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類型。又根據五臟的發病機制及其證候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水。宋代嚴用和將水腫分陰水、陽水兩大類。《濟生方· 水腫門》日：“ 陰水為病，脈來沉，色多清白，不反不渴，小便澀少而清，大腹多瀉……陽水為病，脈來沉數，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大便多閉"。
證候：在《靈樞· 水腫》描述有：“ 水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀……"
《金匱要略· 水氣病脈證并治》明確描述風水脈證：“ 寸口脈沉滑者，中有水氣，
面目腫大有熱，名日風水。"元代朱丹溪《丹溪心發· 水腫》指出：若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水。根據現代醫學的有關知識，結合醫療實踐，目前認為腎病綜合征病位主要在腎臟，尿中出現蛋白直至終末期腎功能衰竭，在發病早期表現為水濕輸布失常，溢于肌膚，發為水腫，后期出現關格、癃閉，現為腎臟氣化無權，尿量減少甚至無尿等癥狀。
［腎病綜合征的中醫病因病機］
臨床醫家對病因病機的認識上基本統一為正虛邪實，正虛主要多為脾腎虧虛，邪實主要為水濕停留。但在疾病不同階段，病機重點各不同，不同的臨床醫家各有側重，如《素問· 水熱穴論》云：“ 勇而勞者，則腎汗出，腎汗出逢于風…… 傳為趺腫” 。“ 故其本在腎，其末在肺"。足見在內經對水腫病已認識到與肺腎有關。
《景岳全書．腫脹》篇所言：凡外感毒風，邪留肌膚，則亦能突然水腫。’’可見風邪犯肺，風水相搏，亦發為水腫。《醫宗金鑒· 水氣病脈證》提出：“ 皮水，外無表征，內有水濕也。"水濕困脾，脾失其升清之能，水無所制，發為水腫。對病機的治療《素問· 湯液醴楞論》提出“ 去宛陳荃、開鬼門、潔凈府"，的基本治則。《金匱要略》提出“ 腰下水腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈” 。《丹溪心發· 水腫》指出“ 水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參、術補脾，使脾氣得實，則自健運。則水自行” 。正如《景岳全書．腫脹》日：“ 凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水唯胃土，故其制在脾” 。可見發病肺、脾、腎三臟功能失調密切相關，因肺主一身之氣，主治節，通調水道之功，外邪犯肺，肺氣失于宣暢，不能通調水道，發為水腫；脾主運化，有布散水精之功，水濕內停，脾失轉輸，乃成水腫；腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化，病久損及腎臟，則腎失蒸化，水液泛濫肌膚，發為水腫。《諸病源侯論》進一步指明：“ 水病者，由脾腎俱虛故也"，綜上水腫病尤以脾腎虧虛主要病因。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛可以致氣血化源不足，運化無力，濕濁潴留，而出現營養不良、水腫、血尿等癥。腎主藏精，主水，為先天之本，主人體水濕的排泄和精氣貯藏，腎虛則氣不化水發為水腫，腎失封藏，精氣不固，蛋白精微漏泄則形成尿濁、蛋白尿，兩者為五臟之先后天之根本，探其發病之源，都因“ 脾腎虧虛，腎脾失健，化氣無權"，即脾腎虧虛是發病根本。脾虛運化失司，濕濁內生；腎虛氣化功能失常，水濕內生，脾腎虛弱，膀胱氣化不利，則發生水腫。
【中醫藥對腎病綜合征的治療現狀】
［中醫辯證論治］
一、中醫分期辨治腎病綜合征
