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第一節　望診
　　定義：
　　望診，是醫生運用視覺對人體外部情況進行有目的地觀察，以了解健康狀況、測知病情的方法。
　　

　　望診思路：
　　

　　具體展開結合“望診知識框架”。
　　“望診”知識框架：
　　一、全身望診
　　神、色、形體、姿態等。
　　二、局部望診
　　頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚、排出物等。
　　三、望小兒指紋
　　四、望舌
　　舌質、舌苔、舌下絡脈。
　　
　　一、全身望診
　　（一）方法與要求
　　1.方法
　　（1）病人面向自然光線，坐位或仰臥位。
　　（2）病人體態自然，充分暴露受檢部位。
　　（3）遇到一些望診內容在就診刻下無法獲取者，可通過詢問病人、家屬獲取，或事后有條件時再觀望獲取。
　　一句話總結：
　　自然光線，體位正確；體態自然，充分暴露；結合問診。
　　2.操作（1）望神（2）望色（3）望形體（4）望姿態
　　（1）望神
　　問題舉例：如何進行望神？
　　學習方法：先明確框架，再補充細節！
　　先明確框架：
　　先望“眼”。眼睛是心靈的窗戶，心主神志。
　　再望“思維意識及精神狀態”。
　　最后望“面部表情”。心其華在面，心主神志。
　　再補充細節：
　　先望“眼”。
　　①首先應觀察眼睛的明亮度，即目光是明亮有澤還是晦暗無光。
　　②其次，應觀察眼球的運動度，即眼球運動靈活還是運動不靈。
　　具體操作：醫者可將食指豎立在患者眼前，并囑患者眼睛隨醫者的食指做上下左右移動。若患者眼球移動靈活是有神的表現，反之，則為失神的表現。
　　再望“思維意識及精神狀態”。
　　觀察患者思維意識是否正常，有無神志不清或模糊、昏迷或昏厥等；精神狀態是否正常，有無精神不振、萎靡、煩躁、錯亂等。
　　最后望“面部表情”。
　　應觀察患者面部表情是豐富自然還是淡漠無情，有無痛苦、呆鈍等表現。
　　通過以上觀察得出病人得神、少神、失神或假神等結論。
　　（2）望色觀察患者面部氣色有無異常。
　　整體+五色主病
　　望整體：
　　是否榮潤含蓄、有無少華、無華、晦暗、枯槁、暴露等。
　　五色主病：
　　面部呈現何種顏色（青赤黃白黑），有無局部的色澤異常。
　　（3）望形體
　　觀察患者體型、體質、營養、發育狀況。
　　望整體+望局部
　　望整體：有無體胖、體瘦、虛弱等。重點觀察體型，矮胖、瘦長還是適中，有無畸形。
　　望局部：頭型偏圓、偏長還是居中。頸項粗短、細長還是適中。肩部寬大、窄小還是適中。胸廓寬厚、薄平還是適中。
　　（4）望姿態
　　坐、臥、立、行、異常動作
　　坐：要觀察是坐而仰首還是坐而俯首，是端坐還是屈曲抱腹或抱頭。
　　臥：要觀察臥時面部朝里還是朝外，仰臥還是俯臥，平臥、斜臥還是側臥等。
　　立：要觀察端正直立還是彎腰屈背，有無站立不穩或不耐久站或扶物支撐的情況。
　　行：要觀察行走時是否以手護腰，行走之際有無突然停步以手護心或行走時身體震動不定的情況。
　　異常動作：要注意有無瞼、唇、面、指（趾）的顫動，有無頸項強直、四肢抽搐、角弓反張的情況，有無猝然昏倒、不省人事、口眼
斜、半身不遂的情況，有無惡寒戰栗、肢體軟弱的情況，有無關節拘攣、屈伸不利。
　　兒童：還應注意有無擠眉眨眼，努嘴伸舌的情況。
　　3.望診注意事項（共4條，了解）
　　（1）充分暴露，細致觀察
　　診察時要充分暴露受檢部位，以便完整、細致地進行觀察。
　　（2）靜心凝神，排除雜念
　　望診時醫生應集中注意力，排除雜念，這樣才能發現異常體征，捕捉到疾病的相關信息。如望神的方法是“以神會神”，即是以醫生之神去觀察、體會患者之神。
　　（3）辨別真假，排除假象
　　望診時醫者應注意辨識假象。
　　①假神與疾病好轉的區別：二者雖然都是以病情危重為前提，但假神出現多為久病、重病治療無效的前提下，突然出現個別現象的一時性好轉，且與整體病情危重情況不相一致。
　　②人為因素造成假象：化妝。如：抹嘴唇、戴假發、染頭發、打發蠟等。
　　（4）注意非疾病因素影響
　　生理性因素：飲酒、氣候、情緒、運動等。
　　人為因素：化妝。

　　（二）望神的內容與臨床意義
　　內容提綱：“得失少假亂”
　　得神、少神、失神表現（注意程度變化）

望神	神志	語言	目	面色	動作	呼吸	肌肉
得神	清楚	清晰	兩目精彩	榮潤	自如	平穩	不削
少神	不振	懶言	乏神	少華	遲緩	少氣	松軟
失神	萎靡	混亂	晦暗呆滯	無華	艱難	微弱或喘促	羸瘦

　　得神、少神、失神臨床意義：
得神有神精充神旺正常人病情輕淺
失神無神精虧神衰久病重病
少神神氣不足病輕或體虛
　　假神（無神）——久病、重病患者，突然出現暫時 “好轉“的虛假表現（古人比喻為回光返照、殘燈復明）
　　例如：本已失神，突然神識似清，目光轉亮，言語不休，欲進飲食，顴紅如妝。——提示：精氣極衰，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽離決，屬病危的表現。

　　神亂

分證	表現	意義
臟躁	時時恐懼，焦慮不安，心悸氣促，不敢獨處（多見于婦人）	虛證，心膽氣虛，心神失養
狂證	狂躁不安，胡言亂語，打人毀物，不避親疏	陽證，痰火擾心
癲病	表情淡漠，神識癡呆，哭笑無常，	陰證，痰濁蒙蔽心神
癇病	突然昏倒，口吐白沫，目睛上視，四肢抽搐，移時蘇醒，醒后如常	肝風挾痰上逆

　　實踐技能例題：
　　望神的內容及假神的表現、臨床意義？
　　1.望神內容：得神、失神、少神、假神、神亂。
　　2.假神表現及意義：
　　表現→久病、重病患者，突然出現暫時 “好轉“的虛假表現。如：本已失神，突然神識似清，目光轉亮，言語不休，欲進飲食，顴紅如妝。
　　意義→精氣極衰，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽離決，屬病危的表現。
　　（三）望色的內容與臨床意義
　　
　　（一）常色與病色
　　1.常色——正常面色——紅黃隱隱，明潤含蓄
　　主色：生來就有，一生基本不變。
　　客色：因外界因素而微有正常變化。
　　如：春季稍青，夏季稍赤，長夏稍黃，
　　秋季稍白，冬季稍黑；
　　天熱面色稍赤，天寒面色稍白。
　　2.病色——疾病狀態時面部表現
　　（1）善色：雖有異常，但仍光明潤澤
　　——臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面；
　　屬新病、輕病、陽證，預后較好。
　　（2）惡色：面色異常，且枯槁晦暗
　　——臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面；
　　屬久病、重病、陰證，預后較差。
　　（二）五色主病（青赤黃白黑）
　　1.赤色——主熱證、戴陽證
　　滿面通紅——實熱證
　　兩顴潮紅者——虛熱證
　　久病重病，面色泛紅如妝——戴陽證
　　2.白色——主虛證（血、氣、陽）、寒證、失血
　　淡白無華——血虛、或失血
　　（白光）白者——陽虛
　　（白光）白而虛浮——陽虛水泛
　　
　　3.黃色——脾虛、濕證
　　面色萎黃——脾胃氣虛
　　面黃虛浮（黃胖）——脾虛水泛
　　面目一身俱黃——黃疸
　　色黃鮮明如橘——陽黃——濕熱
　　色黃晦暗如煙熏——陰黃——寒濕
　　4.青色——寒證、氣滯、血瘀、疼痛和驚風
　　記憶技巧：口訣+情景聯想→小青氣血寒痛風。
　　淡青或青黑——寒盛、痛劇
　　青灰，口唇青紫，肢涼脈微——心陽暴脫、心血瘀阻
　　面與口唇青紫——心氣、心陽虛衰，血行瘀阻
　　或肺氣閉塞，呼吸不利（血阻+氣阻）
　　面色青黃（蒼黃）——肝郁脾虛
　　小兒眉間、鼻柱、唇周色青——驚風或驚風先兆
　　5.黑色——腎虛、寒證、水飲、瘀血、劇痛
　　記憶技巧：小黑腎水寒痛瘀。
　　黑暗淡——腎陽虛
　　黑干焦——腎陰虛
　　眼眶周圍色黑——腎虛水飲或寒濕帶下
　　面色黧黑、肌膚甲錯——瘀血

　　五色主病總結：

面色	主病
赤色	主熱證，亦可見于戴陽證
白色	主虛證（包括血虛、氣虛、陽虛）、寒證、失血證
黃色	主脾虛、濕證
青色	主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風
黑色	主腎虛、寒證、水飲、瘀血、劇痛

