摘要：
您可能見過這樣的孩子：家里或者學校里很不聽話，不守規(guī)矩，經常頂嘴對抗。他們被當作班里的“害群之馬”、“刺兒頭”，或者被理解為“逆反心理”。
當我評估這些孩子時，在“桀驁不馴”表面下，經常發(fā)現長達數月至數年的快感缺失、絕望、飲食和睡眠問題，以及難以消散的煩惱擔憂。
抑郁癥是兒童中最常見的心理健康疾病，是一種影響兒童整個身心健康的疾病。它滲入到孩子們的思想里，影響著他們的情緒和行為。
成年人的抑郁癥通常更容易被識別，而兒童的抑郁癥通常很難被家長教師發(fā)現，因為兒童往往很難用語言正確表達自己的感受和體驗。
據美國國家心理健康聯盟NAMI顯示，存在心理健康問題的兒童，有三分之二沒有得到他們需要的幫助。
兒童抑郁癥的嚴重后果，就是導致自殺。美國兒童和青少年精神病學學會報道，自殺是5至15歲兒童的第三大死亡原因。
在動畫片《小熊維尼》中，藍色的小驢咿唷（Eeyore）經常愁眉苦臉，自怨自艾，覺得所有的人和事都專門跟它作對。這個情緒消極、心態(tài)悲觀的角色，可能比較符合大眾對抑郁癥的印象。
但是，許多有抑郁癥的人，看起來一點不像小驢咿唷。特別是兒童和青少年的抑郁癥，特別是男孩子的抑郁癥，往往更多地表現為經常生氣、愛發(fā)脾氣、反抗和蔑視。
甚至，明顯的悲傷或易怒情緒，也不是診斷抑郁癥所必需的條件。在美國《精神疾病診斷與統計手冊（第五版）》(DSM-5)中，對抑郁癥的診斷標準A指出：
其中至少1項是（1）心境抑郁或（2）喪失興趣或愉悅感
意思是說，診斷為抑郁癥并不需要悲傷低落；快感缺失（喪失興趣或愉悅感）也是診斷為抑郁癥的一個核心癥狀。在DSM-5中，快感缺失的標準是：
幾乎每天或每天的大部分時間，對于所有或幾乎所有活動的興趣或樂趣都明顯減少（既可以是主觀體驗，也可以是觀察所見）。
不幸的是，除了專業(yè)人士，大多數人從流行文化中了解到什么是抑郁癥。顯然，流行文化對抑郁癥的描述并不準確，這使得許多人沒有意識到孩子可能患有抑郁癥。
您可能見過這樣的孩子：家里或者學校里很不聽話，不守規(guī)矩，經常頂嘴對抗。他們被當作班里的“害群之馬”、“刺兒頭”，或者被理解為“逆反心理”。
“逆反心理”只是一個通俗的說法。在精神病學上，有一個叫做“對立違抗性障礙”的診斷，它指兒童發(fā)育過程中出現反復的抗拒、公然反抗、不服從及敵視權威的一種行為模式。
其基本特征是違抗、敵意、對立、挑釁、粗野、破壞行為或沉默和消極對抗，它常在童年早期出現，青春期達到高峰。這些特征決定了其對家庭、學校、社會帶來了極大的麻煩。
就像活潑好動的孩子很容易被當作多動癥兒童一樣，容易發(fā)怒、愛爭辯和抱怨的孩子，往往很容易被當作對立違抗障礙。
但是，DSM-5明確指出，這些不遵守規(guī)則的行為，如果用抑郁癥可以更好地解釋，那么就不應該診斷為對立違抗障礙。意思就是說：如果要說一個孩子是“逆反心理”，首先要排除抑郁癥。
事實上，抑郁的兒童青少年更容易表現出易怒、對抗行為和身體不適 (McCarthy, 2018)。
另外，請試著想想：有些容易發(fā)脾氣的孩子，很可能剛開始只是喜歡爭辯。但是我們的社會文化一貫鼓勵順從，鼓勵“聽話聽教”。大人很容易就會把孩子的爭辯視為反對和蔑視，認為他/她“目中無人”，從而奮力與孩子進行“權力斗爭”，造成“敵我對立”的局面。
當我評估這些孩子時，在“桀驁不馴”表面下，經常發(fā)現長達數月至數年的快感缺失、絕望、飲食和睡眠問題，以及難以消散的煩惱擔憂。
當我認為這些孩子的不良行為很可能是由抑郁引起時，家長往往不敢相信：
“孩子不愁吃不愁穿，為什么會得抑郁癥？”
“他才10歲，有什么好抑郁的？”
“我們不打罵孩子，經常給他講道理，為什么他會抑郁？”
不幸的是，患有抑郁癥的兒童青少年并不少見。美國疾病控制中心(CDC)報告稱，在3至12歲的兒童中，有4%以上的人罹患抑郁癥；在12至17歲的青少年中，有6%以上的人罹患抑郁癥。
孩子患抑郁癥，并不一定是遭遇了什么事情，也不一定就是家長的養(yǎng)育方式不對。
