【 摘 要 】談切脈方法屬于2005年第6卷第24期欄目，主要講述了切脈是中醫診察疾病的一大特點，在世界醫學史上也是最具特色之一。我們學習中醫，為創造發展傳 統醫學做貢獻，就必須首先學習掌握好切脈這一重要而獨特的診察方法。1 切脈的具體方法(切脈應有一定的方法，方能測得病人的真實脈象)1。2 布指 病人平臂、仰掌之后，醫者則應布指切脈。。本文重點關注切脈 三部 寸口 指法 等內容，您可以在本頁對談切脈方法進行討論
【關鍵字】2005年第6卷第24期;切脈;三部;寸口;指法;談切脈方法
【 全 文 】
切脈是中醫診察疾病的一大特點，在世界醫學史上也是最具特色之一。我們學習中醫，為創造發展傳統醫學做貢獻，就必須首先學習掌握好切脈這一重要而獨特的診察方法。今就個人在學習中的點滴體會向同志們提出討論，不當之處，請批評指正。
1 切脈的具體方法(切脈應有一定的方法，方能測得病人的真實脈象)
1.1 平臂、仰掌、直腕 診脈時，首先令病人坐正，將前臂引伸放平，手掌向上，腕部展直，若病人不能坐起，則應仰臥、直腕、仰掌，使氣血流通通暢，方能測得臟腑氣血的盛衰，邪正的消長情況。切忌側臥、彎臂、曲掌，使氣血流通受阻，則脈象不真。
1.2 布指 病人平臂、仰掌之后，醫者則應布指切脈。如何布指？朱肱《活人書》中說：“凡初下指，先以中指按得關位，乃齊下前后二指為三部脈，前指，寸部也；后指，尺 部也”。那么，關位在何處？《難經》云：“掌后高骨是為關上”。就是說醫者先以中指取定關部（掌后有高骨隆起之處即關部），然后齊下前后二指于尺寸部，并 以食指切寸，無名指切尺，不可前后顛倒。因三指之皮肉厚薄不同，敏感性也各不相同，其中食指敏感性最強，中指次之，無名指更次之，而脈管的走行是由深層逐 漸走向淺層，其中寸部最浮，關部次之，尺部最沉。故須以敏感性最強之食指切于最浮之寸部，敏感性最差之無名指切于最沉之尺部。至于手指間的疏密，視病人手 臂的長短來確定，病人臂長則布指宜疏，病人臂短，布指宜密，并以指目切脈脊。“指目”是指手指最銳敏所在，即相當于手指的螺旋紋到指尖中間稍外的部分； “脈脊”即脈搏跳動的正峰。醫者以三指指目調成一條直線對準病人寸口部的脈脊進行切診。
1.3 懸腕、提肘、舉臂、運指 切脈時，病人應有一定的姿勢，醫生亦應取一定姿勢。“懸腕、提肘、舉臂、運指”，就是說切脈時要把指、腕、肘、臂的力量都運用起來，方便于切尋脈象。古人比喻：“三折肱，九折臂，乃為良醫”，即是形容醫生切脈時的姿勢。
1.4 虛靜凝神，調息細審 《素問·脈要精微論篇》云：“持脈有道，虛靜為保”。就是說，診脈時不可閑談笑語，或邊問診邊切脈，以致分散精力，擾動氣血，使脈象不真，必須聚精會神，全神貫注于指下，并調勻自己的氣息，細心審察其脈象。
1.5 指法 切脈指法有多種，一般臨床常用者有以下幾種。
1.5.1 舉按尋推 什么叫舉按尋推？滑伯仁的《診要樞要》中云：“輕手循之曰舉，重手取之曰按，不輕不重，委曲求之曰尋。”即是說，布指之后，分別用輕、中、重三種不同的指 力作用在寸關尺三部以切尋之，這種方法又分別稱為浮取、中取、沉取。《難經·第四難》說：“心肺俱浮……肝腎俱沉，……脾者中州，故其脈在中……”。故： 浮取——輕按——寸部——候心肺；中取——中按——關部——候脾胃；
沉取——重按——尺部——候肝腎。
浮取、中取、沉取三部切脈指法，概括起來叫“舉按尋推”法。舉按，以診脈之高深，尋推，以診脈之廣狹厚薄。
