麻黃湯的解析運用
作者/肖相如老師
—1—
麻黃湯原文
太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）
處方
麻黃三兩（去節）
桂枝二兩（去皮）
甘草一兩（炙）
杏仁七十個（去皮尖）
上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。
太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。（1）
太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3）
太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）
—2—
應該注意的問題
一、先煮麻黃，去上沫。這告訴我們，麻黃不需后下。
二、傷寒八癥：又稱“麻黃八癥”，即頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗、喘。這八個癥狀是綜合上面三條原文而來的。
三、惡風：傷寒言“惡風”，可見惡風與惡寒并無本質區別。
四、麻黃湯證可以出現便秘。
原文第36條為太陽與陽明合病。從合病而言，當具備太陽、陽明兩經的證候。
從宜麻黃湯治療來看，當以太陽的表現為主，而陽明的表現可以有“不大便”，因為強調了“不可下”。如果沒有“不大便”，醫生是不會想到用下法的。
“不大便”源于寒邪束表，肺氣郁閉，由于肺氣郁閉而導致的腑氣不通，肺與大腸相表里故也。
這就提示我們，并不是所有的“不大便”都應用下法，一定要仔細分析病機，除本條外，還有（56）、（230）等，均有“不大便”，也都是“不可下”的例子。
—3—
麻黃湯的用法
麻黃湯具有發汗解表，宣肺平喘，利水消腫等功能，是解表的主方。凡屬寒邪束表，寒邪襲肺，寒凝不通之證，皆可運用。不僅應用范圍廣泛，而且只要運用準確，效如鼓桴。
然而，許多醫生囿于麻黃湯發汗太猛，外感病熱多寒少等觀念，臨證每遇傷寒表實證而不敢用麻黃湯，嚴重影響療效，誤治時時發生。
所以，大家首先要建立的概念是，《傷寒論》的太陽病篇占了將近二分之一的篇幅，而太陽病就是表證，麻黃湯就是解表的主方！
如果能正確地運用麻黃湯和桂枝湯，表證就可以及時被治愈，就不會有轉變。不敢用麻黃湯，就不可能治好表證，就沒有學會《傷寒論》！
一、解表
用于傷寒表實證，表現有惡寒發熱，頭身疼痛，無汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊。
其特征是發熱惡寒無汗。《內經》有“體若燔炭，汗出乃散”。如感冒、流感等辨證為寒邪束表者用之，其效如神。
二、平喘
用于寒邪束肺證，表現有咳嗽，氣喘，胸滿或悶，痰白而稀，或流清鼻涕，或流淚，或嘔，舌淡，苔薄白，脈浮緊。
麻黃是平喘的要藥。若兼有寒飲犯肺，咳喘而痰多清稀，則配溫肺化飲之品，如姜、辛、夏、味等，小青龍湯是其例；若是肺熱壅盛致喘，而見高熱汗出，喘促鼻扇等，則配辛寒清熱之石膏，麻杏石甘湯是其例。
三、利水
用于表證水腫，其病機為寒邪束表，肺失宣降，津液不得宣發于肌表而為汗，又不得通調水道而為尿，溢于肌膚而為腫。
(1) 表證水腫的特征：水腫兼表證；頭面腫為主或頭面腫為先。
(2) 常見疾病：急性腎炎水腫，慢性腎炎急性發作的水腫等。
(3) 配伍：麻黃湯合五皮飲加懷牛膝，車前子等。
若寒邪化熱或兼里熱，而見口干、舌紅、咽痛等，則用麻杏石甘湯合五皮飲；若兼濕熱，而見皮膚瘡毒，則可用麻黃連翹赤小豆湯加益母草，車前草，白花蛇舌草，白茅根等。
總之，治療表證水腫麻黃是主藥，麻黃湯治療水腫既可叫解表利水，又可叫宣肺利水，《內經》中稱為“開鬼門”，也有人將此形象地稱為“提壺揭蓋”。
用麻黃以后，病人可出汗，也可不出汗，但尿量肯定增加，隨之水腫消退。
麻黃常規用量一般不會有不良反應，只是對于本身有快速性心律失常的病人應注意，因為麻黃可加快心律，這時可將麻黃換成浮萍，浮萍用量是30克。
(4) 運用的三個標準總結如下：
一是水腫有表證者；
二是水腫有肺經病變者，如咳喘胸悶等；
三是水腫病程短者，1個月以內的水腫都應考慮用解表利水法。
四、止利
用于傷寒表實兼有下利者。
32條便是其例。“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。
其病機是寒邪束肺，腠理閉塞，肺氣不得宣發津液于肌表而為汗，又不得下輸膀胱而為尿，故下注大腸則為下利。
《素問·經脈別論》有：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，揆度以為常也”。
發汗止利法其實質在于調整人體津液的輸布狀態，與利小便以實大便機理相同。
五、排毒
主要用于慢性腎功能衰竭尿毒癥時，通過發汗促進尿毒癥毒素從汗腺排泄。
尿毒癥時，腎臟排泄代謝廢物的功能喪失，調節酸堿、水電平衡的功能衰退，將更多的依賴于呼吸和汗腺的排泄和調節功能。
所以有人認為皮膚為人體的第二腎臟。用麻黃湯可以促進發汗排毒，同時可宣暢肺氣，使呼吸調節功能得以改善，有利于減輕尿毒癥的病情。
比較穩妥的方法是用麻黃湯做汽浴、藥浴。
六、治寒邪凝滯之證
凡是具有寒邪凝滯病機的病證，都可考慮使用麻黃湯。如曾有用麻黃湯治療難產、呃逆、痛經、寒痹等的驗案。
—4—
驗案一則
20世紀80年代，我湖北工作期間，一同事的小孩患感冒，在小兒科請著名的老大夫治療一周不愈，請我診治。
患兒有明顯的發熱惡寒無汗，鼻塞聲重，舌淡苔白，這是典型的太陽傷寒，完全能治好的，為什么久治不愈呢？
我看了此前服的方藥，主要是銀翹散的加減方，我就開了麻黃湯，半劑，一服汗出痊愈。
這就是會用麻黃湯的好處，這就是學習《傷寒論》的好處。