　　五色主病總結：
　　寒證→白色、青色、黑色
　　瘀血→青色、黑色
　　疼痛→青色、黑色

　　實踐技能例題：
　　病色分類及青色主病？
　　1.病色分類：青赤黃白黑。
　　2.青色主病：氣滯、血瘀、寒證、疼痛、驚風。
　　3.面部分區
　　中醫認為，面部不同區域，分候不同臟腑，通過觀察面部不同部位的色澤變化，可以診察相應臟腑的病變。具體分法有兩種：
　　（1）《靈樞·五色》分候法
　　（2）《素問·刺熱》分候法
　　（1）《靈樞·五色》分候法
　　面部不同部位命名：
　　額——庭（顏）
　　眉間——闕
　　鼻——明堂
　　耳門——蔽
　　頰——藩
　　
　　不同部位分候五臟：
　　前額——庭（顏）——首面
　　眉間——闕
　　闕上——咽喉
　　闕中（印堂）——肺
　　闕下（下極、山根）——心
　　
　　鼻柱
　　下極之下（年壽）——肝
　　肝部左右——膽
　　肝下（準頭）——脾
　　鼻翼—方上（脾兩旁）—胃
　　鼻端以上—明堂以上—小腸
　　顴骨下——中央——大腸
　　頰——挾大腸——腎
　　人中—面王以下—膀胱、子處
　　
　　（2）《素問·刺熱》分候法
　　額——心
　　鼻——脾
　　左頰——肝
　　右頰——肺
　　頦——腎
　　（左升右降）
　　
　　（四）望形體
　　1.強弱
　　2.胖瘦
　　3.體質
　　1.形體強弱的判斷要點
　　望診框架：
　　皮膚是潤澤還是枯槁；肌肉是結實還是瘦削；骨骼是粗大還是細小；胸廓是寬厚還是狹窄。
　　臨床意義（了解）：
　　身體強壯——氣血旺盛——抗病力強
　　身體衰弱——氣血不足——抗病力弱
　　2.形體胖瘦的判斷標準
　　男子BMI＞25為肥胖，BMI＜20為消瘦。
　　女子BMI＞24為肥胖，BMI＜19為消瘦。
　　注：BMI （國際通用身體質量指數）
　　BMI=體重（kg）/身高（m²）
　　臨床意義：
　　（1）體胖
　　體胖能食——形氣有余。
　　體胖食少——形盛氣虛：陽氣不足、痰濕內盛。
　　（2）消瘦
　　體瘦食多——中焦有火；
　　體瘦食少——中氣虛弱；
　　體瘦顴紅，皮膚干枯——陰血不足，內有虛火；
　　久病重病臥床不起，骨瘦如柴者——臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危。
　　3.體質形態的觀察要點
　　整體
　　體型：矮胖、瘦長還是適中。
　　姿勢：后仰、前屈還是挺直。
　　局部
　　頭型：偏圓、偏長還是居中。
　　頸項：粗短、細長還是適中。
　　肩部：寬大、窄小還是居中。
　　胸廓：寬厚、薄平還是適中。
　　通過對上述部位的觀察，再結合詢問患者平素的寒熱喜惡、大便溏結情況，就可對患者的體質形態進行判斷。　　
第02講　望診（二）　　聽課提示：若感覺老師語速較慢，可在視頻下方選擇適合自己的語速。
　　
　　（五）望姿態
　　框架：坐、臥、立、行、異常動作。
　　1.坐形
　　坐而喜仰，但坐不得臥，臥則氣逆——咳喘肺脹，或水飲停于胸腹等所致肺實氣逆；
　　坐而喜俯，少氣懶言——體弱氣虛；
　　但臥不得坐，坐則神疲或昏眩——虛：氣血俱虛，或奪氣脫血；實：肝陽化風；
　　坐時常以手抱頭，頭傾不能昂，凝神熟視——精神衰敗。
　　2.臥式
　　臥時常向外，躁動不安，身輕能自轉側——陽證、熱證、實證；
　　臥時喜向里，喜靜懶動，身重不能轉側——陰證、寒證、虛證；
　　蜷臥縮足，喜加衣被——虛寒證；
　　仰臥伸足，掀去衣被——實熱證；
　　咳逆倚息不得臥，臥則氣逆——肺氣壅滯或肺有伏飲，或心陽不足，水氣凌心。
　　3.立姿
　　站立不穩，伴見眩暈——屬肝風內動，或腦有病變；
　　不耐久站，站立時常欲倚靠他物支撐——氣虛血衰；
　　若以兩手護腹，俯身前傾者——腹痛之征。
　　4.行態
　　以手護腰，彎腰曲背，行動艱難——腰腿疼；
　　行走之際，突然止步不前，以手護心——脘腹痛或心痛；
　　行走時身體震動不定——肝風內動。
　　5.異常動作
　　病人瞼、面、唇、指（趾）不時顫動——在外感熱病中，多是動風預兆（熱極生風）；在內傷雜病中，多是氣血不足，筋脈失養（虛風內動）。
　　四肢抽搐或拘攣，項背強直，角弓反張——小兒驚風、癇病、破傷風、子癇、馬錢子中毒等。
　　猝然昏倒，不省人事，口眼
斜，半身不遂
　　——中風病。
　　猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常
　　——癇病。
　　惡寒戰栗（寒戰）——瘧疾發作，或傷寒、溫病邪正劇爭欲作戰汗之時。
　　肢體軟弱無力，行動不靈而無痛——痿病。（松）
　　關節拘攣，屈伸不利——痹病。（緊）
　　兒童手足伸屈扭轉，擠眉眨眼，努嘴伸舌，狀似舞蹈，不能自制——氣血不足，風濕內侵所致。
　　
　　
　　二、局部望診
　　（一）望頭面
　　內容包括：望頭顱、望囟門、望頭發、望面部。
　　1.頭顱
　　望診要點：重點了解其大小和形狀。
　　其大小是以頭部通過眉間和枕骨粗隆的橫向周長來衡量的。一般新生兒為34cm，半歲為42cm，1歲為45cm， 2歲為47cm，3歲為48.5cm。明顯超過這個范圍為頭顱過大，反之為頭顱過小。
　　
　　2.囟門
　　望診要點：重在觀察前囟有無突起（小兒哭泣時除外）、凹陷或遲閉的情況。前囟位于頭頂前部中央呈菱形，在出生后12～18月閉合。（一年～一年半）
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　囟門突起，即囟填——顱內水停。
　　囟門凹陷，即囟陷——先天精虧、腦髓失充。
　　囟門遲閉，即解顱——腎氣不足、發育不良，常見于佝僂病。
　　3.頭發
　　望診要點：主要觀察頭發顏色、疏密、光澤以及有無脫落等情況，其中光澤是頭發望診的重點。
　　臨床意義舉例（了解）：
　　片狀脫發，頭皮光亮，即斑禿——血虛受風。
　　青年白發——腎虛或勞神傷血。
　　小兒發結如穗，枯黃無澤——疳積病。
　　4.面部
　　望診要點：
　　有無面腫、腮腫、面削顴聳或口眼
斜，有無特殊面容，如驚怖貌、苦笑貌等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　驚恐貌——小兒驚風、狂犬病或癭氣。
　　苦笑貌——新生兒臍風、破傷風。
　　獅面——麻風病。
　　（二）望五官
　　包括目、耳、鼻、口、唇、牙齒、牙齦和咽喉。
　　1.望目包括目色、目形、目態。
　　（1）目色
　　望診要點：外→內
　　目眶周圍的膚色有無發黑、發青等；
　　目內外眥脈絡的顏色有無變淺及變紅等；
　　白睛的顏色有無變紅、黃染、藍斑、出血等；
　　眼瞼結膜顏色是否變淺或變紅。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　白睛色紅——肺火/外感風熱
　　白睛發黃——黃疸
　　白睛藍斑——蛔蟲病
　　目眥淡白——血虛、失血
　　兩眥赤痛——心火
　　（2）目形
　　望診要點：
　　觀察眼瞼是否浮腫、下垂，有無針眼、眼丹；眼窩有無凹陷、眼球有無突出等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　目胞浮腫——水腫
　　眼窠凹陷——吐瀉傷津
　　眼球突出，兼頸前微腫，急躁易怒——癭病——肝郁化火、痰氣壅結
　　（3）目態
　　望診要點：
　　眼瞼的閉合、睜開是否自如、到位，有否眼瞼的拘攣，有無昏睡露睛等；
　　眼球是否可靈活轉動，有無瞪目直視、戴眼、橫目斜視等；
　　瞳孔是否等大等圓，對光反射是否存在，以及有無瞳孔縮小、瞳孔散大等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　白睛翻起，不能轉動（戴眼）——肝風內動或精脫神衰；
　　瞳孔縮小——川烏、草烏、有機磷類農藥中毒；
　　瞳孔放大——顱腦損傷；青風內障或顛茄類藥物（如阿托品）中毒。
　　“川烏草烏有機磷，腦傷青風阿托品”
　　實踐技能例題：
　　望診中如何進行望目？
　　1.目色：外→內
　　眼眶周圍→目內外眥→白睛→眼瞼結膜
　　2.目形
　　眼瞼、眼窩、眼球
　　3.目態
　　眼瞼、眼球、瞳孔
　　2.耳（1）耳郭（2）耳道
　　（1）耳郭（耳廓）
　　望診要點：
　　色澤→是否出現耳輪淡白、青黑及紅腫、干枯焦黑、甲錯等
　　大小→
　　厚薄→
　　對于發熱小兒，觀察其耳背有無紅絡出現，以辨別是否麻疹將出。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　腎開竅于耳
　　耳郭肉厚潤澤——腎精充足；
　　耳郭瘦小干癟——腎精不足。
　　耳郭干枯焦黑——腎水虧極；
　　小兒耳背有紅絡，伴耳根發涼——麻疹先兆。
　　（2）耳道
　　望診要點：
　　觀望耳道內有無分泌物、耳痔、耳癤及異物等。
　　了解：
　　耳痔、耳癤——外耳道內長出的小腫塊——多由肝、腎、胃三經濕火結聚而成。
　　3.鼻
　　望診要點：
　　色、形、態、分泌物。
　　色澤→酒渣鼻、鼻部色青等。
　　形狀→有無生瘡、有無紅腫等。
　　動態→有無鼻翼煽動。
　　分泌物→有無分泌物及其質地、顏色。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　鼻色→鼻頭色青——腹中寒痛
　　鼻形→鼻頭紅腫生瘡——胃熱
　　鼻態→鼻翼煽動——痰熱壅肺
　　
　　4.口與唇（1）口唇（2）口腔
　　（1）口唇
　　望診要點：
　　觀察口唇的顏色、形狀、潤燥及動態的情況。
　　顏色→是否有淡白、深紅、青紫等改變；
　　形狀、潤燥→是否出現腫脹、干裂、滲血、脫皮、水皰、糜爛、結痂等，
　　動態→口角有無流涎，口開合是否自如及有無口噤、口撮、口振、口動、口張等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　唇色→唇色青紫——血瘀
　　唇形→人中滿唇反——脾氣將絕，屬病危
　　潤燥→干裂——燥熱傷津或陰虛液虧
　　動態→口噤——肝風內動、筋脈拘急，驚風、破傷風
　　　　　 ↓
　　　　噤若寒蟬→牙關緊閉
　　（2）口腔
　　望診要點：
　　觀察口腔內有無破潰、出血及黃白腐點等，以辨別有無口瘡、鵝口瘡及糜爛等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　口瘡——灰白小潰瘍，周圍紅暈，灼痛——心脾二經積熱
　　鵝口瘡——小兒口腔、舌上片狀白屑——感受邪毒，心脾積熱
　　5.齒與齦（1）牙齒（2）牙齦
　　（1）牙齒
　　望診要點：
　　觀察牙齒的形質（色澤）、潤燥及動態，以辨別是否存在牙齒干燥、牙齒稀疏松動、齒根外露及牙關緊急等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　色澤與潤燥→
　　光燥如石——陽明熱盛，津液大傷
　　枯黃脫落——骨絕（齒為骨之余）
　　牙齒動態→
　　睡中齘齒——胃熱或蟲積，也可見于正常人
　　（2）牙齦
　　望診要點：
　　觀察牙齦的色澤、形質等。
　　色澤→是否存在牙齦色淡、紅腫、及黑線等。
　　形質→是否存在溢膿、出血、萎縮等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　牙齦色澤→
　　紅腫疼痛——胃火亢盛
　　牙齦黑線——烤瓷牙金屬過敏
　　牙齦形質→
　　牙宣—牙齦萎縮，牙根暴露，牙齒松動——腎虛或胃陰不足
　　
　　6.咽喉
　　望診要點：觀察咽喉部的色澤、形態等。
　　色澤→
　　有無加深變紅。
　　形態→
　　有無紅腫、潰爛及膿液，喉核是否肥大，是否出現偽膜。如有偽膜應觀察其顏色、形狀、分布范圍及擦除的難易程度。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　色澤→
　　咽喉深紅，腫痛明顯——實熱證
　　形態→
　　乳蛾：一側或兩側喉核紅腫肥大，形如乳頭或乳蛾——肺胃熱盛，邪客喉核，或虛火上炎，氣血瘀滯所致。
　　

　　

　　偽膜：咽喉潰爛處覆有黃白色或灰白色白膜。
　　如偽膜松厚，容易拭去，去后不復生——肺胃熱濁——較輕；
　　如偽膜堅韌，不易剝離，重剝則出血，或剝去隨即復生——重證，多是白喉，又稱“疫喉”，因肺胃熱毒傷陰而成，屬烈性傳染病。
　　
　　（三）望軀體
　　包括頸項、胸脅、腹部、腰背。
　　1.頸項
　　望診要點：
　　關節→活動是否自如，生理前曲是否正常，有無平直或局限性后凸、側彎、扭轉等畸形。
　　肌肉→局部肌肉有無痙攣或短縮，有無項強及項軟等。
　　其他病變→頸項部是否對稱，觀察頸項部有否包塊并結合按診辨別是否存在癭瘤、瘰疬、外傷以及頸脈搏動、頸脈怒張等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　關節→頸椎曲度變直——頸椎病。
　　肌肉→
　　項強——項部拘緊強硬——落枕。
　　項軟——頸項軟弱無力——佝僂病。
　　其他病變→
　　癭瘤——頸前結喉處有腫塊突起，隨吞咽上下移動；
　　——肝郁痰凝。
　　瘰疬——頸側頜下腫塊如豆，累累如串珠；
　　——肺腎陰虛或風火時毒所致。
　　2.胸脅（1）胸廓（2）呼吸（3）乳房
　　（1）胸廓
　　望診要點：“形態”
　　是否對稱；
　　注意有無桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸、肋如串珠等。
　　臨床意義舉例（此處了解）：
　　扁平胸——胸廓扁平——肺腎陰虛或氣陰兩虛病人。
　　桶狀胸——胸廓膨隆——久病咳喘，肺氣不宣。
　　雞胸—胸骨下部向前方明顯突出——腎氣不充、骨骼異常
　　漏斗胸——胸骨下部劍突內陷——先天精氣虧損
　　

　　
　　（2）呼吸
　　望診要點：
　　①胸式呼吸→胸式呼吸是否均勻，節律是否規整
　　②胸廓起伏→胸廓起伏是否左右對稱、均勻協調
　　③三凹征→吸氣時，是否存在三凹征。三凹征：吸氣時，胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙明顯凹陷。
　　（3）乳房
　　望診要點：
　　①形與色→觀察兩側乳房、乳頭的大小、形狀、位置、對稱性、有無凹陷，皮膚及乳暈顏色。
　　②分泌物→有無異常泌乳及分泌物。
　　若乳房腫痛，潰后膿出——乳癰。
　　③男性→男性有無乳房增生等。
　　3.腹部
　　望診要點：
　　①腹部形態→觀察腹部是否平坦，注意有無脹大、凹陷及局部膨隆。
　　腹部凹陷——脾胃虛弱，氣血不足
　　腹部膨隆——鼓脹、水腫、積聚病人。
　　②腹式呼吸→觀察腹式呼吸是否存在或有無異常。
　　③腹壁情況→觀察腹壁有無青筋暴露、怒張及突起。
　　腹壁青筋暴露——鼓脹病重證。
　　4.腰背部
　　望診要點：①脊柱（靜態）；②活動度（動態）
　　①脊柱（靜態）→觀測腰背部兩側是否對稱，脊柱是否居中，注意頸、胸、腰、骶段之生理彎曲是否正常，注意有無脊柱側彎、龜背或駝背、背屈肩隨及脊疳等。
　　若背部肌肉消瘦，脊骨如鋸齒——脊疳——疳證后期或久病重病患者。（如下圖）
　　“脊疳”圖例：
　　

　　

　　②活動度（動態）→觀察腰部活動是否自如，有無局部的拘攣、活動受限等。
　　（四）望四肢
　　1.手足
　　2.手掌
　　3.魚際
　　4.指趾
　　1.手足
　　望診要點：①形態；②動作
　　①形態→注意觀察肢體有無萎縮、腫脹的情況，四肢各個關節有無腫大、變形，下肢有無畸形及青筋暴露。
　　若下肢畸形（“X”形或“O”形腿）——腎氣不充，發育不良。
　　②動作→觀察患者肢體有無運動不靈，手足有無顫動、蠕動、拘急及抽搐的情況。
　　高熱神昏的患者還應觀察其有無揚手躑足的情況。
　　病重神昏的患者，還應注意觀察有無撫摸床沿、衣被，或雙手伸向空中，手指時分時合等異常動作。
　　拓展：X形或O形腿→膝外翻？膝內翻？
　　字形聯想記憶法：
　　

　　字形記憶：“X”→膝外翻；“O”→膝內翻
　　2.手掌
　　注意觀察手掌的厚薄、潤燥以及有無脫屑、水皰、皸裂的情況。
　　3.魚際
　　觀察患者魚際（大指本節后豐滿處）是豐滿還是瘦削，顏色有無發青、紅赤等情況。
　　4.指趾
　　望診要點： ①形②色③壓甲檢查
　　①形→觀察手指有無攣急、變形，腳趾節有無脫落。
　　若手足攣急抽搐——肝風內動
　　②色→注意爪甲顏色是粉紅（正常）還是淡白、鮮紅、深紅、青紫或紫黑；腳趾皮膚有無變黑、潰爛。
　　③壓甲檢查→
　　為了觀察氣血運行是否流暢，醫者可用拇指、食指按壓患者手指爪甲，并隨即放手，觀察其甲色變化情況及速度。
　　若按之色白，放手即紅，說明氣血流暢，其病較輕；反之，按之色白，放之不即紅者為氣血不暢之象，病情較重。
　　（五）二陰
　　1.前陰
　　2.后陰
　　1.前陰
　　望診要點：
　　①男性→觀察男性的陰莖、陰囊和睪丸有無腫脹、內縮及其他異常的形色改變。
　　若陰囊紅腫熱痛——肝經濕熱下注。
　　②女性→觀察女性的外陰部有無腫脹、潰瘍、腫瘤、畸形及分泌物等。
　　若陰戶有物突出如梨狀——陰挺——脾虛氣陷。
　　2.后陰
　　望診要點：
　　觀察肛門及其周圍有無腫物、脫出物以及紅腫、分泌物等，注意有無肛癰、肛裂、痔瘡、肛瘺、脫肛等。
　　若肛門瘺管，外流膿水——肛瘺——肛門部生癰腫或痔瘡潰后不斂。
　　若直腸組織自肛門脫出——脫肛——脾虛中氣下陷所致。
　　（六）皮肢
　　望診要點：①色澤；②潤燥；③形質
　　①色澤→注意有無肌膚顏色的異常。
　　若面目肌膚俱黃——黃疸。
　　②潤燥→是否出現肌膚干燥、甲錯。
　　若皮膚枯糙如鱗，即肌膚甲錯——瘀血。
　　③形質→有無斑、疹、水皰、瘡瘍等。
　　若色紅或紫，點大成片，平鋪皮膚，撫不礙手，壓不退色，為斑。
　　若色紅或紫，點小如粟，高出皮膚，撫之礙手，壓之退色，為疹。
　　拓展：
　　斑→“大”“平”“不退色”
　　疹→“小”“高”“退色”
　　（七）排出物
　　望診要點：
　　痰、涎、涕、唾、月經、帶下、大便、小便、嘔吐物等→形、色、質、量等。
　　望排出物總的規律→色白質稀者屬寒，色黃質稠者屬熱。
　　“局部望診”框架：重點掌握“望診要點”
　　（一）頭面
　　（二）五官
　　（三）軀體
　　（四）四肢
　　（五）二陰
　　（六）皮膚
　　（七）排出物　　
第03講　望診（三）　　聽課提示：若感覺老師語速較慢，可在視頻下方選擇適合自己的語速。
　　
　　三、望小兒指紋
　　（一）操作方法
　　（二）觀察內容
　　（三）注意事項
　　（四）正常指紋
　　（五）異常指紋與意義[*重點*]
　　三、望小兒指紋
　　對象與部位：
　　望小兒指紋的對象為3歲以內小兒。部位在食指掌側前緣部的淺表絡脈。
　　
　　（一）操作方法
　　要點：1.環境；2.醫者用手；3.推擦部位及方向。
　　讓家長抱小兒于光線明亮處，醫生用左手拇指和食指握住小兒食指末端，以右手拇指在小兒食指掌側前緣從指尖向指根部推擦數次，即從命關向氣關、風關直推，以絡脈可以顯見為宜。
　　病重患兒，絡脈十分顯著，不推即可觀察。
　　（二）觀察內容
　　觀察絡脈顯現部位的淺深（浮沉）及所在食指的位置，絡脈的形狀（絡脈支數的多少、絡脈的粗細等）、色澤（紅、紫、青、黑）及淡滯（淺淡、濃滯）。
　　要點：①三關，②浮沉，③紅紫，④淡滯。
　　①三關測輕重→風輕，命重；
　　②浮沉分表里→浮表，沉里；
　　③紅紫辨寒熱→紅寒，紫熱；（*顏色淺為寒）
　　④淡滯定虛實→淡虛，滯實。（枳實諧音）
　　三關劃分：
　　風關（又名寅關）——食指的第三指節；
　　氣關（又名卯關）——食指的第二指節；
　　命關（又名辰關）——食指的第一指節。
　　