1.5.2 單持、總按 一指單按叫單持。單持是通常習用的一種指法。滑伯仁說：“先以中指定得關位，卻齊下前后二指，初輕按以消息之，次中按以消息之，次重按以消息之，然后自寸 關至尺，逐步尋究”。滑氏提出的指法，就是單持指法。下指之后分別在寸關尺以輕、中、重不同的指力進行切尋之。這種指法可用于“左通心肝腎，右通肺脾命” 的臟腑配位。但是在使用單持指法時，左寸需輕取以六菽之重候心，左關需重取以十二菽之重候肝，左尺更重取以十五菽之重候腎；右寸輕取以三菽之重候肺，右關 稍重取以九菽之重候脾，右尺更重取以十五菽之重候腎。如對每臟浮中沉三部概以同等壓力，而不用輕重菽豆法以區別之，則指下所見的各臟脈象容易混淆不清，會 對疾病作出不正確的判斷而影響治療。
單持指法是醫生三指分別在寸關尺三部次第按之，其不足之處，因人之無名指感覺遲鈍，不如食指、中指靈敏，用無名指按尺部，往往因無名指感覺遲鈍，不能達到滿意的尋求目的。為了補助無名指的不足，可以將食指或中指移到尺部代替無名指，這樣可以補助無名指遲鈍的缺點。
總按是以三指同時加壓切按，以同等壓力作用在脈管上。總按指法適用于輕重浮沉臟腑配位。
總按實為俯仰指法。總按時三指指目應參差相齊，三指壓力應均等。若三指指目參差不齊，不 齊則三指壓力不勻，不勻則影響指下所見。為了避免指目參差不齊和壓力不勻的缺點，每當下指之后，或遇有脈氣薄軟或窄細無力者，則應細調三指，使三指壓力均 等。假如有一指突出，則使總按變成了單按。因此，無形中就失掉了總按的切診意義。
單持、總按各有優點。脈如說：“察病之法，先單按以知各經隱曲，次總按以決虛實死生……要之，審決虛實唯總按可憑”。故通過單持、總按可以測知所屬臟腑氣血之虛實，邪正之盛衰，陰陽之消長等。
1.5.3 初持、久按 初持、久按和單持、總按是統一的。初持，是初下指所得之脈象。固定于一部，用較長時間進行切尋者為久按。初持、久按以診脈之遲數、滑澀、結代等。尤對結代脈，更應以久按為宜。久按的時間最少須在50動以上。
1.5.4 俯仰指法 是以三指輕重相畸的指力作用在脈管上進行切診。所謂“相畸”，是說三指指目，從食指起依次稍向下垂。如單持時食指宜輕，中指稍重，無名指比中指又稍重。總 按時三指排列要順應脈管走行的深淺度依次稍向下突。也就是說中指比食指稍突出一點，無名指比中指又稍突出一點。這里所謂的“稍突”，并非有明顯的差異。假 若不是這樣，一指過度突出，則屬意雖是總按，但卻已變成單按。
1.5.5 操縱指法 是舉按迭用。所謂舉按迭用，并非如拍皮球似的，不停的舉而即按，按而即舉，而是應該隨著病情的需要去舉按之。舉按時間的長短可暫可久。通過操縱指法，以察根氣之強弱。
1.5.6 移指法 是將手指移向魚際，或移向尺澤。以診脈之長短或覆溢。（難經說：上魚為溢;……入尺為復）。
1.5.7 直壓指法 是以食指（或大拇指）指尖朝向尺澤，順著脈管以一指直壓三關。此法適用于小兒診脈。因小兒脈位狹小，以食指橫渡三關脈上，而輾轉以診之。
1.5.8 輾轉指法 小兒脈位狹小，以食指橫壓脈上之后，輾轉手指進行切尋。
1.5.9 挽指法 若病人不能平臂仰掌則采用此法。即手臂側置，引伸展直，而后進行切診。
以上各種指法，在臨床最常用者為前五種指法。
1.6 位、數、形、勢 切脈時還要注意脈之“位、數、形、勢”四個方面的問題。
1.6.1 位 即脈之所在部位。部位：有浮、中、沉、寸、關、尺等。從脈之所在部位以診病之屬表屬里，屬何臟腑。
1.6.2 數 包括脈搏之頻率與節律。即脈之遲數、滑澀、促、結、代等。以診病之屬寒屬熱及氣血流通之通暢與否。
1.6.3 形 即脈管之形狀。如粗細、廣狹、長短、厚薄、剛柔等。
1.6.4 勢 即脈之有力無力。如斂舒、伸縮、進退、起伏之有盛衰等。