臨床醫家在多年臨床實踐活動中，根據以往文獻并結合自己的經驗總結，側重
有所不同，臨床分型并不一致，根據中醫辨證論治原則，結合患者具體體征、臨床
表現，變通加減。目前分期辨證存在以下三種情況：
1.根據患者主要癥狀如水腫及蛋白尿分期辨證
著名腎病專家張琪教授治療腎病綜合癥分期辨證施治的經驗。水腫期：邪實為主，治以利水消腫為要，但也與治肺、治脾、治腎相結合。①宣肺利水：初病
咽喉腫痛，發熱惡寒，頭痛咳喘等表邪。浮腫的特點：顏面或上半身腫甚，舌尖紅、 苔薄白，脈滑或滑數②健脾利水：脾虛的特點水腫兼腹脹滿，嘔惡，納差，舌淡嫩、苔白滑，脈沉緩。③溫陽利水：癥狀是腰以下腫甚，或陰囊腫大，尿少，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲或滑。④行氣化瘀利水：此法可配上述三法應用，對腹水、胸水、或腫甚者，常用行氣之品或茯苓利水湯。而浮腫久治無效，顏面晦黯，或腰部刺痛，舌紫黯或有瘀點、瘀斑，脈細澀，可加活血化瘀之藥。⑤攻逐水飲：高度水腫，頭面遍身皆腫，腹膨大。
蛋白尿期①氣陰兩虛，濕邪留戀：周身乏力，少氣懶言，口干舌燥，持續蛋白尿，血漿蛋白低，食少納呆，手足心熱，無浮腫或微腫，舌淡紅或舌尖赤、苔薄白或微膩，脈細、微。方用清心蓮子飲加減。②脾胃虛弱，清陽不升，濕邪留戀：蛋白尿大量，低蛋白血癥，體重倦怠，而色萎黃，脈弱，用升陽益胃湯加減。③腎氣不足，固攝失司，精微外泄：金匱腎氣丸氣丸加減。腰酸乏力，頭暈耳鳴，遺精滑泄，蛋自尿，舌質淡紅、胖大，脈沉或無力。呂氏治療腎病綜合征的經驗。水腫期是氣化不利，水液代謝障礙，脾腎虧虛，陰精虧耗，當治氣化不利，陰精虧耗，真武湯化裁以溫陽利水，滋養陰精用鯉魚湯。水腫消退期乃正氣未復，余邪猶存，以補腎驅邪為主，方為六味地黃丸加減。
2.據激素的不同用量選擇方藥治療：
60年代初，上海第一醫學院的醫家通過臨床觀察及動物實驗研究，提出相對完
整的中藥防治腎病綜合癥治療中激素副作用的方法：首始大劑量激素治療階段，患者可出現陰虛陽亢證，用降火滋陰藥如生地、知母、丹皮、黃柏等，以減輕激素引起的不良反應：激素減撤至一定量時，患者可出現腎陽虛、氣虛表現，加用溫補腎陽藥，如附子、肉桂、仙靈脾等，體內腎上腺皮質激素分泌得以促進，激素撤藥綜合征減輕，撤藥反跳現象減少，療效得到鞏固。此觀點經數位醫家觀察驗證，基本給予肯定，且不同醫家給予補充。
3.根據激素使用的不同階段辨證治療：
劉氏認為：激素治療階段( 水腫期) ：脾氣( 陽) 虛、水濕內停，健脾利水、益
氣活血祛風以治療：白術10g，防風6g，連翹lO g，黃芩10g，白花蛇舌草l O g，黃芪30g，茯苓皮12g，車前子15g( 布包) ，紅藤10g，丹參30g，大腹皮10g；激素減量階段( 水腫消退期) ：益氣活血祛風、健脾化濕法：黃芪15g，白術10g，防風6g，水蛭6g，丹參30g，赤芍10g，紅藤10g，銀花藤15g，連翹10g，蘇葉10g，藿香10g，茯苓10g，苡仁20g，焦楂15g，仙靈脾6g，陳皮6g，白花蛇舌草10g；激 素維持量階段( 恢復期) ：氣陰兩虛，益氣活血祛風、健脾溫腎：黃芪15g，太子參10g，炒白術10g，防風6g，菟絲子10g，丹參30g，赤芍10g，黃芩10g，鹿含草10g，仙靈脾6g，銀花10g，石蓮子10g。
【中醫辨證論治治療腎病綜合癥】
在中醫辨證與西醫辨病基礎上，結合臨床辨證治療腎病綜合癥。目前臨床多數
采用第二次全國中醫腎病專題學術討論會通過的分型標準，分為本證4型：肺腎氣
虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型：標證5型：外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁。而劉氏認為本病病理關鍵在于本虛標實。“ 虛"指脾虛、氣虛，或為陽虛，健脾益胃是治療的關鍵，脾胃健則后天生化有源，精微攝入充足，固攝有力，增加蛋白的攝入量，改善低蛋白血癥，減少免疫抑制劑和激素對胃腸道的不良刺激，常用的藥物有：黨參、白術、陳皮、旋覆花、雞內金等。葉任高運用中醫辨證配合西藥治療成人復發性57例：①脾腎氣虛型：用補腎健脾法；②脾腎陽虛型：用溫補脾腎法；③肝腎陰虛型：用
滋腎養肝法；④氣陰兩虛型：用養陰益氣法。配激素標準及環磷酰胺應用治療，結果為治療組57例完全緩解48例，部分緩解9例，24h尿蛋白均在O ．5～1．O g，明顯優于單純西藥治療。
柴苓益腎湯的理論研究
【柴苓益腎湯的理論依據】
腎病綜合征屬于祖國醫學“ 水腫’’、“ 虛勞"等病范疇。中醫認為腎病綜合征的
發病有內外兩因。內因為先天稟賦不足、疲勞體虛、七情過度等傷及元氣，正氣日衰，傷及脾腎，機能失調。外因則多為風邪熱毒等外邪入侵，在機體內外合邪，阻塞氣機，水濕停滯而成水腫，甚則胸水、腹水，由此可以看出病位關鍵在腎，與肺、脾等臟腑經絡關系密切，尤以脾臟更為密切。《素問．至真要大論》云：“ 諸濕腫滿，皆屬于脾” ，而《素問．逆調論》日：“ 腎者水臟，主津液"，說明脾腎二臟在水液代謝過程中起著重要的作用，脾主運化水濕，而腎為水臟，司開合，主管人體
水濕的排泄和精微貯藏。腎主水，脾主運化津液，腎、脾受損，水液運化失司，故
出現水腫。脾腎虧虛是其發病根本。
脾虛則運化失司，濕濁內生；腎虛則氣化功能失常，內生水濕，脾腎虛弱，膀胱氣
化不利，則發生水腫，故脾。腎虧虛為本病臨床產生諸證之根，益腎健脾，化濕
祛濁是本病的基本治療大法，不僅在水腫階段如此，而且在非水腫階段宜要貫穿這
一原則。在經腎活檢明確各種病理類型基礎上，根據臨床經驗探索得出，應用益腎健脾，化濕祛濁治療原發性腎病綜合征，臨床效果肯定。
柴苓益腎湯的處方組成、功效、適應癥
處方組成：柴胡、黃芩、制半夏、白術、澤瀉各10g，黃芪15g，豬苓、茯苓
各20g，桂枝5g，生姜3片，大棗5枚。
功效：益腎健脾，祛濕化濁。
適應癥：用于原發性腎病綜合征，屬脾腎虧虛，濕濁阻滯，表現為水腫，輕者僅眼瞼水腫或足脛水腫，重者全身水腫，腹脹納呆，腰膝酸軟，面色萎黃或泛白、
少氣乏力，形寒肢冷、易感冒，小便短赤，舌淡胖或邊有齒痕，苔白膩，脈緩無力，或舌淡或淡胖邊有瘀點，脈沉澀或沉細無力。
［柴苓益腎湯的組方分析及藥理研究 ］
柴苓益腎湯的組方分析
君藥柴胡，苦、辛、微寒，可和解退熱，疏肝解郁，升陽舉陷為君藥，《本草正義》：“ 約而言之，柴胡主治，止有二層：一為邪實，則為外邪在半表半里者，引而出之，使達于表而外邪自發；一為正虛，則為清氣之陷于陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振"；《本草綱目》認為柴胡：“ 治陽氣下陷，平肝、膽、三焦、包絡相火。"白術苦、甘、溫補氣健脾燥濕利水，使脾健濕去，黃芪甘、微溫，補氣升陽、利水消腫；《珍珠囊》黃芪甘溫純陽，補諸虛不足，一也：益元氣，二也；壯脾胃。
水不自行，賴氣以動。故以三藥為君，使氣行水消。臣藥黃芩苦寒，清熱燥濕為臣藥，《神農本草經》：主諸熱黃疸，腸游泄痢，逐水，下血閉。與柴胡同用，和解表里，升清降濁，共疏中焦樞紐之氣機，使邪不犯中焦，脾土自健，中州通利，水濕自去。佐藥茯苓、澤瀉利水滲濕藥，茯苓甘淡平助柴胡利水，澤瀉甘淡寒，歸腎膀胱經，利水滲濕，引藥入腎。《本草綱目》：“ 滲濕熱，行痰飲，止嘔吐、瀉痢、疝痛、腳氣。半夏起佐制之用，以制約黃芩、澤瀉的苦寒，桂枝化氣解表，溫陽利水，豬苓甘淡滲濕，通利小便，均為使藥。諸藥合用，具有化氣利水、健脾祛濕的功效。使以大棗甘平，歸脾、胃、肺經，補中益氣，調和諸藥。生姜辛、微溫，歸肺、脾、胃經，解表溫中，溫肺降逆。姜棗相伍，補益脾胃。
縱觀全方，諸藥合用，使正虛得補，先后天同養，共奏健脾益腎、滲濕利水之功。