　　子鼠丑牛寅虎卯兔辰龍巳蛇
　　（三）注意事項：8條，了解。
　　1.注意小兒臥位時，如果側臥則下面手臂受壓，或上臂扭轉，或手臂過于高或過于低，與心臟不在一個水平面時，都可以影響氣血運行，使指紋色澤形態失真。
　　2.醫生診察所用手指或小兒指紋局部有皮膚病變時，則不宜用該側進行望小兒指紋操作。
　　3.醫生應嚴格按照望小兒指紋的方法進行操作。推指時切不可從風關推向命關，用力不可過大或過輕。
　　4.重視個體差異，體質有強弱胖瘦之別，反映在指紋上也各有不同，應綜合考慮。
　　5.診病時小兒易哭鬧，而使小兒指紋失其真象，應注意使小兒保持安靜。
　　6.結合四時分析。四時對人體的生理病理活動有重要影響，望小兒指紋也不例外，要排除情志干擾。
　　7.注重指紋與證合參，注意指紋色澤形態變化與病兒臨床表現之間的內在聯系。
　　8.醫生在望小兒指紋時面部表情宜和藹可親，或使用玩具，以免由于小兒對醫生有恐懼感及陌生感而產生的緊張或哭鬧現象對指紋產生影響。
　　（四）正常指紋
　　1.三關（長短）→指紋的長短與年齡有關，1歲以內的最長，隨年齡增長而縮短；隱現于風關之內。
　　2.浮沉（顯露）→不明顯浮露。
　　3.紅紫（顏色）→淺紅微黃。
　　4.淡滯（粗細）→粗細適中；形態多為斜行，單支。
　　（五）異常指紋與意義[*重點*]
　　1.常見指紋特征及臨床意義
　　2.復合指紋特征及其臨床意義
　　3.三關的意義
　　1.常見指紋特征及臨床意義
　　從哪幾個方面望診？
　　①三關（長短）
　　②浮沉（顯露）
　　③紅紫（顏色）
　　④淡滯（粗細）
　　①三關（長短）→三關測輕重
　　指紋顯于風關——邪氣入絡，邪淺病輕。
　　指紋達于氣關——邪氣入經，邪深病重。
　　指紋達于命關——邪入臟腑，病情嚴重。
　　指紋直達指端，即“透關射甲”——病屬兇險，預后不良。
　　
　　②浮沉（顯露）→浮沉分表里
　　指紋浮顯——病邪在表，見于外感表證。
　　指紋沉隱——病邪在里，見于臟腑里證。
　　③紅紫（顏色）→紅紫辨寒熱
　　指紋鮮紅——外感表證、寒證。
　　指紋紫紅——里熱證。
　　指紋青色——驚風、疼痛。
　　指紋紫黑——血絡瘀閉，病情危重。
　　指紋淡白——虛證（脾虛、疳積）。
　　④淡滯（粗細）→淡滯定虛實
　　指紋淡細，分支不顯——虛證、寒證。
　　指紋濃粗，分支明顯——實證、熱證。
　　2.復合指紋特征及其臨床意義：①②③④⑤
　　①浮顯，色鮮紅，顯于風關，指紋增粗；
　　→主外感表（寒）證；為病初起，邪淺病輕；屬實證。
　　②沉隱，色紫紅，達于氣關，指紋增粗；
　　→主里熱證；為邪氣漸深，病情漸重；屬實證。
　　③沉隱，青色，達于氣關，指紋變細；
　　→主里寒證、主驚風；病情較重。
　　④沉隱，色紫黑，達于命關，指紋變細，分支不顯；
　　→主血瘀，病情嚴重；若透關射甲，病情兇險，預后不良。
　　⑤沉隱，淡白，達于命關，指紋變細，分支不顯；
　　→主虛證、寒證；病在里；病情較重。
　　3.三關的意義：
　　三關測輕重。
　　
　　四、舌診
　　（一）望舌方法
　　1.操作方法
　　2.注意事項
　　（二）望舌內容
　　1.正常舌象與意義
　　2.異常舌象與意義
　　（一）望舌方法
　　1.操作方法：8條
　　記憶方法：情景聯想+口訣。
　　高亮順，抓糾刮講，下絡不明。
　　1.操作方法：8條
　　（1）望舌時，醫者的姿勢可略高于病人，保證視野平面略高于病人的舌面，以便俯視舌面。
　　（2）望舌時注意光線必須直接照射于舌面，使舌面明亮，以便于正確進行觀察。
　　（3）望舌一般應當按照基本順序進行：先察舌質，再察舌苔。察舌質時先查舌色，次察舌形，再察舌態。查舌苔時，先察苔色，次察苔質，再察舌苔分布。對舌分部觀察時先看舌尖，再看舌中舌邊，最后觀察舌根部。
　　（4）望舌時做到迅速敏捷，全面準確，時間不可太長。若一次望舌判斷不準確，可讓病人休息3～5分鐘后重新望舌。
　　（5）對病人伸舌時的不符合要求的姿勢，醫生應予以糾正。如：伸舌時過分用力；病人伸舌時，用牙齒刮舌面；伸舌時，口未充分張開，只露出舌尖；舌體伸出時舌邊、尖上卷，或舌肌緊縮，或舌體上翹，或左右歪斜等，影響舌面充分暴露。
　　（6）當舌苔過厚，或者出現與病情不相符合的苔質、苔色，為了確定其有根、無根，或是否染苔等，可結合揩舌或刮舌方法，也可直接詢問患者在望舌前的飲食、服用藥物等情況，以便正確判斷。
　　1）揩舌醫生用消毒紗布纏繞右手食指兩圈，蘸少許清潔水，力量適中，從舌根向舌尖揩抹3～5次。
　　2）刮舌醫生用消毒的壓舌板邊緣，以適中的力量，在舌面上從舌根向舌尖刮3～5次。
　　（7）望舌過程中還可穿插對舌部味覺、感覺等情況的詢問，以便全面掌握舌診資料。
　　（8）觀察舌下絡脈時，應按照下述方法進行：
　　1）囑病人盡量張口，舌尖向上腭方向翹起并輕輕抵于上腭，舌體自然放松，勿用力太過，使舌下絡脈充分暴露，便于觀察。
　　2）首先觀察舌系帶兩側大絡脈的顏色、長短、粗細，有無怒張、彎曲等異常改變，然后觀察周圍細小絡脈的顏色和形態有無異常。
　　2.注意事項
　　（1）舌象的生理差異
　　（2）飲食或藥物等因素影響
　　（3）季節因素影響
　　（二）望舌內容
　　1.正常舌象與意義
　　特征：“淡紅舌，薄白苔”
　　意義：心氣旺盛，胃氣充足，氣血運行正常，為氣血調和的征象。→沒毛病
　　2.異常舌象與意義
　　

　　（1）望舌質
　　①舌神
　　②舌色
　　③舌形
　　④舌態
　　①舌神：
　　特征：
　　榮舌（有神舌）——舌色紅潤，活動自如；
　　枯舌（無神舌）——舌色晦暗，活動呆滯。
　　臨床意義：
　　有神舌——健康人；病初邪淺，預后良好。
　　無神舌——氣血陰陽皆衰，預后較差。
　　②舌色：
　　淡紅舌→舌色淡紅潤澤——健康人；或外感初起，病情輕淺，氣血內臟未傷。
　　淡白舌
　　→舌色較正常舌淡——虛證、寒證或氣血兩虧；
　　→若舌全無血色則稱枯白舌——奪氣脫血。
　　紅舌→較淡紅舌色深，甚者呈鮮紅——主熱證。
　　絳舌→較紅舌色更深——熱入營血；陰虛火旺；或血行不暢。
　　青紫舌→全舌色呈紫暗，或絳紫，或青紫，或舌的局部呈現青紫色的斑、點——輕者氣血運行不暢，重者為瘀血。
　　③舌形
　　老舌→舌質紋理粗糙，形色堅斂蒼老——實證。
　　嫩舌→舌體浮胖嬌嫩，紋理細膩，舌色淺淡——虛證。
　　胖大舌→較正常舌體大而厚，甚者伸舌滿口——水濕痰飲證。
　　腫脹舌→舌體紅腫而大，盈口滿嘴，甚者不能閉口，不能縮回——熱郁、中毒。
　　薄瘦舌→舌體瘦小而薄——氣血兩虛，陰虛火旺。
　　點刺舌→點指鼓起于舌面的紅色、白色或黑色星點；刺指舌面上的軟刺高起突出舌面，形成芒刺，摸之棘手——熱盛。
　　裂紋舌→舌面上有深淺不一，形態各異的溝裂——陰血虧虛。
　　④舌態
　　強硬舌
　　特征：舌體不柔，運動不靈。
　　意義：熱入心包；高熱傷津；風痰阻絡；中風或中風先兆。
　　記憶技巧：“痰熱風”
　　痿軟舌
　　特征：舌體軟弱，屈伸無力。
　　意義：氣血俱虛，陰虧津傷。
　　顫動舌
　　特征：舌體震顫抖動，不能自主。
　　意義：肝風內動。
　　歪斜舌
　　特征：舌體偏向一側。
　　意義：中風或中風先兆。
　　　　　　　　↓
　　　　　　　強硬舌
　　吐弄舌
　　特征：舌伸于口外，不即回縮者，為“吐舌”；
　　舌微露出口，立即收回，或吐出后搖動不停，舐口唇四周，為“弄舌”。
　　意義：共同——心、脾二經有熱
　　吐舌——疫毒攻心或正氣已絕；
　　弄舌——動風先兆，或小兒智力發育不全。
　　短縮舌
　　特征：舌體緊縮，不能伸長。
　　意義：
　　實→寒凝，痰阻。
　　虛→津傷，血虧。
　　舌縱
　　特征：舌伸長于口外，內收困難。
　　意義：
　　實→濕熱內踞，痰火擾心。
　　虛→氣虛。
　　區別
　　舌縱：舌伸長于口外，內收困難。
　　吐舌：舌伸于口外，不即回縮。
　　舌麻痹
　　特征：舌體麻木，運動不靈。
　　意義：
　　虛→氣血虛。
　　實→肝風內動，或風氣夾痰，阻滯舌絡。
　　　　　↓
　　　　顫動舌
　　（2）望舌下絡脈
　　①正常絡脈
　　特征：舌下絡脈根部稍粗末端漸細，呈淡紫色，少有迂曲。
　　意義：氣血充盈，運行正常。
　　②異常絡脈
　　舌下絡脈短細，周圍小絡脈不顯——氣血虛；
　　舌下絡脈粗脹，呈青紫或紫黑或迂曲，形如珠子——瘀血；
　　絡脈色紫粗脹，彎曲柔軟，或周圍有結節色不深——氣滯血瘀；
　　色青或淡紫，脈形直而緊束——寒凝血瘀或陽虛氣血不暢；
　　舌底瘀絲，色青或紫，在脈絡之間有紫色瘀點——血瘀早期；郁證。
　　（3）望舌苔
　　苔質：
　　厚薄苔、潤燥苔、腐膩苔、剝落苔、真假苔。
　　苔色：
　　白苔、黃苔、灰苔、黑苔。
　　望舌苔之苔質
　　①厚薄苔→一般反應病位的深淺
　　薄苔
　　特征：透過舌苔能隱隱見到舌質，又稱見底苔。
　　意義：病位淺。常見于外感病或內傷輕證。
　　厚苔
　　特征：透過舌苔不能見到舌質，又稱不見底苔。
　　意義：病位深。常見于痰飲、濕濁、食積等里證。
　　②潤燥苔→了解津液的盛衰
　　潤苔——舌苔干濕適中——津液未傷。
　　滑苔——舌苔水分過多、伸舌欲滴——水濕內停。
　　燥苔——舌苔干燥無津——熱盛津傷。
　　糙苔——舌苔干燥粗糙，毫無水分（可由燥苔進一步發展而成）——熱盛津涸。
　　③腐膩苔
　　特征：
　　膩苔——苔質顆粒細膩致密，揩之不去，刮之不脫，舌面狀若油膩。
　　腐苔——苔質顆粒疏松，粗大而厚，揩之可去，舌面狀如豆腐渣。
　　

　　意義：
　　腐苔——食積胃腸，或痰濁內蘊。
　　膩苔——濕濁、濕熱、痰飲、食積。
　　④剝落苔
　　特征：舌苔全部或部分脫落。
　　意義：胃氣大傷、胃陰枯竭、氣血兩虛。
　　⑤真假苔
　　特征：
　　真苔→舌苔堅斂著實，緊貼舌面，刮之難去，像從舌體長出來的，也稱有根苔；
　　假苔→舌苔不著實，好似浮涂舌上，刮之即去，不像從舌上生出來的，也稱無根苔。
　　

　　意義：
　　真苔→邪氣較盛，胃氣陰尚存，預后較好。
　　假苔→胃氣陰衰敗，預后不良。
　　望舌苔之苔色
　　①白苔→舌苔白色——表證、寒證。
　　②黃苔→舌苔黃色——里證、熱證。
　　③灰苔→舌苔淺黑色——里證，里熱證或寒濕證。
　　④黑苔→舌苔黑色——里證，熱極或寒盛。
　　（4）危重舌象
　　①豬腰舌→舌光絳而干如鏡面，暗紅似去膜之豬腰——胃氣將絕，陰液耗竭。
　　②砂皮舌→舌面粗糙有刺，似鯊魚皮，且干枯燥裂——津液枯竭。
　　③干荔舌→舌斂縮如荔枝干肉，干紅而無津——熱極津枯重證。
　　④火柿舌→舌質晦暗，青紫而干，如豬肝色，或紅如火柿色——氣血敗壞之候。
　　⑤赭黑舌→舌色絳紫帶黑——腎將絕之候。
　　⑥雪花舌→舌起白苔如雪花片——脾陽將絕之候。
　　⑦飯花舌→舌底干燥，苔白或黃，狀如豆渣或碎飯粒——病多危重。
　　⑧強直舌→舌本強直，轉動不靈，語言謇澀——病多難治。
　　⑨卷縮舌→舌卷短縮——肝氣將絕。
　　⑩質藍苔黑舌→舌質由淡紫轉藍，舌苔由淡轉灰黑——病多危重難治。　　
第04講　聞診
第二節　聞診

　　知識框架：
　　一、聽聲音
　　1.語聲；2.語言；3.呼吸、咳嗽；4.嘔吐、呃逆、噯氣、太息；5.腸鳴。
　　二、嗅氣味
　　口氣、汗氣、嘔吐物、大小便、月經、帶下、病室氣味。
　　三、聞診注意事項
　　
　　一、聽聲音
　　1.語聲
　　聞診提綱：
　　應注意聽患者發聲的有無，聲音的高低、強弱及清濁等，以判斷患者有無音啞、失音、語聲重濁等。
　　病變語聲：
　　①聲重
　　②音啞和失音
　　③呻吟
　　④驚呼
　　①聲重
　　特征：語音沉悶不清晰。
　　意義：外感風寒或痰濕阻滯。
　　②音啞和失音
　　特征：
　　音啞→發聲嘶啞；失音→欲語無聲；子喑→妊娠音啞或失音。
　　意義：
　　新病（金實不鳴）——外感風寒或風熱，或痰濁壅滯，肺失宣降。
　　久病（金破不鳴）——肺腎陰虛，虛火灼肺，津枯肺損。
　　子喑——妊娠后期：胞胎阻礙脈氣，腎精不能上榮（多為生理現象）。
　　③呻吟→病痛難忍發出哼哼聲——身有痛楚或脹滿。注意結合“護處必痛”的姿態判斷病痛部位。
　　④驚呼→突然發出的驚叫聲——劇痛或驚恐。
　　2.語言
　　聞診要點：
　　①說話的有無、多少與高低。
　　②說話是否流利，表達是否清晰。
　　③病變語言包含：譫語、鄭聲、獨語、錯語、狂言、言謇。