勢因形顯，斂舒成形于廣狹，伸縮成形于長短，進退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰則貫于諸勢之中。故從形勢可測知正氣之強弱，邪氣之消長情況。于位、 數、形、勢之中更察脈之微、甚、兼、獨，則凡病之虛實寒熱表里陰陽，全能測知，為分析病機，確定治法，運用方藥提供了有力的根據，做到心中有數，有的放 矢。
2 幾種診法
從敦煌遺書診法類著作結合《內經》、《脈經》、《難經》的理論，總結出下列幾種脈診方法。
2.1 三部九候法 又稱遍身診法。《內經·素問·三部九候論篇》云：“故人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調虛實，而除邪疾”。
帝曰：何謂三部?岐伯曰：有下部，有中部，有上部。部各有三候。三候者，有天、有地、有 人也。……上部天，兩額之動脈；上部地，兩頰之動脈；上部人，耳前之動脈。中部天，手太陰也；中部地，手陽明也；中部人，手少陰也。下部天，足厥陰也；下 部地，足少陰也；下部人，足太陰也。此名三部九候，三部者，天、地、人也。九候者，每部各有上、中、下，故名九候。
三部九候內應臟腑系指：上部：天，為太陽穴（兩額之動脈），用以診察頭額病；地，為足陽 明胃經的巨穴（兩頰的動脈），用以診察口齒病；人，為手少陽三焦經的耳門穴（耳前的動脈），用以診察耳目病。中部：天，為手太陰肺經的經渠、太淵兩穴（寸 口橈骨動脈），用以診察肺之病；地，為手陽明大腸經合谷穴（大指次指間橈動脈），用以診察胸中疾病；人，為手少陰心經神門穴（掌后銳骨的尺動脈），用以候 心之病。下部：天，為足厥陰肝經的五里穴（大腿內側上端），婦人取太沖穴，用以診察肝之病；地，為足少陰腎經的太溪穴（內踝后跟骨旁動脈），用以診察腎之 病；人，為足太陰脾經箕門穴（大腿內側前上方），候胃氣用沖陽穴，用以診察脾胃之病。故通過三部九候診法不僅能預測疾病的轉歸及預后，且從三部脈是否協調 還可以判斷疾病的整體化，倘若三部九候不協調，則預示著疾病預后多不佳。此外，出現病證的脈候愈多，病情愈重。如該段經文中說：“九候之相應也，上下若 一，不得相失，一候后則病，二候后則病甚，三候后則病危。所謂后者，應不俱也，察其腑臟，以知生死之期”。三部九候診法對疾病的定位診斷（分屬臟腑主病） 亦頗有價值。由于九候距離分屬臟腑較近，所以臟腑的疾病能較寸口分屬部位反映的更快，更為直接，這樣將有利于疾病的早期發現，早期診斷和早期治療。正如該 段經文中說：“察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病”。此外，合谷穴多可預測胸中疾患，太溪穴可預測腎臟疾 患，太陽穴跳動異常可預報顱腦疾患，手少陰神門穴異常搏動可預報心經疾患，都要比寸口診脈反映及表現的病情要早一些，快一些。（以上摘自《敦煌中醫藥—精 粹發微》56～57頁）
2.2 寸口診法 《內經》稱之為寸口，亦稱氣口、脈口。《難經·第一難》云：“十二經皆有動脈，獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？然：寸口者，脈之大會，手太 陰之脈動也。人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸，人一日一夜，凡一萬三千五百息，脈行五十度，周于身，漏水下百刻，榮衛行陽二十五度，行 陰亦二十五度，為一周也，故五十度復會于手太陰寸口者，五臟六腑之所終始，故法取寸口也。”寸口能獨主五臟六腑，肺主氣，氣為血帥，五臟六腑之病可在寸口 及時地反映出來，故《素問·經脈別論》曰：“氣口成寸，以決死生。”敦煌卷子《占五臟聲色源候》二種（卷號為5614）亦說：“寸口者，五臟六腑血氣之所 終，故定死生決于寸口。”（關于寸口六部脈臟腑定位下面還要詳述）
