判斷通不通首選四維超聲造影

   所有不孕癥女性都應檢查是否存在輸卵管病變。存在盆腔炎病史、不潔性生活史、宮腔手術史、盆腔手術史、子宮內膜異位癥等危險因素的患者，更應該積極檢查。輸卵管異位妊娠手術治療或藥物治療后、輸卵管阻塞疏通治療后、輸卵管絕育術復通后的患者，也應該檢查輸卵管是否通暢。

    腹腔鏡美蘭通液術是公認的評價輸卵管通暢性的“金標準”，但其為有創檢查，需要住院在手術室全麻下進行，且費用高，一般不作為首選方法。目前一般以X線碘油造影（HSG）或四維超聲造影（4D-HyCoSy）作為一線檢查方法。碘油造影目前應用廣泛，但使用含碘造影劑，可能引起碘過敏，還需要在X線下顯影，射線的暴露讓不少患者心生憂慮。

   四維超聲造影的出現得益于超聲造影劑的發明和聲學造影技術的發展。超聲不存在放射線，可實時、動態地觀察造影在宮腔、輸卵管、盆腔中的彌散情況。研究報道，與“金標準”腹腔鏡美蘭通液術相比，四維超聲造影結果的符合率達到94%。多數患者無明顯疼痛或僅有輕度疼痛（不超過月經期疼痛），術后一般無或僅有少量陰道出血。據目前文獻報道，尚未出現嚴重并發癥。更重要的是，四維超聲造影不影響后續月經周期的卵巢功能，次月即可試孕。

   近端病變插管疏通成功率高

   既然是輸卵管阻塞引起的不孕，若期待自然受孕，治療的策略自然是要使輸卵管恢復通暢。若治療之后，能夠持續保持通暢，還可以多次受孕，避免多次人工干預。這是與輔助生殖技術的不同之處。

   輸卵管不通的情形中，近端不通約占40%，遠端不通約占35%。若為近端阻塞，由近及遠的疏通最為合理。目前，隨著宮腔鏡技術不斷發展和日臻完善，宮腔鏡下輸卵管插管疏通治療近端阻塞已被證實是相對簡易、安全、經濟且較為有效的方法，被視為疏通輸卵管近端阻塞的最佳策略。這種技術也被視為治療輸卵管通而不暢的最佳選擇。

   宮腔鏡下輸卵管插管疏通術是在宮腔鏡直視下，將宮角插管插入宮角部輸卵管開口（即輸卵管與子宮連接處），深度約為0.5厘米，人工加壓推注液體，使液體注入輸卵管腔，以疏通、分離輸卵管腔內輕度的粘連和阻塞；若液體加壓疏通失敗，還可在宮角插管內置入直徑更細的輸卵管插管，深度大約為2厘米，利用機械以及液體的壓力達到疏通近端阻塞的目的。輸卵管近端狹窄，若有子宮內膜碎片滯留、黏液栓固化或炎癥，極易導致粘連、阻塞，宮腔鏡下輸卵管插管就可顯著改善此類狀況。該方法還可同時治療宮腔病變，以改善生育力。

   而遠端阻塞的患者，通常由盆腔炎癥或子宮內膜異位癥引起，往往合并盆腔粘連、輸卵管走行迂曲、輸卵管積水等病變，單純宮腔鏡下插管成功率低，需要進行腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療。至于年齡較大、不孕時間長、輸卵管嚴重積水、插管治療效果不理想或存在男方不孕因素的患者，可考慮輔助生殖技術助孕。

   伴內異癥者疏通療效更好

   子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是一種與不孕癥密切相關的良性疾病。在臨床工作中，常見輸卵管阻塞患者同時合并內異癥。研究發現了一個有意思的結果：在因輸卵管阻塞行疏通治療的患者中，若合并內異癥，輸卵管再通率更高。原來，輕型內異癥患者的輸卵管阻塞主要由黏液栓、組織碎屑等非定型物質引起，較少存在輸卵管結構的永久性病變，因此輸卵管疏通治療成功率高。

   因此，對于輸卵管堵塞的不孕癥患者，若考慮其合并子宮內膜異位癥（如有相關病史、發現卵巢巧克力囊腫、血清CA125升高等），可更積極地行宮腹腔鏡聯合手術，術中疏通輸卵管，同時處理內膜異位癥病灶。