神志狀態	病變語言	語言特點
神志尚清	錯語	言語錯亂，語后自知
神志尚清	言謇	吐字不清，語不流利
神志不清或錯亂	譫語	語無倫次，聲高有力
	鄭聲	語言重復，語音低弱（鄭和）
	狂言	語無倫次，狂叫罵詈，精神錯亂
	獨語	自言自語，見人則止

　　比較：
　　譫語

鄭聲（高低）
　　譫語

狂言（程度）

　　臨床意義：

	語言特點	臨床意義
譫語	語無倫次，聲高有力	熱擾心神→實證
鄭聲	語言重復，語音低弱	心氣大傷，精神散亂→虛證
狂言	語無倫次，狂叫罵詈	氣郁化火，痰火擾神→實證
獨語	自言自語，見人則止	虛：心氣不足；實：氣郁痰結
錯語	言語錯亂，語后自知	虛：心脾兩虛；實：痰濕、瘀血、氣滯阻礙心竅（氣痰瘀）
言謇	吐字不清，語不流利	風痰阻絡（中風先兆或后遺癥）

　　3.呼吸、咳嗽
　　呼吸聞診要點：
　　聽辨患者氣息出入的快慢、深淺、強弱、粗細及其他聲音等，以鑒別患者是否存在喘、哮、短氣、少氣等異常表現。
　　咳嗽聞診要點：
　　注意聽辨其咳聲的大小及性質。咳嗽性質：是否具有重濁、沉悶、不揚、清脆等特征，是犬吠樣咳嗽還是雞鳴樣咳嗽，有無痰聲等。必要時可借助聽診器聽取肺部呼吸音有無異常、有無啰音等。
　　呼吸異常及臨床意義：①喘②哮③氣短④少氣
　　①喘→呼吸困難，短促急迫，鼻翼扇動，張口抬肩，不能平臥——肺氣上逆。
名稱起病氣息吸呼兼證脈象病位
實喘發作急驟氣粗聲高呼出為快仰首目突脈實有力肺
虛喘病勢緩慢氣怯聲低深吸為快動則喘甚脈虛無力肺腎
　　②哮→呼吸喘促，喉間哮鳴，常反復發作，纏綿難愈——宿痰內伏，外邪引動；或感受外邪，肺氣逆滯所致。
　　③氣短→呼吸短促，息促而不能接續，氣急而不伴痰鳴——氣虛或邪阻。
　　④少氣→呼吸微弱而聲低，氣少不足以息——諸虛勞損，體質虛弱。
　氣息兼證臨床意義
虛證氣短息微體瘦神疲，頭暈乏力肺氣不足或元氣大虛
實證氣短息粗胸部窒悶，胸腹脹滿氣滯、痰飲、瘀阻
（氣痰瘀）
　　“錯語”

　　咳嗽特點及臨床意義：肺失肅降，肺氣上逆。

	咳聲性質	痰液性狀	臨床意義
比較記憶	咳聲重濁	痰白清稀	外感風寒（寒咳）
比較記憶	咳聲沉悶	痰多易咳	痰濕阻肺（痰咳）
比較記憶	咳聲不揚	痰稠色黃難咯	熱邪犯肺（熱咳）
比較記憶	干咳	無痰或少痰	燥邪犯肺或陰虛肺燥（燥咳）
	咳聲低微		肺氣不足（虛咳）

　　咳嗽特點及臨床意義：
百日咳
（頓咳）咳聲短促，連續不斷，咳后有雞鳴樣回聲（鷺鷥叫）風邪與痰熱博結
白喉咳如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難肺腎陰虛，火毒攻喉
　　記憶小方法：
　　雞鳴→天亮→日→百日咳（頓咳）；
　　犬吠→小白狗→白喉。
　　4.嘔吐、呃逆、噯氣、太息
　　有嘔吐、呃逆、噯氣、太息等異常聲響癥狀時，要注意聽辨其聲音的大小、出現的頻率等。
　　5.腸鳴
　　在進行體格檢查時，應聽辨腸鳴音的多少、強弱等，必要時可借助聽診器聽取腹部，以辨別有無腸鳴音異常。
　　
　　二、嗅氣味
　　1.口氣
　　2.汗氣
　　3.嘔吐物
　　4.大便
　　5.小便
　　6.月經
　　7.帶下
　　8.病室氣味。
　　1.口氣

“口氣四臭” 口臭口腔不潔、齲齒或消化不良
口氣酸臭食滯胃腸
口氣臭穢胃熱
口氣腐臭內有瘡瘍潰膿或牙疳
　　2.汗氣
　　汗出腥膻——風濕熱邪久蘊皮膚。
　　汗氣臭穢——瘟疫病熱毒內盛。
　　腋汗臊臭——濕熱郁蒸，見于狐臭病。
　　3.嘔吐物之氣
　　嘔吐物清稀無味——胃寒。
　　嘔吐物酸臭穢濁——胃熱。
　　嘔吐膿血而腥臭——腸癰。
　　4.大便
　異常氣味臨床意義
大便大便臭穢難聞腸有郁熱
大便溏泄而腥脾胃虛寒
大便臭如敗卵，矢氣酸臭食積大腸
　　聯系“口氣酸臭”→食滯胃腸
　　5.小便
　異常氣味臨床意義
小便小便臊臭，黃赤混濁膀胱濕熱
散發爛蘋果樣氣味消渴病
　　“小蘋果”
　　6.月經
　異常氣味臨床意義
月經經血臭穢熱證
經血氣腥寒證
　　7.帶下
　異常氣味臨床意義
帶下臭穢而黃稠濕熱
帶下腥而清稀寒濕
帶下奇臭而色雜多為癌癥
　　腥→魚菜涼了
　　聯系“大便溏泄而腥”→脾胃虛寒
　　聯系“經血氣腥”→寒證
　　8.病室氣味
　異常氣味臨床意義
病室氣味臭氣觸人瘟疫病
尸臭氣臟腑衰敗
血腥氣失血證或術后
尿臊氣水腫病晚期
爛蘋果氣味消渴病晚期
腐臭氣潰腐瘡瘍
　　聯系“口氣腐臭”→瘡瘍潰膿
　　
　　三、聞診注意事項
　　1.注意正常聲音的生理差異
　　（1）性別因素
　　（2）年齡因素
　　（3）情志因素
　　（4）稟賦因素
　　2.注意飲食環境對氣味的影響
　　（1）飲食因素
　　（2）氣候因素
　　（3）環境因素
第05講　問診（一）
第三節　問診

　　問診：
　　
　　
　　一、問診方法
　　（一）一般病人的問診方法（*重點*）
　　（二）危重病人的問診方法
　　（三）復診、轉診病人的問診方法
　　（四）特殊病人的問診方法
　　（五）注意事項
　　（一）一般病人的問診方法
　　框架要記住（*答題很重要*）：
　　1.一般情況
　　

　　4.相關病史
　　既往史、個人史、家族史、過敏史。
　　框架之上再細化：
　　1.一般情況
　　詢問患者的姓名、性別、年齡、職業等。（飲食、睡眠、二便等情況。）
　　2.主訴
　　病人感覺最痛苦的癥狀或體征+持續時間或加重時間。
　　主訴反映了疾病的主要矛盾。
　　3.現病史
　　圍繞“主訴”詢問疾病的發生、發展及診治過程。
　　（1）疾病發生→詢問發病時間、起病緩急、病因。
　　（2）疾病發展
　　①針對主訴
　　②其他相關癥狀
　　（3）診治過程
　　①相關檢查→
　　②治療方法→
　　4.相關病史
　　既往史→患者平素身體狀況及過去患病、手術等情況。
　　個人史→患者的個人經歷、精神狀態、嗜好、婚姻狀況等。
　　家族史→家人的健康狀況。
　　過敏史→是否有過敏現象。
　　實踐技能考題舉例：
　　患者，男，65歲，反復咳嗽咳痰7年，如何進行問診？（第三站，臨床答辯）
　　1.一般情況：姓名XX，性別男，年齡65歲。（整體觀察患者精神狀態、營養狀況、是否配合問診等；問飲食，問睡眠，問二便等）
　　2.主訴：反復咳嗽咳痰7年。
　　3.現病史
　　以“咳嗽咳痰”為核心，問疾病發生、發展及診治過程。
　　（1）疾病發生
　　詢問“咳嗽咳痰”發病時間、起病緩急、病因。
　　（2）疾病發展
　　①針對咳嗽→詢問咳嗽持續時間、性質、加重因素。
　　②針對咳痰→痰的色、味、量、質。
　　③其他相關癥狀→詢問有無喘息、發熱、盜汗、咯血、胸痛等伴隨癥狀。
　　（3）診治過程
　　①相關檢查→詢問是否做過血常規、痰培養、肺功能、胸部X線等相關檢査，結果如何。
　　②治療方法→詢問采用哪些治療方法，效果如何。
　　4.相關病史
　　（1）既往史：是否有高血壓病史，是否有肺結核等傳染病史。
　　（2）個人史：出生地，是否外地久居，有無不良嗜好等。
　　（3）家族史：家族成員有無遺傳疾病或者傳染病。
　　（4）過敏史：有無過敏現象。
　　（二）危重病人的問診方法
　　關鍵詞：爭取時機。
　　對于急性或危重疾病患者，應抓住主癥扼要詢問，重點檢查，以便爭取時機，迅速治療、搶救。待病情緩解后，再進行詳細詢問，切不可機械地苛求完整記錄而延誤治療、搶救時機。
　　（三）復診、轉診病人的問診方法
　　復診病人→重點詢問治療后的變化。
　　轉診病人→重點詢問之前做過的檢查、診斷及治療情況。
　　（四）特殊病人的問診方法
　　關鍵詞：具體問題，具體分析。
　　當患者有如下特殊情況時，如緘默與憂傷、焦慮與抑郁、多話與嘮叨、憤怒與敵意、多種癥狀并存、文化程度低下或語言障礙，或為重危或晚期患者、殘疾患者、老年人、兒童、精神病患者，在詢問病史時應根據病人的具體情況給予適當安撫、鼓勵、啟發、引導。必要時請陪同人員協助提供病史。
　　（五）注意事項
　　1.環境適宜
　　2.態度和藹
　　3.用語通俗
　　4.避免暗示
　　
　　二、問診內容 11條
　　（一）問寒熱
　　（二）問汗
　　（三）問疼痛
　　（四）問頭身胸腹
　　（五）問飲食口味
　　（六）問睡眠
　　（七）問二便
　　（八）問情緒
　　（九）問婦女
　　（十）問男子
　　（十一）問小兒
　　
　　一、問寒熱
　　（一）詢問要點（了解，不可死記）
　　問寒熱應詢問病人有無怕冷或發熱的癥狀、出現的時間、類型、特征及其兼癥。
　　（二）常見類型：
　　寒熱同時出現→惡寒發熱
　　寒熱單純出現→但寒不熱
　　　　　　　　　但熱不寒
　　寒熱交替出現→寒熱往來
　　（三）一般規律
　　1.惡寒發熱
　　→外感表證的特征性癥狀。
　　一分惡寒一分表→why惡寒？
　　→外邪束表，衛陽被遏
寒熱輕重情況臨床意義
（1）惡寒重發熱輕風寒表證
（2）發熱重惡寒輕風熱表證
（3）發熱輕而惡風傷風表證
　　2.但寒不熱
　　（1）新病惡寒
　　可能見于風寒表證初期，也可能見于表里實寒證。（教材：里實寒證。）
　　（2）久病畏寒
　　主要見于里虛寒證。
　　惡寒與畏寒的區別：
　　加衣被不解→惡寒
　　加衣被可解→畏寒
　　人言“可”“畏”
　　3.但熱不寒
　　

　　
　　（1）壯熱→實熱證。
　　（2）微熱→提示多為虛證。
　　微熱分類：
　　①氣虛發熱
　　②血虛發熱
　　③陰虛發熱
　　④氣郁發熱
　　⑤小兒疰夏
　　→表現：小兒夏季發熱，秋涼自愈。
　　→病機：氣陰兩傷。

　　（3）但熱不寒之潮熱——按時發熱

潮熱分類	特點	意義
日晡潮熱	午后3～5時（申時）高熱，又稱陽明潮熱	陽明腑實證
陰虛潮熱	長期低熱，午后或夜間低熱。	陰虛生內熱
濕溫潮熱	身熱不揚，午后熱甚	濕溫病（濕熱蘊結）

　　聯想：
　　有一種發熱，“微熱”中有，“潮熱”中也有，請問它是哪種發熱？
　　→陰虛發熱（午后或夜間低熱）

　　4.寒熱往來
　　瘧原蟲這哥們作息很規律
　意義
無定時少陽病（半表半里證）
有定時瘧疾
　　二、問汗
　　（一）詢問要點（了解，不可死記）
　　1.有汗無汗→表證有汗，為表虛；表證無汗，為表實。
　　2.汗出部位→全身汗出？局部汗出？（上下半身、左右半身）
　　3.汗出時間→醒時？睡時？寒戰后？
　　4.汗液的量、色、質→質稀可見于亡陽；質黏可見于亡陰。
　　（二）一般規律及常見類型（跟教材編排不太一樣）
　　
　　1.表證汗出→有汗無汗
　　
　　2.里證汗出→1.自汗2.盜汗3.絕汗4.戰汗
　　1.自汗 2.盜汗
自汗醒時常自汗出，動則尤甚氣虛證或陽虛證
盜汗睡時汗出，醒則汗止陰虛證
　　自汗與盜汗并見——氣陰兩虛證或陰陽兩虛
　　3.絕汗——病情危重情況下，大汗不止
　溫度性狀
亡陽之汗（寒）冷如水（清稀）
亡陰之汗（熱）熱如油（粘稠）
　　聯想：
　　風寒感冒→鼻流清涕（清稀）
　　風熱感冒→鼻流濁涕（粘稠）
　　望診中，望排出物的總體規律。
　　4.戰汗——邪正劇烈斗爭的轉折點
　　表現：先惡寒戰栗，繼而汗出。

　　3.局部汗出

局部汗出	臨床意義
頭汗	①上焦熱盛②中焦濕熱③虛陽上越
半身汗	①中風②痿證③截癱（注：汗出見于健側）
下半身汗出	①腎陰虛②肝膽濕熱下注
心胸汗	①心脾兩虛②心腎不交
手足心汗	①陽明燥熱②陰經郁熱③中焦濕熱郁蒸 ④與脾胃有關（下面具體解釋）

　　特別解釋：
　　
　　三、問疼痛
　　（一）詢問要點
　　1.重點問疼痛的部位與性質。
　　2.其次問疼痛持續時間、輕重程度及加重緩解因素。
　　（二）一般規律
　　“不通則痛”→實——多因感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯，或食積、蟲積、結石等阻滯臟腑經脈，氣血運行不暢所致。
　　“不榮則痛”→虛——多因陽氣虧虛，精血不足，臟腑經脈失養所致。
　　（三）疼痛類型
　　1.疼痛部位及臨床意義
　　2.疼痛性質及臨床意義
　　1.疼痛部位及臨床意義
　　（1）頭痛[教材給出4條，但建議掌握6條]
　　
　　拓展：頭痛分經論治（引經藥）
　　