2.3 彈踝診法 是指醫生將其左手置患者足內踝上五寸處，微微按之，同時用右手手指輕輕彈患者足內踝，便可在左手處出現相應的波動感覺，借以從其波動感或振動感之有無緩 急，來判斷病情的一種古老的診斷方法。此診法也見于傳世本《素問》、《甲乙經》、《太素》等著作中。敦煌卷中寫到：“以左手去足內踝上五寸，指微按之，以 右手指當踝上微而彈之，其脈中氣動應過五寸以上，需需然者，不病也。其氣來疾，中手惲惲然者，病也；其氣來徐徐，上不能至五寸，彈之不應手者，死也。”此 脈的特殊意義在于可候元氣，此脈不衰則元氣猶存，雖危猶可治。
2.4 趺陽脈診法 趺陽是指足背部沖陽穴搏動處，因為足背動脈為足陽明胃經之原穴。《靈樞·本輸篇》曰：“胃脈過于沖陽。”趺陽是胃氣盛衰之要穴，在中醫醫療實踐中得知病重 者切此脈以決生死，趺陽之氣不衰，則生機猶存，趺陽之氣已衰，則生氣無望。《內經》、《傷寒雜病論》、《金匱要略》中均有趺陽脈候病之記載。如《金匱要 略·消渴篇》說：“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。”《腹滿寒疝宿食篇》又說：“趺陽脈微弦，法當 腹滿。”趺陽脈診不僅對脾胃病的診斷有重要意義，更重要的臨床意義在于對厥證急證的診斷，可以借以判斷其預后及生死存亡。因為趺陽脈主候胃氣，中醫藥學認 為有胃氣則生，無胃氣則死，故生機之存亡以趺陽脈為依據。大凡臨床上寸口無脈而趺陽猶微存者，可望生機尚存；倘若趺陽脈全無者，則生存無望。（以上摘自 《敦煌中醫藥-精粹發微》58～59頁）以上談了切脈的幾種方法。但在臨床常用者為寸口診法。關于寸口診法的臨床應用及其脈理有另文討論。
作者單位： 130021 吉林長春，長春中醫學院附屬醫院
左右手的寸、關、尺部位分屬不同的臟腑，認為可以反映相應臟腑的病變。其中右寸反映肺的情況，右關反映脾胃，右尺反映腎（命門）；左寸反映心，左關反映肝，左尺反映腎與膀胱。
仔細觀察，大家可以發現：遠端的寸部對應的是人體最上部的心、肺（上焦，呼吸與循環系統）；中間的關部，對應肝、脾胃（中焦，消化系統）；近端的尺部對應腎、膀胱（下焦，泌尿生殖系統）。這樣，小小的“寸口”，卻儼然成為人體五臟六腑的全息窗口。
僅此還不夠，在切脈的時候，還要用三種不同的指力去按壓脈搏，輕輕用力按在皮膚上為“浮 取”；中等度用力按至肌肉為“中取”；重用力按至筋骨為“沉取”。寸、關、尺三部，每一部有浮、中、沉三候，合稱為“三部九候”。不同手法取到的脈，臨床 意義不同。通常，脈浮于外者，病位淺，沉于里者病位深。
切脈時還有許多講究。首先，要求安靜，包括外環境的安靜與醫患兩者心神的安靜。患者在診 脈前要休息片刻，待安靜后方可診脈。醫者切脈前一定要靜心，調整呼吸，并將注意力完全集中于指下，細心切按一分鐘以上。診脈時患者取坐位或仰臥位，手臂與 心臟保持在同一水平位，手腕舒展，掌心向上。
其次，切按時醫者用三指定位，即先以中指定好關部，再根據患者身高調整三個手指的疏密。若患者身材高大，布指宜疏；矮小者，布指宜密，小兒則用一指（拇指）診脈，不分三部。
