桂枝湯的兼證
前面我們談到了桂枝湯的適應證，是講它可用，桂枝湯的禁忌證
，是講它的不可用。同樣在《傷寒論》也談到了桂枝湯的加減應用。底下的兼證就是桂枝湯的加減應用。
桂枝湯的兼證/桂枝加葛根湯,治風邪在經，太陽經氣不利
* 加減應用的第一張方子（桂枝加葛根湯）
《傷寒論》“十四、太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”
“項背強幾幾” - 按照傳統的讀法，是讀為項背強[shu shu]。而且這個字是“幾”字沒有勾，把這個字寫成沒有勾的字，把它讀為[shu shu]是怎么來的，它對不對，應當說在漢字中就不存在沒有勾的這個字。（考證部分內容略，筆記者）
我親自看過趙開美的《翻刻宋版傷寒論》，《翻刻宋版傷寒論》
它是模擬的宋版原貌，每頁幾行，每行幾個字，每個字形的特征，它都是照著原樣臨摹的，那個字就是明明有勾的，《金匱要略》的“身體強幾幾然”也是有勾的。所以這個字應當該回有勾的這個“幾”字，這是我們現正字形，而不應當出現沒有勾的，這個在漢字中不存在的這個字。
然后我們要正字音，它不應當讀[shu shu],不應當當作短尾巴鳥來講，因為這個字是個通假字，通什么呢？通“掔掔”古代它讀作[jin jin],我們今天讀它是[qian qian] ,一聲之轉，讀[jin jin]，它和這個“緊”字的讀音是一樣的，你憑什么說“幾幾”通“掔掔” 呢？。
我們的依據主要是《說文解字》，《說文解字》引用了《詩經》的一句話，“赤舄[xì]幾幾”這句話是在《說文解字》的一處引的，而在另一處引這句話的時候,它就寫成“赤舄掔掔”，在同一本書里，引用同樣的《詩經》的同一句話，一處寫成“幾幾”，一處寫成“掔掔”。
這個“舄”是什么呢？是復底鞋，就是那個雙層底的鞋，我想雙層底的鞋是貴族用的鞋，那個鞋前面有一個裝飾品，拿個帶子系上，我們在舞臺上還可能看到這個東西，紅色的復底鞋，前面系的那個裝飾品，是系的非常緊的，也就是說有一處《說文解字》在引《詩經》的話寫成“幾幾”另外一處引《詩經》的同樣一句話寫成“掔掔”，所以我們說，“幾幾”通“掔掔”。
既然相通的話，我們今天在這就要這樣讀，項背強掔掔，如果我們把“掔掔”在該成今天這個緊字的話，就是項背拘緊不柔和，這不是一句非常通俗的話嗎，所以按照成無己的注釋，在加上清代的那位程先生的注解把那個勾在去掉，弄的這個字簡直誰都不懂，所以我們正本清源，給它恢復原來的樣子，就是寫成“幾幾”，讀如“緊緊”。
“項背強幾幾” - 就是項背部肌肉拘緊、疼痛，不柔和的一種感覺
，所以在《金匱要略》里的“身體強幾幾然”就是全身的肌肉都緊張，拘禁不柔和。
太陽病本身有頭項強痛，頭痛后項部拘緊不柔和。出現“項背強
幾幾”就是有后項部連及后背（拘緊不柔和）這提示了在經的邪氣比較重，因為太陽經脈行于頭項后背嘛。
那么是什么邪氣容易導致項背部肌肉拘緊呢？寒邪？
如果是寒邪在經的話，他的全身的癥狀應當是無汗的。
“反汗出惡風者”- 可是這個病人“反汗出惡風”他是有汗的，所以這用了個“反”。就是說它和通常見到的寒邪是不一樣的，這個病人有汗，這提示了風邪在經，經氣不利。正因為外有風邪，風主疏泄，衛陽被傷，衛外失司，所以有汗出。 外有風邪，衛陽被傷，傷的比較輕一些，所以有惡風，就是當風則惡，無風則緩，是怕冷的比較輕的一個癥狀。