　　
　　（2）胸痛——心肺
　　心的病變→心陽不振，心血瘀阻；痰濕阻滯，閉阻胸陽；氣陰兩虛，心脈失養。（莫死記）
　　肺的病變→肺陰虛、肺熱、風熱犯肺、肺癰等。（莫死記）
　　（3）脅痛——肝膽
　　肝膽經病變→肝氣郁結、肝膽濕熱、肝郁化火、氣滯血瘀、飲停脅下等。（莫死記）
　　（4）胃脘痛——胃
　　胃的病變→胃瘀血、胃熱、胃寒、食滯胃脘、肝氣犯胃等。（莫死記）
　　（5）腹痛關鍵：分部對應的臟腑搞清楚
　　大腹痛→脾胃病變。
　　小腹痛→大腸、膀胱、胞宮等病變。
　　少腹痛→小腹兩側疼痛，多屬肝經病變，如寒滯肝脈。
　　

　　（6）腰痛
　　腎的病變→如腎陰虛，腎陽虛；或腎虛，復受風、寒、濕熱之邪；以及挫閃瘀血等。（莫死記）
　　2.疼痛性質及臨床意義 11條
　　①脹痛——痛且脹——氣滯。
　　若頭脹痛或目脹痛——肝陽上亢或肝火上炎。
　　②刺痛——痛如針刺——瘀血。
　　③竄痛——疼痛部位游走不定——氣滯、風證（善行）
　　④冷痛——痛有冷感而喜暖——陽氣不足或寒邪阻絡
　　⑤灼痛——痛有灼熱感而喜涼——火邪竄絡，或陰虛陽亢。
　　⑥絞痛——痛勢劇烈如刀絞——有形實邪阻閉氣機，如：結石。
　　⑦隱痛——痛不劇烈，綿綿不休——虛證。
　　⑧重痛——痛有沉重感——濕證。
　　若頭部重痛——可見于肝陽上亢（或太陰經頭痛）。
　　⑨酸痛——痛而有酸軟感——濕證。
　　若腰膝酸痛——腎虛。
　　⑩掣痛——抽掣牽扯而痛——經脈失養或阻滯不通。
　　
空痛——痛有空虛感——虛證。
　　反向總結：
　　氣滯→脹痛、竄痛。
　　濕證→重痛、酸痛。
　　虛證→隱痛、空痛。
　　肝陽上亢→頭脹痛、頭重痛。
　　四、問頭身胸腹不適
　　（一）詢問要點
　　1.頭身胸腹不適的內容：
　　頭→頭暈、耳聾、耳鳴、目眩。
　　身→身重、麻木。
　　胸→胸悶、心悸
　　腹→脘痞、腹脹。
　　2.詢問以上癥狀的輕重、持續時間、加重或緩解因素等。
　　（二）頭身胸腹不適的類型及意義
　　頭：4條
　　①頭暈→病人自覺頭腦旋暈，輕者閉目自止，重者感覺自身或眼前景物旋轉，不能站立的癥狀——實：肝陽上亢、痰濕內阻、瘀血內阻；虛：氣血虧虛、腎精虧虛。
　　②目眩→亦稱眼花。指病人自覺視物旋轉動蕩，如坐舟車，或眼前如有蚊蠅飛動——實：肝陽上亢、痰濕內阻；虛：氣血虧虛、腎精虧虛。（比“頭暈”少“瘀血”）
　　③耳鳴→病人自覺耳內鳴響的癥狀，但周圍環境無相應的聲源——暴鳴多實證，漸鳴多虛證。
　　④耳聾→聽力減退，甚至聽覺完全喪失——暴聾多實證，漸聾多虛證。
　　身：2條
　　①身重→病人自覺身體沉重——氣虛不運，水濕泛濫。
　　②麻木→病人肌膚感覺減退，甚至消失——氣血不暢，肌膚失養。
　　胸：2條
　　①胸悶→病人自覺胸部壓閉滿悶（憋氣）——氣虛、氣滯致心肺疾患。
　　②心悸→病人自覺心跳不安的癥狀。心悸包括怔忡與驚悸——心神不安。
　　腹：2條
　　脘痞→病人自覺胃脘痞塞不舒——脾胃氣虛，濕邪困脾。
　　腹脹→病人自覺腹部脹滿，痞塞不適，甚則如物支撐——喜按屬脾胃虛弱（虛），拒按屬胃腸積滯（實）。
第06講　問診（二）　　五、問飲食口味
　　（一）詢問要點
　　1.飲→詢問口渴及飲水情況。是否口渴？口渴多飲，還是渴不多飲？喜熱飲還是喜冷飲？
　　2.食→詢問食欲、食量。有無食欲減退或厭食？消谷善饑還是饑不欲食？等。
　　3.口味→口中有無異常味覺，如：口淡、口酸、口苦、口甜、口咸等。
　　（二）飲食口味一般規律
　　[整體把握，具體內容掌握詳見“（三）常見類型及意義”]
　　1.飲
　　①口渴者——燥證、熱證；
　　②不渴者——寒證、濕證；
　　③大渴飲冷——里熱熾盛；
　　④口微干——外感溫熱病初起；
　　⑤口渴多飲，多尿多食——消渴；
　　⑥渴不多飲——或為痰飲內停，或為陽氣虛弱，或為濕熱內阻，或為熱入營分，或為瘀血內阻。（不用死記，后面會具體分析）
　　2.食
　　①食欲減退
　　②食欲增加
　　③特殊變化
　　①食欲減退：
　　不欲食、納少、納呆、厭食——新病者，乃正氣抗邪之反映；久病者或為脾胃虛弱，或為濕盛困脾，或為飲食停滯，亦見于妊娠惡阻。
　　食欲逐漸減退——脾胃功能衰弱之象。
　　②食欲增加：
　　消谷善饑——胃火熾盛；
　　本不能食而突然暴食者稱“除中”（假神）——脾胃之氣將絕之象；
　　食欲逐漸增加——胃氣漸復。
　　③特殊變化：
　　饑不欲食——胃陰不足；偏嗜異物——常見于小兒，多為蟲積。
　　3.口味
　　五味偏嗜太過者，則易傷相應的臟腑。
　　（三）常見類型及意義[“一般規律”的細化]
　　1.口渴與飲水的類型及意義
　　①口不渴
　　口不渴——津液未傷，見于寒證、無明顯熱邪。
　　②口渴多飲
　　大渴喜冷飲，兼面赤壯熱，煩躁多汗，脈洪大——實熱證。
　　大渴引飲，小便量多，兼能食消瘦——消渴病。
　　大汗后，或劇烈吐下后，或大量利尿后，出現口渴多飲——吐、下、利后耗傷津液。
　　引飲：舉杯而飲。
　　③渴不多飲
　　口干，但不欲飲，兼潮熱、盜汗、顴紅等癥——陰虛證。
　　口渴，飲水不多，兼頭身困重，身熱不揚，脘悶苔膩——濕熱證。
　　渴喜熱飲，但飲量不多，或水入即吐，兼頭暈目眩，胃腸有振水音——痰飲內停。
　　口干，但欲漱水而不欲咽，兼舌質隱青或有青紫色瘀斑，脈澀——瘀血。
　　2.食欲異常的類型及意義
　　①食欲減退
　　食欲減退，甚至不想進食——脾胃功能減退。
　　②厭食
　　脘腹脹痛，噯腐食臭，舌苔厚膩——食滯胃脘。
　　厭食油膩，脘悶嘔惡，便溏不爽，肢體困重——濕熱蘊脾。
　　厭食油膩，脅肋灼熱脹痛，口苦泛惡——肝膽濕熱。
　　③消谷善饑
　　消谷善饑，多飲多尿，形體消瘦——消渴病。
　　消谷善饑，大便溏瀉——胃強脾弱。
　　④饑不欲食
　　饑不欲食，兼脘痞，干嘔呃逆——胃陰虛。
　　六、問睡眠
　　（一）詢問要點
　　1.問失眠表現特點：不易入睡、睡后易醒、時時驚醒、夜臥不安等。
　　2.問嗜睡表現特點：睡意濃厚、困倦昏沉、食后嗜睡、神疲嗜睡等。
　　注意兼癥，以資鑒別。
　　（二）一般規律
　　[大致了解，詳見“常見類型與意義”]
　　1.失眠
　　營血不足而心神失養者；有陰虛火旺而內擾心神者；有痰熱內擾而心神不安者；有食滯胃脘而夜臥不安者。
　　2.嗜睡
　　有痰濕內盛、痰濕困脾、中氣不足、大病之后、心腎陽虛、熱病昏迷、中風昏迷，兼癥各有不同。
　　（三）失眠、嗜睡的常見類型及意義
　　1.失眠
　　表現：病人經常不易入睡，或睡而易醒，難以復睡，或時時驚醒睡不安寧，甚至徹夜不眠。
　　若：心煩不寐——心腎不交；
　　心悸難寐——心脾兩虛；
　　驚悸易醒——膽郁痰擾；
　　腹脹不寐——食滯胃脘。
　　（胃不和臥不安）
　　2.嗜睡
　　病人精神疲倦，睡意很濃，經常不自主地入睡。
　　若：
　　困倦嗜睡，肢體困重——痰濕困脾；
　　飯后嗜睡，神疲食少——脾氣虧虛；
　　疲憊嗜睡，畏寒肢冷——陽氣虧虛。
　　七、問二便
　　（一）詢問要點
　　1.大便 ①便次②便質③排便感
　　①便次：正常大便一般每日或隔日一次。
　　詢問患者每日大便的次數或排便的間隔時間、每次排便時間的長短等。
　　②便質：質軟成形，干濕適中。
　　詢問患者大便是否成形、軟硬情況→是否存在大便干結、大便溏軟、時干時稀、先干后溏等。
　　詢問是否有夾雜→是否含有較多未消化的食物，是否夾有膿、血等。
　　③排便感：
　　詢問患者每次排便時是否存在異常的感覺→如：肛門灼熱、肛門下墜或脫肛、排便不暢、大便失禁及里急后重等。
　　2.小便 ①尿次②尿量③排尿感④尿質
　　①尿次：健康成人在一般情況下，白天小便3～5次，夜間0～1次。
　　詢問患者每天小便的次數→判斷是否存在小便頻數、夜尿增多、小便癃或閉等。
　　②尿量：健康成人一天的尿量為1000～1800mL。
　　詢問患者每天尿量是否存在明顯的超過正常或少于正常。
　　③排尿感：
　　詢問患者排尿時及排尿前后的感覺→是否存在排尿不暢或困難、尿道灼熱疼痛、尿后余瀝不盡、尿失禁及遺尿等。
　　④尿質：
　　詢問患者小便中是否排出砂石、夾有血絲血塊及脂膏樣物質、小便混濁不清及顏色變紅等→以判斷是否存在尿有砂石、尿血、尿濁等。
　　（二）一般規律 [了解即可]
　　詢問大、小便的情況，可以直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況，判斷疾病的寒熱虛實。誠如《景岳全書》所說：“二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辨其寒熱虛實。”
　　（三）大便異常類型及意義
　　1.便次異常；
　　2.便質異常；
　　3.排便感異常。
　　1.便次異常： ①便秘②泄瀉。
　　①便秘
　　表現：
　　大便燥結，排便時間延長，便次減少，或時間雖不延長但排便困難。
　　意義：
　　實證：a.胃腸積熱；b.腹內結塊阻結。
　　虛證：a.氣血陰津虧損；b.陽虛寒凝。
　　②泄瀉
　　表現：
　　大便次數增多，糞質稀薄不成形，甚至呈水樣。
　　意義：
　　實證：a.外感風寒濕熱疫毒之邪，b.飲食所傷，食物中毒，c.癆蟲或寄生蟲積于腸道，d.情志失調，肝氣郁滯（肝郁脾虛→痛瀉要方）。
　　虛證：久病脾腎陽氣虧虛（五更瀉→四神丸）。
　　2.便質異常：①完谷不化②溏結不調③膿血便④便血
　　①完谷不化
　　表現：大便中含有較多未消化食物。
　　意義：
　　實證→見于新起者，多為食滯胃腸。
　　虛證→見于病久體弱者，多屬脾虛腎虛。
　　②溏結不調
　　表現：大便時干時稀。
　　意義：a.肝郁脾虛；b.肝脾不調。
　　③膿血便
　　表現：大便中含有膿血黏液。
　　意義：a.痢疾；b.腸癌。
　　④便血
　　表現：血自肛門排出，包括血隨便出，或便黑如柏油狀，或單純下血
　　意義：
　　實證→a.胃腸積熱，b.濕熱蘊結，c.氣血瘀滯。
　　虛證→脾胃虛弱，氣不統血。
　　3.排便感異常：
　　①肛門灼熱→排便時自覺肛門灼熱——a.大腸濕熱；b.熱結旁流。
　　②里急后重→便前腹痛，急迫欲便，便時窘迫不暢，肛門重墜，便意頻數——濕熱內阻，腸道氣滯。
　　（三）小便異常類型及意義
　　1.尿次異常；
　　2.尿量異常；
　　3.排尿感異常。
　　1.尿次異常：①頻數②癃閉
　　①頻數
　　表現：排尿次數增多，時欲小便。
　　意義：
　　實證→濕熱蘊結膀胱，熱迫氣滯。
　　虛證→a.腎陽虛；b.腎氣不固。
　　②癃閉
　　表現：小便不暢，點滴而出為癃，小便不通，點滴不出為閉，合稱癃閉。
　　意義：
　　實證→a.瘀血、結石；b.濕熱阻滯。
　　虛證→a.久病；b.年老氣虛、陽虛。
　　2.尿量異常：①尿量增多②尿量減少
　　①尿量增多
　　表現：尿次、尿量皆明顯超過正常量次。
　　意義：
　　虛證→陽虛不能蒸化水液。
　　虛實夾雜→a.燥熱陰虛；b.腎陽偏亢。
　　②尿量減少
　　表現：尿次、尿量皆明顯少于正常量次。
　　意義：
　　實證→尿路損傷、阻塞。
　　虛證→a.小便化源不足（熱盛傷津、腹瀉傷津）；b.水液內停（心陽衰竭及脾、肺、腎功能失常）。
　　3.排尿感異常：
　　①尿道澀痛②余溺不盡③小便失禁④遺尿
　　①尿道澀痛
　　表現：排尿時自覺尿道灼熱疼痛，小便澀滯不暢。
　　意義：
　　實證→a.濕熱內蘊b.結石或血瘀阻塞c.肝郁氣滯。
　　虛證→a.陰虛火旺；b.中氣下陷。
　　②余溺不盡
　　表現：小便之后仍有余，點滴不凈。
　　意義：
　　實證→濕熱阻滯。
　　虛證→a.病久體弱；b.腎陽虧虛；c.腎氣不固。
　　③小便失禁
　　表現：小便不能隨意控制而自行溢出。
　　意義：
　　實證→濕熱瘀血阻滯。
　　虛證→a.腎氣虧虛，b.脾虛氣陷，c.膀胱虛寒→不能約攝尿液。
　　④遺尿
　　表現：指成人或3歲以上小兒于睡眠中經常不自主地排尿。
　　意義：
　　實證→肝經濕熱，下迫膀胱。（肝經→“繞陰器”）
　　虛證→a.稟賦不足，腎氣虧虛；b.脾虛氣陷，膀胱虛寒。
　　八、情緒相關癥狀
　　（一）詢問要點
　　結合觀察病人的面部表情、姿態、動作及講話的語氣、聲音等，判斷病人是否存在抑郁、情緒高漲、焦慮、恐懼、急躁易怒、煩躁等情緒的異常變化。
　　（二）常見類型 6條
　　1.抑郁
　　通過詢問患者，判斷其是否有持續的情緒低落，寡言少語，善悲易哭，興趣減退或缺乏，意志消沉，悲觀絕望，自罪自責，自殺傾向或行為等。
　　2.情緒高漲
　　通過詢問患者，判斷其是否有興奮多語，精神亢奮，與環境不相符的過分愉快、歡樂，對一切都感到非常樂觀，對任何事物都感到有興趣等。
　　3.焦慮
　　通過詢問患者，判斷其是否經常擔心可能發生和難以預料的某種危險或不幸事件而感到憂慮不安、緊張恐懼、顧慮重重等，或出現過突發的極端焦慮狀態、強烈的恐懼感，同時感到心悸、胸悶等。
　　4.恐懼
　　詢問患者是否遇到事情時有不能擺脫的緊張、害怕、提心吊膽，并伴隨心悸、氣促、汗出、身體顫抖、面色改變等。
　　5.急躁易怒
　　詢問患者是否脾氣急躁，容易被激怒，即使是很小的事情也感到很氣憤。
　　6.煩躁
　　詢問患者是否存在心中煩熱不安、手足燥熱不寧等。
　　九、問婦女
　　詢問婦女患者的月經、帶下、妊娠、產后等方面的情況。
　　（一）月經
　　1.問診要點：
　　（1）經期
　　（2）經量
　　（3）經色、經質
　　（4）痛經
　　（5）經行前后癥狀
　　（6）絕經前后癥狀
　　（1）經期是否異常。
　　①月經先期→月經周期提前7天以上，連續2個周期以上。
　　②月經后期→月經周期延后7天以上，連續2個周期以上。
　　③月經先后不定期→月經周期或提前或延后7天以上，連續3個周期以上。
　　④經期延長→周期正常，但是經期超過7天以上。
　　（2）經量是否異常。
　　①月經過多→經量較正常明顯增多。
　　②月經過少→經量較正常明顯減少。
　　③崩漏→忽然大量出血。
　　④閉經→年逾16，月經未來。或已行經，未受孕、不在哺乳期，停經達3個月以上。
　　（3）經色、經質是否異常。
　　詢問月經顏色是正紅、淡紅還是紫暗，質地是適中還是偏稀、偏稠，有無血塊等，以判斷月經的顏色、質地是否異常。
　　（4）痛經
　　詢問是否有經期或行經前后的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶等。
　　（5）經行前后癥狀
　　詢問月經前后1周左右，是否出現一些癥狀（如疲勞乏力、急躁、抑郁、焦慮、失眠、憂傷、過度敏感、猜疑、情緒不穩、乳房脹痛、四肢腫脹、腹脹不適、頭痛等）；詢問前述癥狀是否逐漸加重，至月經前后2～3天最為嚴重，經后消失；詢問前述癥狀是否出現了3個月經周期或以上。
　　（6）絕經前后癥狀
　　有絕經前后癥狀者，詢問是否處于絕經年齡；
　　是否有月經周期、行經期及月經量的變化；
　　是否存在烘熱汗出、心悸、眩暈、焦慮、抑郁、喜怒無常、記憶力下降、注意力不集中、失眠多夢等癥狀。
　　2.常見月經異常類型及臨床意義
　　①月經過多②月經過少③崩漏④閉經
　　①月經過多→行行經期間月經血量較常量明顯增多
　　意義：
　　血熱內擾，迫血妄行；
　　氣虛不固，沖任失約；
　　瘀血阻滯，血不歸經。
　　②月經過少→行經期間月經血量較常量明顯減少
　　意義：
　　虛→腎氣虧虛，精血不足。
　　實→a.寒凝、b.血瘀、c.痰濕阻滯。
　　③崩漏→非正常行經期間陰道出血，勢猛量多謂崩，勢緩量少，淋瀝不斷謂漏。
　　意義：
　　實證→熱傷沖任，迫血妄行；瘀血阻滯，血不循經。
　　虛證→脾氣虧虛，血失統攝；腎陽虛衰，沖任不固；腎陰不足，虛火迫血妄行。
　　④閉經
　　癥狀：女子年逾16周歲，月經尚未來潮。或已行經，未受孕、不在哺乳期，停經達3個月以上
　　意義：
　　肝腎不足，氣血虧虛；
　　陰虛血燥，血海空虛。
　　（二）帶下
　　詢問帶下量、色、質、味等變化，以判斷是否存在白帶、黃帶、赤白帶及五色帶等異常變化。
　　了解：
　　五色帶：色有青、赤、黃、白、黑混雜而下，稱為“五色帶”或“雜色帶”。多見于生殖器晚期腫瘤。
　　（三）妊娠
　　詢問妊娠期間的飲食、營養情況，肢體是否腫脹、胎動是否正常。
　　→判斷有無妊娠惡阻、胎動不安、子腫等異常表現。
　　（四）產后
　　詢問產后惡露、乳汁等情況，以判斷有無產后惡露不絕、缺乳等異常表現。
　　十、問男子
　　問診必要性：
　　男子在陰莖勃起、排泄精液等方面的異常不僅是男科的常見疾病，也是全身性病理變化的反映，因此，應加以詢問，作為診斷男科或其他疾病的依據。
　　問診要點：
　　詢問男子有無陰莖勃起、排泄精液等方面的異常改變及其具體特征，以判斷是否存在陽痿、陽強、遺精（夢遺或滑精）及早泄等。
　　具體病證表現：
　　1.陽痿
　　指病人陰莖不能勃起，或勃起不堅，或堅而不能持久，不能進行性交的癥狀。陽痿不是病人的不適感覺，而是性功能低下的表現。
　　2.遺精
　　指病人不性交而精液遺泄的癥狀。其中，清醒時精液流出者，謂之“滑精”；夢中性交而遺精者，謂之“夢遺”。
　　十一、問小兒
　　問診要點：4條
　　1.出生前后情況：
　　如：妊娠期及產育期的營養健康狀況，是否患病，是否服用藥物，生產的方式，分娩時是否難產、早產等，喂養小兒的方法，小兒的營養狀況，小兒的發育情況等。
　　2.相關病史：
　　預防接種史，傳染病史，傳染病接觸史，以及家庭遺傳病史等。
　　3.發病原因：
　　如，受涼、衣著過厚、傷食、受驚等
　　4.不同年齡段，詢問重點詢問不同。
　　如：
　　新生兒應詢問是否有不肯吃奶、哭聲輕弱或不哭、哭鬧不停、睡眠少、體溫異常、膚色發黃或口唇紫暗，大小便次數減少或增多、大便顏色發灰發綠、呼吸異常等。
　　嬰幼兒應詢問是否有生長發育過慢或過快、厭食等。
第07講　切診（一）
第四節　切診
　　
　　知識框架：
　　切診
　　一、脈診
　　二、按診
　　三、特色按診
　　四、按診注意事項
　　
　　一、脈診
　　（一）操作方法
　　1.患者體位；2.醫生指法；3.平息；4.切脈時間；5.小兒脈診法
　　（二）注意事項
　　8條內容
　　（三）操作技巧
　　1.脈象八要素分析法；2.正常脈象八要素特征；3.脈位變異；4.脈象與主病（重點）
　　（一）脈診操作方法
　　