學習診脈，必須先了解正常的脈象。正常脈稱為“平脈”、“常脈”。每分鐘跳動70 80次左右，節律規則，脈型不粗不細，不浮不沉，不剛不弱。但正常脈象常隨季節、年齡、性別、體質等會有差異。如春、夏、秋季的脈大多偏浮，而且搏動有 力；冬季的脈多沉伏于里。年齡越小脈搏越快，青壯年脈多強而有力，老年人的脈較弱；身材高大的人脈多長，矮小的人脈較短，瘦人脈多浮，胖人脈多沉；飽食后 及情緒激動時脈多快而有力，饑餓時脈多軟弱。如果發現相反脈象，如冬天脈浮、胖人脈浮、瘦人脈沉等，提示脈象異常。
下面介紹幾種常見的異常脈象。
浮脈，是脈動顯現部位表淺的一種脈，輕取即得，重按反而變弱。一般情況下，提示病邪在表。脈浮而有力者為表實，浮而無力者為表虛。
沉脈，是脈動顯現部位較深的一種脈，輕取不得，重按始見。通常主里證，沉而有力者為里實證，沉而無力者為里虛證。
遲脈，脈來較慢，每分鐘60次以下。多主寒證，因寒可使血流速度減慢。遲而有力者為冷積實證，遲而無力者為陽虛證。
數脈，脈來較快，每分鐘90次以上，來去急促。多主熱證，因熱可使血流速度加速，數而有力者為實熱證，數而無力者為虛熱證。
細脈，又稱小脈，脈如細線，軟弱少力，但應指尚明顯。是濕證與虛證之象。因濕邪阻滯脈道或氣血虛而不能充盈脈道所致。
洪脈，脈體闊大，充實有力，來盛去衰，狀如洪水。大多主邪熱亢盛的實證。
弦脈，脈形端直，如按琴弦。常見于有肝膽病、痰飲證、疼痛證的患者。
滑脈，脈來流（滑）利，如盤走珠。是實熱證、痰飲證、傷食證，或妊娠的脈象。
澀脈，脈來艱澀不暢，如輕刀刮竹。為氣滯證、瘀血證、精血虧少證之征象。
虛脈，三部脈舉按皆無力，隱隱蠕動于指下，為一切無力脈之總稱。是虛證之象，主要為氣虛或氣血兩虛證。
實脈，三部脈舉按皆有力，脈來盛而堅實，為一切有力脈的總稱。是實證之象，提示邪氣實而正氣不虛。
促結代脈，即促脈、結脈、代脈，均為節律異常、有間歇的脈。促脈為脈來急數而有不規則的 間歇，促而有力者為陽熱亢盛之證，促而無力者多為氣虛將脫之象；結脈為脈來緩慢而有不規則的間歇，有陰盛、氣結、寒痰、瘀血等多種主病；代脈為脈來緩慢而 有規則的間歇，間歇時間較長。為臟氣衰微或氣滯血瘀之證。
脈象還有許多，以上是最主要的幾種脈象。中醫臨床治病，除了望、聞、問診外，切脈也非常重要。唐代名醫孫思邈就說：“夫脈者，醫之大業也，既不深究其道，何以為醫者哉？！”辨證時，脈象常常起決定作用。
如最近治療一位經常反復腹瀉多年的老年患者，就診時大便一日5 6次，水瀉，大便臭味不甚，無膿血，不能進食任何含粗纖維的食品，每日只能吃少量稀飯或爛面條，否則腹瀉次數更多。察其舌淡紅，苔薄白膩。從以上癥狀看，似無熱象。但患者之脈甚數（每分鐘124次，有冠心病史， 經常心悸，胸悶等癥狀）。辨證認為，患者病程很長，脾氣已虛，但夾有火熱之邪，火邪下迫大腸則腹瀉，上擾心神則心悸。故用補氣的黨參等配伍清熱瀉火的黃連 （既能瀉大腸火，也能清心火，一舉兩得）治療，七劑后復診，大便減為每日1 2次，心悸癥狀改善，心率也有所減慢。
當然，疾病的病因與病理變化是非常復雜的，因此臨床上所見的病脈往往也很復雜，常兩種或 兩種以上的脈象并見，如脈浮數、沉遲、滑數等。還有脈證相符與不相符的問題，不相符時，就須決定是舍癥從脈，還是舍脈從癥等。另外，理論上談脈診不難，但 實際操作中要確定是何脈、解釋分析脈與病的關系等不是一日之功。古人就說：“脈理精微，非言可盡，心中了了，指下難明。”不經過多年的反復實踐，細心體 會，不用心去悟、去比較，是不可能真正把握脈診的。
至此，有關中醫診斷疾病的主要方法都做了簡單的介紹，衷心希望中醫這些判斷疾病的方法，對大家學習了解中醫有所啟發，對平時的養生保健、防病治病有所幫助。