因此上在治療上如果只用桂枝湯的話，只能解肌祛風，調和營衛，它對驅除經脈中的邪氣力量不夠，所以要加一味葛根，這就是桂枝加葛根湯。
桂枝加葛根湯這張方子是解肌祛風，疏通經脈的。這是它的治法。
葛根這味藥在這張方子里有三個作用：
* 第一個作用升陽發表，助桂枝湯解肌祛風，這樣就增強了桂枝湯的發汗力量，我們前面說桂枝湯發汗力弱，養正力大嘛，所以想利用桂枝湯發汗必須喝熱粥，蓋被子來助藥力，現在用上葛根以后，增強了桂枝湯的發汗力量，就不用再喝熱稀粥了，但是仍然要求蓋被子，這是葛根的第一個作用。
* 第二個作用是疏通經脈，驅除經脈中的邪氣。葛根這個藥它的地面部分就是葛虅，可以爬的很遠，它是藤本植物。
我們一看到藤本植物，我們就想到人體的經絡，所以藤本植物幾乎都有疏通經絡的作用，一種植物的外觀常常可以使我們聯想到它的作用，藤類的植物使我們聯想到有疏通經絡的效果。
有一天我在家，有一個西醫搞營養的大夫，上我家來玩，我正在那兒砸核桃吃，他說郝老師，這個核桃有什么作用啊，我信口一說，補腦益腎，他說，您憑什么說它是補腦阿？ 我說，你看呀表面多象大腦阿，所以它就補腦。他說，你憑什么說它益腎呢？我說，你砸開以后成兩半，這邊一半象左腎，那邊一半象右腎，所以它補腎。我本來是說著玩的，他就覺得更可笑了，他說，你們中醫的理論就是這樣的嗎？ 我說就這樣，你說它有什么功效。
他說，這個它的營養成分含有大量的腦磷脂和卵磷脂。我說，卵磷脂和腦磷脂是干什么用的？ 他說，那是腦細胞代謝過程中必不可少的營養物質。我說，那它有什么作用阿？ 他說對阿，補腦益腎，可是我們西醫大夫通過很復雜的實驗和研究才得出的這么一個結論，你們中醫大夫怎么一看外觀就知道了。我說，這就是大自然的造化，外觀的雷同和內在的素質就有相關的地方。
那天他正好帶著他的兒子，我說，這個孩子，我一看就是你的兒子，我不用做DNA的檢測，他長得象啊。
這就是大自然的造化，所以我們一旦看到這類藤本植物，那么我們就會想到它，就有疏通經絡的作用。
就此，我又想到另外一件事，1996年，我們學校派我去韓國暻圓
大學做交換教授，學校同時還給我派了一個翻譯，翻譯比我大十歲，我站著講課他也站著，我坐下，他也坐下，我特別不好意思，翻譯比咱們小一點有時候就心安理得，人家比我大十歲，是老前輩，我是不好意思。
我們在那合作了一個星期，他說，郝老師，我想回北京。我說，你怎么在這里呆不住了。他說，我一宿一宿睡不著覺。我心想，我也不好說出來，想家？這么大年齡想家。我說，為什么睡不著啊？他說，我夜里老撒尿，撒四次，撒五次，撒完一次尿就要一個小時才能睡著，剛睡著又有尿，又去撒，所以我一宿一宿睡不著覺，照這樣下去我可不能在這工作了。
我說怎么剛來一個禮拜，他就腎陽虛，陽不攝陰，后來我轉念一
想，不可能是這個樣子。第二天我就觀察他吃飯，早晨在韓國的那個醫院的食堂吃飯，一大碗米飯，沒有多少菜，就是那個辣白菜。
早晨，那個老師飯量比我大多了，一大碗米飯，中午又是一大碗米飯，晚上又是一大碗米飯。我不習慣這么吃，早上，面包、牛奶在宿舍吃。中午到食堂吃一碗米飯，但是我盡可能多吃菜。晚上我在宿舍里煮面條，煮方便餃子。
我說我明白了，為什么你夜尿頻多，你一天三大碗米飯，你知道
嗎？“吃稻米尿（sui）多，燒稻草灰多”，他說，吃稻米怎么能尿多呢？