　　1.患者體位 ①②③要點
　　①患者取正坐位或仰臥位。
　　②“與心同一水平”→患者前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲。
　　③“寸口充分伸展”→在腕關節下墊一松軟的脈枕，使寸口部位充分伸展，局部氣血暢通，便于診察脈象。
　　2.醫生指法
　　（1）選指
　　（2）布指
　　（3）運指
　　（1）選指 ①②兩要素
　　①用食指、中指和無名指三個手指指目診察。
　　指目是指尖和指腹交界棱起之處，是手指觸覺較靈敏的部位。
　　
　　②手指與受診者體表約呈45°為宜。
　　診脈者三指平齊，手指略呈弓形，與受診者體表約呈45°，因為這樣的角度可以使指目緊貼于脈搏搏動處。
　　
　　（2）布指 ①中指定關。②疏密適宜。
　　①中指定關。
　　醫生先以中指按在掌后高骨內側動脈處→定關；
　　然后食指按在關前（腕側）→定寸；
　　無名指按在關后（肘側）→定尺。
　　
　　②疏密適宜。
　　大體原則：布指的疏密要與患者手臂長短與醫生手指粗細相適應，如病人的手臂長或醫者手指較細，布指宜疏，反之宜密。（姚明宜疏，武大宜密）

　　具體做法：定寸時可選取太淵穴所在位置（腕橫紋上），定尺時可考慮按寸到關的距離確定關到尺的長度以明確尺的位置。寸關尺不是一個點，而是一段脈管的診察范圍。
　　【實踐技能題目舉例】
　　敘述并演示中醫診脈選指、布指的操作方法。
　　*答題框架很重要*
　　1.選指：①②
　　①食指、中指、無名指→指目。
　　②45°
　　2.布指：①②
　　①中指定關
　　②疏密適宜
　　（3）運指常用指法：舉按尋，循總單。
　　①舉法：用較輕的指力（“輕取”或“浮取”）
　　②按法：用較重的指力，甚至按到筋骨（“重取”或“沉取”）→中取：指力適中。
　　③尋法：從輕到重，或從重到輕，左右推尋，調節最適當指力。（注意：力度上的摸索變化）
　　
　　④循法：循是指切脈時三指沿寸口脈長軸循行，診察脈之長短，比較寸關尺三部脈象的特點。
　　⑤總按：三指同時診脈。
　　⑥單診：一個手指診察一部脈象。
　　

　　診脈步驟：
　　①先總按→②再使用循法和單診手法等。
　　3.平息
　　平息→醫生在診脈時調勻呼吸。
　　目的：
　　①保持呼吸均勻，方便用自己的呼吸計算病人的脈搏至數；
　　②平息有利于醫生精神集中。
　　4.切脈時間
　　①時間角度：
　　一般每次診脈每手應不少于1分鐘，兩手以3分鐘左右為宜。
　　②脈搏至數角度：
　　診脈時需注意每次診脈的時間至少應在五十動。

　　5.小兒脈診法
　　總則： “一指（拇指或食指）定關法”。
　　具體操作：左手握住小兒的手，右手大拇指診脈。

年齡	診脈操作
3歲以下	按于掌后高骨部；不分三部，定至數為主（不動）
3～5歲	以高骨中線為關；一指向兩側轉動以察三部
6～8歲	挪動拇指診三部
9～10歲	次第下指，依寸關尺三部診脈
10歲以上	按成人三部脈法

　　補充：次第下指，有兩種理解：
　　（1）依次用拇指分別診寸關尺。此時的大拇指位移要比“挪動”大一些，診完寸部之后，拇指抬起，再按下診關部。
　　（2）用食指、中指、無名指，采用單診的手法，分別診寸關尺。因為如果三指同時按下，小兒前臂較短，可能指下對應的不是準確的寸關尺位置。

　　（二）注意事項（共8條，了解）
　　1.注意患者臥位時，如果側臥則下面手臂受壓，或上臂扭轉，或手臂過于高或過于低，與心臟不在一個水平面時，都可以影響氣血的運行，使脈象失真。
　　2.醫生診脈所用三指或患者脈診局部有皮膚等病變時，則不宜用該側進行診脈操作。
　　3.診脈過程中如察其脈律不勻、有間歇的現象時，應適當延長診脈時間，應注意間歇出現是否有規律。
　　4.重視生理異常脈位，常見有反關脈與斜飛脈。
　　5.重視個體差異，患者有男女老幼的不同，有強弱胖瘦之別，反映在脈象上也各有不同，應綜合考慮。
　　6.排除情志干擾，情志變化可使脈搏跳動發生相應改變，應注意排除。
　　7.結合四時分析，四時對人體的生理病理活動有重要影響，診脈也不例外。中醫素有春弦、夏洪、秋浮（毛）、冬沉（石）之說，應引起我們注意。
　　8.注重脈癥合參，注意脈象與患者臨床表現之間的內在聯系。
　　（三）操作技巧
　　1.八要素分析法
　　2.正常脈象的八要素特征
　　3.脈位變異
　　4.脈象與主病
　　1.八要素分析法
　　（1）為什么要分八要素？
　　脈象復雜→按八要素分析→執簡馭繁。
　　（2）八要素包括：脈象的部位（脈位）、至數、長度、寬度、力度、流利度、緊張度和均勻度八個方面。
　　（3）脈象分析
　　①單一要素的脈象；
　　②兩個或兩個以上要素的脈象。
　　①單一要素的脈象。
　　浮脈、沉脈→脈位。
　　浮脈：脈位浮；沉脈：脈位沉。
　　遲脈、數脈、疾脈→至數。
　　遲脈：至數慢，一息三至；
　　數脈：至數快，一息六至；
　　疾脈：至數更快，一息七至以上。
　　滑脈、澀脈→流利度。
　　滑脈：往來流利；澀脈：往來艱澀。
　　弦脈→緊張度。
　　緊張度的增高，如按琴弦。
　　細脈→寬度。
　　脈的寬度細小。
　　長脈、短脈→長度。
　　虛脈、實脈→脈力。
　　虛脈無力；實脈有力。
　　②兩個或兩個以上要素的脈象
　　促脈、結脈→至數、均勻度。
　　促脈數而脈律不齊，結脈緩而脈律不齊。
　　洪脈、弱脈→脈位、力度、寬度。
　　洪脈浮大而有力，弱脈沉細而無力。
　　濡脈→脈位、寬度、緊張度、力度。
　　濡脈：浮細軟而無力。
　　2.正常脈象的八要素特征
　　①脈位（部位）：脈位居中，不浮不沉。
　　②脈率（至數）：脈一息四至或五至，相當于每分鐘72～80次。
　　③脈律（均勻度）：節律均勻整齊。
　　④脈寬（寬度）：脈大小適中。
　　⑤脈長（長度）：脈長短適中，不越本位。
　　⑥脈勢（力度）：脈搏有力，寸關尺三部均可觸及，沉取不絕。
　　⑦緊張度：脈應指有力而不失柔和。
　　⑧流利度：脈勢和緩，從容流利。
　　3.脈位變異
　　（1）斜飛脈
　　寸口不見脈搏，而由尺部斜向手背，稱為斜飛脈。
　　（2）反關脈
　　脈象出現于寸口的背側，稱為反關脈。
　　注：斜飛脈與反關脈屬橈動脈解剖位置的變異，不屬于病脈。其脈象多浮，臨床診此脈時以察其至數及強弱為主。

　　4.脈象與主病
　　28脈：
　　浮脈類6：浮、洪、芤、革、濡、散
　　沉脈類4：沉、伏、牢、弱
　　遲脈類4：遲、緩、澀、結
　　數脈類4：數、促、動、疾
　　虛脈類5：虛、細、短、微、代
　　實脈類5+1：實、滑、緊、長、弦+大
　　*先看脈象

1.浮脈類（6個）：輕取即得
脈名	脈象
浮脈	舉之有余，按之不足。→如水漂木
洪脈	脈體闊大，充實有力，來盛去衰。→“洪水”
濡脈	浮細無力而軟。→儒弱書生，無力服細軟。
散脈	浮散無根，節律不齊。→散漫，無組織無紀律。
芤脈	浮大中空，如按蔥管。→芤，蔥的別稱。
革脈	浮而中空，中空外堅，如按鼓皮。→皮革。

　　比較記憶：芤脈與革脈。
　　相同點：浮而中空。
　　不同點：“緊張度”
　　芤脈→如按蔥管→軟。
　　革脈→中空外堅，如按鼓皮→硬。

2.沉脈類（4個）：重按始得
脈名	脈象
沉脈	輕取不應，重按始得。→如石沉水，與“浮脈”比較記憶。
伏脈	推筋著骨始得→潛伏很深，比“沉脈”還深。
牢脈	沉+實大弦長。
弱脈	沉細無力而軟。→與“濡脈”比較。“浮細軟”

　　儒弱書生，無力服細軟
　　①比較記憶：脈位從淺到深。
　　

　　②比較記憶：濡脈與弱脈
　　無力
　　濡脈→浮細軟。
　　弱脈→沉細軟。

3.遲脈類（4個）：一息不足四至
脈名	脈象
遲脈	一息不足四至。
緩脈	一息四至，脈來怠緩。
澀脈	往來艱澀，遲滯不暢。→如“輕刀刮竹”。
結脈	脈遲，時有一止，止無定數。