有時候，“it just happens”：沒有誰做錯什么，但它就是發(fā)生了。因為抑郁癥也可能是內源性的，由先天遺傳基因而來。父母應該知道的一個重要指標是：如果您患有抑郁癥，您的孩子很有可能會患上抑郁癥。
而且，即使孩子的生活在大人看起來是美好的，也并不意味著它對孩子來說就真的是美好的。
12歲的朵拉是個獨生女。父親是一名律師，經常工作到很晚才下班。母親是公司的高管，下班時間經常要接聽許多電話。
從小，他們給朵拉傳達的信息很明確：期望朵拉在學業(yè)上出類拔萃，像他們一樣，甚至比他們的成就更高。
從小學開始，朵拉就有點喜怒無常，但她的父母相信她長大后就不會這樣了。現在，朵拉在家經常跟媽媽頂嘴爭吵；成績直線下降，對學業(yè)感到厭煩，有時會偷偷溜出去閑逛，不寫作業(yè)。
她說：“我想感覺到自己還活著。”而且，“我怎么做都不夠好。”
當她的作業(yè)得到A-時，父母會失望的問：“為什么沒有得到A+呢？”
朵拉越長大，感受到壓力就越大。剛上初一，朵拉就經常感到胃部不適和頭痛。
朵拉媽媽告訴校醫(yī)，這是朵拉逃避學校的策略，所以不會來接她回家。等到朵拉放學回家，就會對媽媽大發(fā)雷霆，直到最后她把自己鎖在房間里，哭著睡著。
最近，她感到的身體不適越來越多，開始拒絕上學了。
朵拉很羨慕那些被允許只是孩子的同學。她厭倦了沒完沒了的作業(yè)，放松了對自己學業(yè)成績的要求。她也知道成績不好會激怒父母;但這是一種讓她能在權利斗爭中取勝的方式。
乍一看，朵拉是個行為叛逆的孩子。但是仔細觀察之后，心理治療師認為，在朵拉的叛逆行為后面，是她力不從心的費力感、覺得自己怎么做都沒用的無效能感，以及失去童年的被剝奪感。她的無動力的狀態(tài)被視為蔑視，她的身體不適被定義為反抗。
因為兒童和青少年還不善于用語言表達情緒，所以朵拉用大發(fā)脾氣來表達她的感受，于是爭吵就發(fā)生了。顯然，一個有情緒問題的孩子，被當作一個“有問題的孩子”，于是隨后的處理方式就不一樣了。
1. 評估想法和感受。
因為兒童青少年可能沒有足夠的能力來表達自己的想法和感受，所以請讓有經驗的醫(yī)生和治療師來觀察和詢問。評估的要點包括：心境抑郁；快感缺失；有死亡或自殺的想法；絕望和壓抑感等。
2. 不要認為生氣煩躁就是粗魯無禮。
兒童青少年，尤其是十幾歲的男孩，在抑郁時更容易表現為煩躁易怒，而不是悲傷低落。
3. 抑郁癥兒童容易出現身體不適的癥狀，特別是頭痛和胃痛(Mondimore, 2006)。
4. 缺乏動力。
比如放棄運動或不做家庭作業(yè)，這往往會被看作被動攻擊，就是俗話說的“消極對抗”。但其實可能是抑郁癥缺乏動力和興趣的表現。
5. 飲食和睡眠問題。
如果出現疲勞、食欲下降和睡眠障礙，抑郁的可能性更大。
6. 社交孤立。
對立違抗障礙的孩子不會拒絕社交，反而會“拉幫結派”；但抑郁的孩子會郁郁寡歡，不跟人交往。
所以，如果孩子在叛逆、對抗的同時，伴隨著社交孤立、食欲和睡眠障礙、缺乏動力和自卑，那么這個“壞孩子”可能只是一個抑郁的孩子。
如果一個抑郁的孩子得不到幫助，他/她將終生受苦，因此父母需要及時發(fā)現這些抑郁的跡象。
作為一個兒童或青少年，生活已經夠艱難了。因為他們面對生活中的種種考驗和挫折，還要應付心里的種種想法和痛苦的感受，但是他們卻沒有成年人那種控制情緒和行為的能力。
對于心理處在一個非常脆弱狀態(tài)的孩子來說，他們無法理解：為什么大人只會不斷的告訴他們 “要振作起來”？
盡管這一切聽起來很痛苦，但好消息是，抑郁癥可以治療。眾所周知，藥物治療對緩解病情具有顯著作用。但是標準的應對方式，是心理治療與抗抑郁藥相結合。
像朵拉這樣的孩子，需要的是共情的、聚焦于抑郁的治療，而不是單純的行為矯正，也不是專注于設定限制的家庭治療。當抑郁癥緩解時，行為失調通常會自行消退。
對抗和叛逆的行為，很有可能是一個好孩子在試圖表達自己的痛苦。不要錯過理解孩子的機會，不要妄下結論。請讓我們用最大的溫柔和包容來理解他們。