我說稻米在水田里長著，它不腐爛，它天生的抗水，所以你一天吃三大碗米飯，就在利尿，你看中藥的利尿藥那個不是生長在沼澤潮濕的地方啊，因為它天生的練就了抗水的能力，當我們人體不能抗水，水多余的時候，你就吃那些長在水里能夠耐水的植物，它就有利尿的作用。
鯽魚湯為什么是治療肝硬化腹水的一個偏方？煮鯽魚湯來喝呀，鯽魚它在水里頭，抗水，它不爛掉，它活的好好的，它就抗水，它就能利尿。
所以我常說，大自然化育千姿百態的生命世界，也化育了我們最
高等的生物人類。也給我們人類，給動物，提供了生命延續的必須條件，飲食、陽光、雨露、空氣。
同時也給我們應對健康的失調，提供了天然的植物、礦物、動物 這種藥物。這些天然的動物、植物和礦物由于它們的生態環境不同，由于它們的品種不同，它們就各有偏性，我們人類健康失調以后，我們就正是利用大自然給我們提供的，這些具有偏性的植物、動物和礦物來糾正我們身體的健康失調，糾正我們身體內的健康失調的這種偏性，這就是大自然的恩賜。
而我們中醫學就是研究和利用大自然的恩賜來調整我們健康失調
的一種學問，這就是我們怎樣利用大自然給我們的恩賜。所以當我們看到葛根這個藥，在地面長著那么長的藤本的時候，我們知道葛根一定是疏通經絡的。
* 葛根在桂枝湯中還有一個作用，那就是升津液，起陰氣，滋潤經脈。
升津液，它把津液提起來，起陰氣，你看這葛根在山上長著，山
上多旱阿，下的雨也都流走了，它可以鉆山破石，無堅不摧，把地下的那些水和營養提升起來，一直營養它那么長的枝條，所以說它升津液，起陰氣，來滋潤經脈。
因為凡是經脈拘攣的這種病證都有津液不能滋潤的因素，所以你
在治療經脈拘攣這種證候的時候，你要特別注意保護津液，當然能夠利用這些升津液滋潤靜經脈的藥就更好了，所以葛根在這個方子里頭，還有滋潤經脈的作用，所以對于緩解經脈的拘攣，對治療項背強幾幾的這種證候，有它特殊的效果。
桂枝加葛根湯中，葛根這個藥是非常重要的，離開這個藥沒有任
何一個藥能夠代替它的作用，解表的作用，疏通經脈，祛除經脈中邪氣的作用，和升津液起陰氣，滋潤筋脈的作用。
桂枝加葛根湯的臨床應用：
上節課談到了桂枝湯的加減應用舉例，我們談的第一個方證是桂
枝加葛根湯證，桂枝加葛根湯的適應證主要治療的是風邪在經，太陽經氣不利的證候，它的臨床表現是太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風。這樣一個證候。
由于風邪在太陽經脈，太陽經氣不利，他的臨床表現就以太陽病的頭項強痛，頭疼，項強一直連及到后背拘緊不柔和，使用桂枝湯解肌祛風，調和營衛，加葛根以后，葛根在這個方子里作用有三：
第一是助桂枝湯解肌祛風，解表，這樣就增強了桂枝湯發汗的力量，所以服用桂枝加葛根湯的時候，就不用再喝熱稀粥了，當然還要蓋被子保溫。
第二個作用是疏通經脈，祛除經脈中的邪氣。
第三個作用是升津液，起陰氣來滋潤經脈，因為凡是經脈拘攣的證
候都有津液不能滋潤的因素，因此治療經脈拘攣的證候時，一定要
注意保護陰液，而且必要的時候要加滋津、潤燥、解痙這樣的藥物
。所以葛根在桂枝加葛根湯中是一個非常主要的藥物。
這張方子我們看它的藥物組成和煎服方法，打開講義第22頁。
《傷寒論》“桂枝加葛根湯方 葛根四兩 麻黃三兩（去節）
芍藥二兩 生姜三兩（切） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 桂枝二兩（去皮） 上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息及禁忌。”