4.數脈類（4個）：一息五至以上
脈名	脈象
數脈	一息五至以上，不足七至。
疾脈	脈來急疾，一息七八至。
促脈	脈數，時有一止，止無定數。→聯系“結脈”
動脈	脈短如豆，滑數有力。→動脈=短脈+滑數。

　　正常脈至數→一息四五至
　　比較記憶：從慢到快。一息……
　　

5.虛脈類（5個）：應指無力
脈名	脈象
虛脈	舉按無力、應指松軟。
細脈	脈細如線，應指明顯。
微脈	極細極軟，若有若無。→聯系“濡脈”“弱脈”
代脈	脈緩，時有一止，止有定數。→聯系“促”“結”
短脈	首尾俱短，不及本部。→聯系“動脈”

　　①比較記憶：微脈、濡脈、弱脈。
　　微脈：極細極軟。
　　濡脈：浮細軟。
　　弱脈：沉細軟。
　　②比較記憶：促、結、代。（*難點*）
　　促脈：快，時有一止，止無定數。
　　結脈：慢，時有一止，止無定數。
　　代脈：慢，時有一止，止有定數。
　　快慢問題？定數問題？
　　“催促結算代款” “催促結算代款”

6.實脈類（6個）：應指有力
脈名	脈象
實脈	舉按充實有力。→比較：虛脈“松軟無力”。
滑脈	往來流利，應指圓滑。→如珠走盤。
緊脈	繃急彈指，狀如轉索。
弦脈	端直以長，如按琴弦。→比較：緊脈，脈管緊張度比弦脈高。繩索比琴弦結實
長脈	首尾端直，超過本位。→比較：短脈“首尾俱短”

　　大脈——脈體寬大，無洶涌之勢。
　　28脈之外

第08講　切診（二）　　幾組重要脈象鑒別：
　　1.脈律不齊的有？
　　促、結、代+散、澀。
　　2.“脈寬”的有？
　　洪、大、芤（浮大中空）
　　3.“脈細”的有？
　　細+微、濡、弱
　　4.“脈體長”的有？
　　弦、長。
　　5.“脈體短”的有？
　　短、動。
　　6.脈緊張度高的有？
　　緊、弦、革（如按鼓皮）
　　*再看主病
　　浮脈類 6個
　　1.浮脈——①表證；②虛陽浮越。
　　2.洪脈——熱盛。
　　如洪水一般，來盛去衰→夏季多洪災→熱
　　3.濡脈——①虛證；②濕困。
　　無力浮細軟
　　無力，軟→虛證；細→濕阻脈道，氣血運行不暢
　　4.散脈——元氣離散，臟氣將絕。
　　5.芤脈——①失血②傷陰。
　　浮大中空→氣血津液不能填充脈道→①失血②傷陰
　　6.革脈——①亡血②失精③半產（流產）④崩漏
　　中空邊堅，如按鼓皮→氣血津液不能填充脈道→
　　①亡血③半產④崩漏（失血，芤脈）
　　②失精（傷陰，芤脈）
　　沉脈類 4個
　　1.沉脈——里證。（比較：浮主表證）
　　2.伏脈——里證：①邪閉②厥證③痛極
　　邪閉→氣血被阻，不能鼓動充盈脈道→脈伏；
　　厥證→四肢厥逆，氣血逆亂，不能鼓動充盈脈道→脈伏
　　痛極→“死過去”，似厥證→脈伏
　　3.弱脈——①陽氣虛衰；②氣血俱虛。
　　4.牢脈——①陰寒內積②疝氣③癥積。
　　牢→困住→堆積不暢→積滯（陰寒內積、疝氣、癥積）
　　　　　　　　　　　　　　　　寒　　氣　血
　　遲脈類 4個
　　1.遲脈——①寒證；②邪熱結聚
　　①寒性凝滯→脈遲；
　　②邪熱結聚→氣血不暢→脈遲。
　　2.緩脈——①濕病②脾胃虛弱③常人
　　①濕性黏滯→脈緩；
　　②脾胃虛弱→氣血乏源，鼓動不力→脈緩；
　　③常人→如運動員→脈緩。
　　3.澀脈——虛：①精傷②血少
　　實：③氣滯④血瘀⑤痰食內停
　　虛：干澀→失去濡養→精傷、血少→脈澀。
　　實：不暢→氣血痰食阻滯→脈澀。
　　歐陽獨家記憶：
　　大雪小雪談戀愛
　　精氣學說是色情
　　4.結脈——①陰盛氣結②寒痰瘀血③氣血虛衰
　　①陰盛氣結→結對結→結脈；
　　②寒痰瘀血→阻滯不通→脈遲→結脈；
　　③氣血虛衰→脈道鼓動、推動不足→結脈。
　　數脈類 4個
　　1.數脈——①熱證；②里虛證。
　　①熱破血行，血脈搏動加快→數脈（有力）；
　　②陰虛內熱→數脈（無力）。
　　2.疾脈——①陽極陰竭；②元氣欲脫。
　　①陰竭則陽亢，陽亢則鼓動之力更甚→脈疾；
　　②元氣將脫，最后一搏（聯想“假神”）→脈搏加快→脈疾。
　　一句話：疾脈主危重病證。
　　3.促脈——虛：①臟氣衰敗
　　實：②陽熱亢盛③瘀滯④痰食停積
　　虛：①臟氣衰敗，最后一搏（聯想“假神”）→脈搏加快→脈促。
　　實：②③④綜合理解→熱可使脈快，積滯可使脈“時有一止”→脈促。
　　歐陽獨家記憶→促銷越鞠丸→氣血痰火濕食郁
　　滯瘀痰熱失食
　　4.動脈——①疼痛；②驚恐。
　　①②綜合理解→痛則陰陽不和，驚則氣血紊亂→
　　脈行躁動→動脈。
　　虛脈類 5個
　　1.虛脈——氣虛兩虛。
　　2.細脈——①氣血兩虛；②濕證（濡脈）。
　　①氣血兩虛→不能充盈脈道→脈細；
　　②濕證→濕邪粘滯，脈中氣血運行不利→脈細。
　　3.微脈——①氣血大虛；②陽氣暴脫。
　　①②氣血大虛，陽氣暴脫→氣血鼓動無力→脈微。
　　4.代脈——虛：①臟氣衰微（促脈）；
　　實：②疼痛③驚恐（動脈）；
　　④跌撲損傷。
　　虛：①臟氣衰微→氣血運行不暢，脈搏銜接不順→脈遲而時止→代脈。
　　實：②③④綜合理解→痛則陰陽不和，驚則氣血紊亂，跌撲損傷阻滯脈氣→脈氣不暢，脈搏銜接不順→代脈。
　　代脈之歐陽獨家記憶：
　　騎車不帶人，恐怕跌倒臟器疼。
　　代①臟氣衰微②疼痛③驚恐④跌撲損傷
　　5.短脈——有力主→①氣郁；
　　無力主→②氣損。
　　①氣郁→脈氣不伸→短脈；
　　②氣損→脈氣無力→短脈。
　　實脈類 6個
　　1.實脈——①實證；②常人
　　2.滑脈——①痰濕②食積③實熱④孕婦⑤青壯年
　　歐陽獨家記憶：
　　孕婦食積滑胎，熱心青年施救。
　　3.弦脈——①肝膽病②疼痛③痰飲④老年健康者
　　歐陽獨家記憶：
　　少年飲酒爽，老年肝膽痛。
　　4.緊脈——①實寒證②疼痛③宿食
　　①寒性凝滯→緊
　　核心病機：“寒”可致痛，胃“寒”可致宿食
　　5.長脈——
　　①陽氣有余②陽證、熱證、實證③常人
　　6.大脈——
　　①病進；②常人
　　聯想與總結：
　　1.見于常人的脈象有哪些呢？
　　緩，實、大、弦、長
　　牢脈：沉，實大弦長。
　　一句話記憶：牢脈沉變緩。
　　2.一些主病較多的脈象：
　　自己想著“歐陽獨家記憶”梳理。
　　澀脈→
　　促脈→
　　代脈→
　　滑脈→
　　弦脈→
　　看幾個筆試例題
　　脈沉細而軟者稱為（　）
　　A.結脈
　　B.促脈
　　C.代脈
　　D.微脈
　　E.弱脈
　　弱脈與濡脈脈象的共同點是（　）
　　A.脈細如線
　　B.脈來無力
　　C.細而無力
　　D.浮而無力
　　E.沉而無力
　　哪項不屬于滑脈所主（　）
　　A.痰飲
　　B.食滯
　　C.實熱
　　D.瘧疾
　　E.孕婦
第09講　切診（三）　　二、按診
　　（一）按診操作方法
　　（二）全身各部位按診方法及技巧
　　
　　（一）按診操作方法
　　1.病人準備
　　2.醫生操作
　　3.注意事項
　　1.病人準備（1）坐位；（2）臥位。
　　（1）坐位。
　　用于皮膚、手足、腧穴的按診。
　　（2）臥位。
　　①仰臥位：
　　應用→主要用于胸腹部的診察。
　　操作→讓患者仰臥，全身放松，兩手臂自然平放于身旁。診察胸部，讓患者雙腿自然伸直。診察腹部，讓患者雙腿屈膝，使腹肌松弛，并提示患者做腹式深呼吸。
　　②側臥位：
　　應用→對腹腔內包塊、水液移動性的判斷。
　　操作→診察時讓患者側臥，位于下部的下肢伸直，而在上部的下肢呈屈髖屈膝狀。
　　

　　③俯臥位：
　　應用→主要用于腰背部的診察。
　　2.醫生操作（1）體位；（2）手法。
　　（1）體位
　　坐位→皮膚、手足、腧穴的按診。
　　站位→胸腹、腰部或下肢的按診。
　　（2）手法[*重點*]
　　1）觸法
　　2）摸法
　　3）按法
　　4）叩法：
　　①直接叩擊法
　　②間接叩擊法：a掌拳叩擊法；b指指叩擊法
　　1）觸法
　　操作→用手指或手掌輕觸患者局部皮膚；
　　應用→檢查肌膚的涼熱、潤燥。
　　2）摸法
　　操作→用手指或手掌稍用力尋撫局部；
　　應用→檢査局部的感覺、有無壓痛及腫物的形態與大小等。
　　3）按法：
　　操作→用手指或手掌重力按壓或推尋局部；
　　應用→以檢查深部有無疼痛、腫塊，以及腫塊的活動程度、腫脹的程度及范圍大小等。
　　4）叩法
　　①直接叩擊法：
　　用手直接叩擊或拍打病人體表部位，根據叩擊音及手指下的感覺來判斷檢查部位的情況。
　　②間接叩擊法
　　a掌拳叩擊法：
　　操作→醫生用左手掌平貼在患者的被診部位，右手握空拳叩擊左手背，同時詢問患者的感覺，注意觀察患者的反應。
　　應用→檢查腰背部等肌肉較為豐厚的部位。
　　b指指叩擊法：
　　操作→
　　左手與右手，叩擊手腕抖，右手跟著左手走。
　　左手與右手：醫生用左手中指的第二指節緊貼在患者需檢查部位的體表，其余手指略微抬起，右手指自然彎曲，中指彎曲約90°，垂直叩在左手第二指節前端。
　　叩擊手腕抖：叩擊時應借用手腕活動的力量，靈活、短促，每叩一下，右手迅速抬起，以連續叩擊兩三下，而后略微停頓的節奏進行。
　　左手帶著右手走：每叩擊數次，左手即向前或向后移動，右手也隨之移動，根據不同部位的聲音變化進行診察。
　　

　　指指叩擊法，應用→主要用于胸、脅、脘、腹及背部的檢查。
　　實踐技能例題舉例：
　　敘述并演示“指指叩擊法”？
　　答題框架和要點很重要！！！
　　左手與右手→
　　叩擊手腕抖→
　　左手帶著右手走。
　　3.按診注意事項（了解，勿死記）
　　（1）手勢輕柔、溫暖：當手的溫度過低或用力不當，進行按診，易造成患者肌緊張，影響檢查。因此，按壓力度應適當，由輕到重，避免突然猛力。手溫應避免過低。
　　（2）患者反應、配合：按診的同時應注意患者面色、神情變化及其他反應。為了能較為順利地進行按診檢查，應注意爭取患者的積極配合。
　　（3）切望結合、比較：將被診部位與相對稱的部位或全身進行比較，以便了解病變的范圍與程度。
　　（二）全身各部位按診方法及技巧
　　1.頭頸部
　　2.胸脅部
　　3.脘腹部
　　4.腰背部
　　5.四肢
　　6.肌膚
　　7.腧穴
　　1.頭頸部按診
　　總則：頭頸部的按診主要用于檢査局部的溫熱寒涼、潤燥及壓痛、腫塊的情況。
　　具體操作：
　　①寒熱觸診
　　②小兒囟門觸診
　　①寒熱觸診
　　判斷有無發熱→醫生用手背（手心）觸及患者額部，探測患者有無發熱，若有發熱，是低熱還是高熱。
　　判斷熱型→以病人的手心作對照，若病人手心熱于額部，是虛熱；若額部熱于手心，是外感表熱證。這種方法多用于小兒。
　　②小兒囟門觸診
　　囟門觸診時，小兒取坐位或立位。
　　檢查者雙手掌各置于小兒左、右顳部，拇指按在額部，以中指、食指檢查囟門，注意其大小，閉合與否，充實度，有無隆起和凹陷，有無搏動等。
　　測量囟門大小，應以囟門的對邊中點連線為準。
　　2.胸脅部按診
　　脅肋指側胸部，包括腋下至12肋骨的區域。
　　（1）胸部按診
　　（2）虛里按診
　　（3）乳房按診
　　（4）脅部按診
　　（1）胸部按診 3條
　　①前胸高突，叩之膨膨然而音清（氣）——肺脹；
　　②按之胸痛，叩之音濁或呈實音（有形）——
　　——飲停胸膈，痰熱壅肺；肺癆、肺癌（肺癆、肺癌為大綱新加內容）
　　③胸部壓痛，有局限性青紫腫脹（瘀血）——外傷。
　　（2）虛里按診（心尖搏動處） 7條
　　①搏動遲弱，或久病體虛而動數——心陽不足
　　②按之其動微弱——宗氣內虛
　　③動而應衣——宗氣外泄
　　④虛里搏動數急而時有一止——宗氣不守
　　⑤按之彈手，洪大而搏，或絕而不應——心氣衰絕
　　⑥胸高而喘，虛里搏動散漫而數——心肺氣絕
　　⑦虛里動高，聚而不散——熱甚（外感熱邪、小兒食滯或痘疹將發）
　　（3）乳房按診 3條
　　①有形如雞卵的硬結腫塊，邊界清楚，表面光滑，推之活動而不痛——乳核（乳腺纖維腺瘤，良性）
　　②有結節如梅李，邊緣不清，皮肉相連，病變發展緩慢，日久破潰，流稀膿夾有豆渣樣物——乳癆（乳房結核）
　　③塊腫質硬，形狀不規則，高低不平，邊界不清，腋窩多可捫及腫塊——乳癌
　　（4）脅部按診 7條
　　①脅痛喜按，脅下按之空虛無力——肝虛
　　②右脅下腫塊，摸之有熱感，疼痛拒按——肝癰
　　③脅下腫塊，刺痛拒按——氣滯血瘀
　　④右脅下腫塊，質硬，表面平或呈小結節狀，邊緣銳利，壓痛不明顯——肝積（肝絡瘀滯不通）
　　⑤右脅下腫塊，質硬，按之表面凹凸不平，邊緣不規則，常有壓痛——肝癌疑征
　　區別：右脅下腫塊，質硬，壓痛不明顯——肝積
　　⑥右側腹直肌外緣與肋緣交界處附近觸到梨形囊狀物，并有壓痛——膽石（膽結石）、膽脹（膽腑氣郁）
　　

　　⑦瘧疾后左脅下可觸及痞塊，按之硬者——瘧母（頑痰挾瘀結于脅下所形成）
　　3.脘腹部按診
　　腹部分區：
　　心下→劍突下
　　胃脘→上腹部
　　大腹→臍上
　　臍腹→臍周
　　小腹→臍下至恥骨上緣
　　少腹→小腹兩側
　　
　　（1）胃脘部按診→胃
　　痞滿
　　①按之柔軟，無壓痛——虛證。
　　②按之較硬，有抵抗感和壓痛——實證。
　　（2）腹部按診→肝膽、脾胃、腎、大腸、小腸、膀胱、胞宮
　　1）冷熱
　　①按之肌膚涼而喜熱——寒證。
　　②按之肌膚熱而喜涼——熱證。
　　2）疼痛
　　腹痛喜按——虛證。
　　腹痛拒按——實證。
　　3）腹滿
　　①脘腹部按之手下飽滿充實而有撣性、有壓痛——實滿。
　　②若脘腹部雖然膨滿，但按之手下虛軟而缺乏彈性，無壓痛——虛滿。
　　4）腹部脹大
　　①一手輕拍腹壁，另一手有波動感，按之如囊裹水，以手叩之呈移動性濁音——水鼓。
　　②一手輕輕叩拍腹壁，另一手無波動感，以手叩之呈鼓音——氣鼓。
　　5）腫塊 5條
　　①腫塊推之不移，痛有定處——癥積，屬血分。
　　②腫塊推之可移，痛無定處，聚散不定——瘕聚，屬氣分。
　　③腹中結塊，按之起伏聚散，往來不定，或按之形如條索狀，久按轉移不定，或按之手下如蚯蚓蠕動——蟲積。
　　④左少腹作痛，按之累累有硬塊——腸中有宿糞
　　⑤右少腹作痛而拒按，或出現反跳痛，或按之有包塊應手——腸癰。
　　4.腰背部按診
　　腰背部泛指第七頸椎至尾骶部的體表部位。
　　腰背部的按診主要用于檢查肺、腎、脊柱等的病變情況，根據具體情況可將摸、按、扣諸法參用。
　　5.四肢按診
　　四肢的按診主要檢查肌肉、關節、筋脈的病變。根據具體情況可將觸、摸、按諸法參用。
　　6.肌膚按診
　　（1）按肌膚寒熱
　　（2）按肌膚潤燥滑澀
　　（3）按肌膚疼痛
　　（4）按肌膚水腫和氣腫
　　（1）按肌膚寒熱 10條
　　①肌膚寒冷，體溫偏低——陽氣衰少。
　　②肌膚冷而大汗淋漓，脈微欲絕——亡陽。
　　③肌膚灼熱，體溫升高——實熱證。
　　④汗出如油，四肢肌膚尚溫，而脈躁疾無力——亡陰。
　　⑤身灼熱而肢厥——真熱假寒證。
　　⑥外感病汗出熱退身涼——表邪已解。
　　⑦皮膚無汗而灼熱——熱甚。
　　⑧身熱初按熱甚，久按熱反轉輕——熱在表。
　　⑨久按其熱反甚——熱在里。
　　⑩肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手——濕熱內蘊。
　　（2）按肌膚潤燥滑澀
　　1）皮膚潤燥
　　①皮膚干燥——尚未出汗。
　　②皮膚濕潤——身已出汗。
　　③皮膚干癟——津液不足。
　　2）皮膚滑澀
　　①肌膚滑潤——氣血充盛
　　②肌膚枯澀——氣血不足
　　③肌膚甲錯——血虛失榮或瘀血
　　（3）按肌膚疼痛
　　①肌膚濡軟，按之痛減——虛證
　　②硬痛拒按——實證
　　③輕按即痛——病在表淺
　　④重按方痛——病在深部
　　（4）按肌膚水腫和氣腫
　　①按之凹陷，不能即起——水腫。
　　②按之凹陷，舉手即起——氣腫。（聯想氣球）
　　
第10講　切診（四）　　7.腧穴按診
　　腧穴按診，主要是了解局部有無壓痛及其他敏感反應。
　　（1）檢查體位
　　（2）檢查步驟
　　（3）檢查方法
　　（4）陽性反應
　　（1）檢查體位前+后
　　①前面腧穴按診→仰臥位。
　　患者取仰臥位，醫生站在患者右側，適用于頭部前面、胸部、腹部、上肢和下肢的穴位檢查。
　　②后面腧穴按診→坐位或俯臥位。
　　患者可取騎椅坐位（如圖）或面向里坐在床上，醫生站在患者背后，適用于頭頂部、項部、背部的穴位檢査。
　　

　　患者取俯臥位，醫生站在患者右側，適用于臀部和下肢后側的穴位檢查。
　　（2）檢查步驟 4步
　　修甲暖手肌肉松，指力取穴中不中？
　　1）醫生在檢查前要剪短指甲，冬天檢查時手要溫暖，防止手涼引起患者肌肉緊張，妨礙檢查。（修甲暖手）
　　2）患者姿勢要正，肌肉放松。（肌肉松）
　　3）請患者寬衣露胸，醫生用右手食指指腹在膻中穴進行試壓，再用同樣指力在膻中穴的上下左右進行試壓，比較穴位與非穴位的指力強度，用相同的指力能區分穴位與非穴位有無反應，此力量就是該患者在檢查中的指力強度標準。（指力）
　　4）在取穴時，要充分利用體表標志。一般在胸部先定膻中穴，上腹部先定中脘穴，下腹部先定關元穴，在背部先定與肩峰平行的大椎穴、與兩肩胛下角平行的至陽穴、與髂骨平行的陽關穴，后取其他穴位。（取穴）
　　（3）檢查方法
　　腧穴按診，常用的診察方法有以下幾種：
　　1）滑動法
　　2）按揉法
　　3）移動法
　　4）推動法
　　1）滑動法：用指腹沿經絡循行線輕輕邊旋轉邊移動，用力較輕，常用于發現穴位中表淺部位的陽性反應物。
　　2）按揉法：與滑動法相似，但指力較滑動法重，以便發現深層陽性反應物。
　　3）移動法：用拇指尖端用力向下按，并左右滑動按摩皮膚，以便發現穴位中最深層的條索狀陽性反應物。
　　4）推動法：用拇指指腹沿經絡循行線推動，用力要適中，適于在腰背部尋找陽性反應物。
　　（4）陽性反應
　　觸按穴位時的異常反應稱陽性反應。陽性反應包括陽性反應物、穴位形態變化、穴位敏感度變化。
　　1）陽性反應物：陽性反應物是指依靠指腹觸覺，可以在穴位處摸到實質性物質，又稱“無菌炎性球”，它的形態、大小、硬度不同，可以有以下6種：
　　①圓形結節：形態如圓珠，大如蠶豆，小如黃豆，硬度不一，移動性不大。
　　②扁平結節：表面光滑，形如圓餅，質軟而不移動，位于皮內表淺部，多見于慢性病。
　　③梭形結節：兩頭尖中間大，表面光滑，質稍硬，在皮下可觸及，多見于急性炎癥。
　　④卵圓形結節：形如卵狀，表面光滑，軟硬不一，可在皮下移動。
　　⑤條索樣結節：粗如筷子，細可如線，長達數厘米，質較硬，可移動，富有彈性，位于皮下，多見于關節、韌帶、肌肉病變。
　　⑥泡樣結節：按之松軟，有氣泡樣感覺，癌癥患者有時可觸及此種結節。
　　2）穴位形態變化：一般有肌膚隆起、凹陷，觸之穴位部位有肌膚緊張或柔軟等異常現象。
　　3）穴位敏感度：指醫生按壓經絡穴位時，患者感覺疼痛的程度。
　　醫生用手指在經絡穴位上進行按診，有輕、中、重壓三種手法。
　　
　　三、特色按診法
　　（一）虛里按診法
　　（二）結節與瘡瘍按診
　　（三）尺膚診
　　（一）虛里按診法
　　1.虛里位置
　　2.虛里按診操作
　　3.虛里正常表現
　　4.虛里異常表現及意義
　　1.虛里位置
　　虛里即心尖搏動處，位于左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內側，為諸脈之所宗。
　　2.虛里按診操作
　　①病人體位→虛里按診時，一般病人采取坐位和仰臥位
　　②醫生操作→醫生位于病人右側，用右手全掌或指腹平撫虛里位置（左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內側的心尖搏動處）并調節壓力，診察虛里相關表現。
　　③診查內容→虛里有無搏動、搏動部位及范圍、搏動強度和節律、頻率、聚散等。
　　實踐技能考題舉例：
　　如何按虛里？
　　①病人體位→
　　②醫生操作→
　　③診查內容→
　　3.虛里正常表現
　　按之應手，動而不緊，緩而不怠，動氣聚而不散，節律清晰一致，一息四五至——心氣充盛，宗氣積于胸中的正常征象。
　　因驚恐、大怒或劇烈運動后，虛里動高，片刻之后即能平復如常，不屬病態；肥胖之人因胸壁較厚，虛里搏動不明顯，亦屬生理現象。
　　4.虛里異常表現及意義 7條（同“按胸脅”部分）
　　①搏動遲弱，或久病體虛而動數——心陽不足
　　②按之其動微弱——宗氣內虛
　　③動而應衣——宗氣外泄
　　④虛里搏動數急而時有一止——宗氣不守
　　⑤按之彈手，洪大而搏，或絕而不應——心氣衰絕
　　⑥胸高而喘，虛里搏動散漫而數——心肺氣絕
　　⑦虛里動高，聚而不散——熱甚（外感熱邪、小兒食滯或痘疹將發）
　　（二）結節與瘡瘍按診
　　1.結節按診操作
　　2.瘡瘍按診操作
　　3.瘡瘍表現及意義
　　1.結節按診操作
　　關鍵用指→右手拇指和食指。
　　醫生用右手拇指與食指尋找結節邊緣及根部，以確定結節的大小、形態、軟硬程度、活動情況等。
　　若診察有腫脹時，醫生應用右手拇指或食指在腫脹部位進行按壓，以掌握腫脹的范圍、性質等。
　　2.瘡瘍按診操作
　　關鍵用指→兩食指。
　　瘡瘍按診，醫生可將兩手拇指和食指自然伸出，其余三指自然屈曲，用兩食指尋按瘡瘍根底及周圍腫脹狀況。
　　未破潰的瘡瘍，可用兩手食指對應夾按，或用一食指輕按瘡瘍頂部，另一食指置于瘡瘍旁側，診其軟硬，有無波動感，以了解成膿的程度。
　　3.瘡瘍表現及意義
　　腫硬不熱——寒證；
　　腫處灼手而有壓痛——熱證；
　　根盤平塌漫腫——虛證；
　　根盤收束而隆起——實證；
　　患處堅硬——無膿；
　　邊硬頂軟——已成膿。
　　（三）尺膚診
　　1.何為尺膚？
　　“尺膚”就是前臂內側，從腕橫紋到肘橫紋這一段皮膚。
　　2.尺膚按診操作：
　　以左尺膚按診為例。
　　①患者坐或臥。
　　②醫生右握肘，左握手，橈側跟著感覺走。
　　按尺膚時受檢者可采取坐位或仰臥位。診左尺膚時，醫生用右手握住病人上臂近肘處，左手握住病人手掌，同時向橈側轉前臂，使前臂內側面向上平放，尺膚部充分暴露，醫生用指腹或手掌平貼尺膚處并上下滑動來感覺尺膚的寒熱、滑澀、緩急（緊張度）。診右尺膚時，醫生操作手法同上，左、右手置換位置，方向相反。
　　
　　3.尺膚按診相關表現及意義：
　　①尺膚部熱甚——熱證；
　　②尺膚部涼——泄瀉、少氣；
　　③按尺膚窅而不起——風水；
　　④尺膚粗糙如枯魚之鱗——精血不足或瘀血內停。
　　
　　四、按診注意事項（共10條，了解）
　　1.根據疾病的部位和性質不同，選擇相應的體位和方法。
　　2.操作手法要輕巧柔和、規范，避免突然暴力或冷手按診。
　　3.按診操作必須細致、精確、規范、全面而有重點。
　　4.檢查時依次暴露各被檢部位，力求系統、全面，但要避免反復翻動病人。
　　5.按診綜合檢查的順序一般是先觸摸，后按壓，由輕而重，由淺入深，從健康部位開始，逐漸移向病變區域，先遠后近，先上后下，先左后右地進行。
　　6.診尺膚應注意左、右尺膚的對比。
　　7.按手足應注意左右比較，或手足心與手足背相比較。
　　8.注意爭取病人的主動配合，使病人能準確地反映病位的感覺。
　　9.要邊檢査邊注意觀察病人的反應及表情變化，以了解病痛所在的準確部位及程度。
　　10.對精神緊張或有痛苦者要給予安慰和解釋，亦可邊按診檢查邊與患者交談，轉移其注意力而減少腹肌緊張，以便順利完成檢查。
　　歐陽獨家打油詩：
　　醫考不怕遠征難，
　　操作筆試只等閑。
　　勤奮方法兩兼顧，
　　堅持到底應凱旋。

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得神	有神	精充神旺	正常人病情輕淺
失神	無神	精虧神衰	久病重病
少神	神氣不足		病輕或體虛

名稱	起病	氣息	吸呼	兼證	脈象	病位
實喘	發作急驟	氣粗聲高	呼出為快	仰首目突	脈實有力	肺
虛喘	病勢緩慢	氣怯聲低	深吸為快	動則喘甚	脈虛無力	肺腎

百日咳（頓咳）	咳聲短促，連續不斷，咳后有雞鳴樣回聲（鷺鷥叫）	風邪與痰熱博結
白喉	咳如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難	肺腎陰虛，火毒攻喉

“口氣四臭”	口臭	口腔不潔、齲齒或消化不良
	口氣酸臭	食滯胃腸
	口氣臭穢	胃熱
	口氣腐臭	內有瘡瘍潰膿或牙疳

	異常氣味	臨床意義
大便	大便臭穢難聞	腸有郁熱
	大便溏泄而腥	脾胃虛寒
	大便臭如敗卵，矢氣酸臭	食積大腸

	異常氣味	臨床意義
小便	小便臊臭，黃赤混濁	膀胱濕熱
小便	散發爛蘋果樣氣味	消渴病

	異常氣味	臨床意義
月經	經血臭穢	熱證
月經	經血氣腥	寒證

	異常氣味	臨床意義
帶下	臭穢而黃稠	濕熱
	帶下腥而清稀	寒濕
	帶下奇臭而色雜	多為癌癥

	異常氣味	臨床意義
病室氣味	臭氣觸人	瘟疫病
	尸臭氣	臟腑衰敗
	血腥氣	失血證或術后
	尿臊氣	水腫病晚期
	爛蘋果氣味	消渴病晚期
	腐臭氣	潰腐瘡瘍

寒熱輕重情況	臨床意義
（1）惡寒重發熱輕	風寒表證
（2）發熱重惡寒輕	風熱表證
（3）發熱輕而惡風	傷風表證

	氣息	兼證	臨床意義
虛證	氣短息微	體瘦神疲，頭暈乏力	肺氣不足或元氣大虛
實證	氣短息粗	胸部窒悶，胸腹脹滿	氣滯、痰飲、瘀阻（氣痰瘀）

	意義
無定時	少陽病（半表半里證）
有定時	瘧疾

自汗	醒時常自汗出，動則尤甚	氣虛證或陽虛證
盜汗	睡時汗出，醒則汗止	陰虛證

	溫度	性狀
亡陽之汗（寒）	冷	如水（清稀）
亡陰之汗（熱）	熱	如油（粘稠）

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