“麻黃三兩” - 應該說桂枝加葛根湯中沒有麻黃，原書為什么有麻黃呢？ 這也許是傳抄的錯誤，這個方子應該是沒有麻黃的。
宋臣在校勘《傷寒論》的時候，就在這條后面加了一條按語：如
果要有麻黃的話，它就是葛根湯的藥物組成了。而不是桂枝加葛根湯的藥物，所以這個方子里是沒有麻黃的。
“上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫” - 為什么要先煮麻黃、葛根，減二升？
因為這兩個藥都是辛散的，它采的都是新鮮的藥，辛溫燥烈，容
易傷陰，所以在煮麻黃、煮葛根的時候，要求先煮，減少它的辛溫燥烈的這種特性。當然這個方子沒有麻黃，所以就不存在先煮麻黃的問題了。
在今天也不用葛根先煮，因為現在葛根在藥房里不知道已經存放
了多長時間了，辛溫燥烈的特性也沒有那么嚴重了，所以現在也和其他藥一塊煮。
“內諸藥，煮取三升，去滓” - 上面這個量也是三次的治療量。
“溫服一升” - 一次吃一升。
“覆取微似汗，不須啜粥” - 覆就是蓋被子，蓋被子來取微汗，特別強調這個方子的發汗力強，由于加了葛根發汗力也比較強了，不須要借熱粥來助藥力了。
“余如桂枝法將息及禁忌” - 剩下的就像桂枝湯方后所要求的那樣，你看，桂枝湯法，余如桂枝法，就象桂枝湯方后所要求的那樣。
我們上幾次課用了那么多的時間，來強調桂枝湯方后，那種護理
的、 服藥的方法，它具有普遍的意義，在這里就可以體現到，喝桂枝加葛根湯的時候，藥后的護理方法，就象桂枝湯方后那樣。
“將息” - 將者養也，將就是養的意思，息就是休息。“將息”就是養息，就是調養，象桂枝湯方后那樣進行調養，還有禁忌，那些飲食禁忌。
因為桂枝加葛根湯的適應證，畢竟也是表證，所以也要禁忌生冷
的，不好消化的，對胃有刺激的這些飲食物，防止由于飲食不當，而把正氣撤向體內。
你吃了生冷的，不好消化的，吃了對胃有刺激的，人體的正氣就趨向于體內，來消化這些食物，形成表氣不足，降低了人體的抗邪能力，所以在患表證期間，要對這些飲食進行禁忌。
桂枝加葛根湯是由桂枝加葛根所組成的，我們今天在臨床上用它
治療什么病呢？
* 首先，用在外感病，比方說病毒性感染，而引起了項背部的肌
肉痙攣的，用這個方子療效特別好，但是這種病在臨床上不太多見。
我記得大概是在1984年，我帶著我們82級的同學，在懷柔中醫院
實習。一天晚上十一點，我已經睡下了，在病房實習的同學回到宿舍里，把我叫起來，說，老師，今天下午病房新收了一個病人，現在病情很嚴重，院長希望您去看一看。
我就把衣服穿上到病房去了，我大體了解她的病情，這個病人從上
午開始又發冷，又發燒，然后一側胸鎖乳突肌痙攣，這一側胸鎖乳突肌一抽筋，病人的頭就往這邊歪，然后就把她送到醫院，到醫院后，我們的同學在門診就給她做按摩，這么一按摩，這邊不痙攣了，但另一面又痙攣，頭又向這邊歪。然后就把院長找去了，這個院長是神經內科的，一個比較年輕的專家，然后做了神經系統的檢查，懷疑她腦血栓，有腦血栓形成的可疑，就以“腦血栓形成的早期”打一個問號，就收住院了。
收住院以后，我們實習的同學對病人特別關心，一看她這么歪著脖子，就又給她做按摩，一做就又向另一側歪，反反復復歪來歪去。
后來醫院在她住院后，醫生給她輸上清開靈，沒想到清開靈輸了一個多小時后雙側胸鎖乳突肌都痙攣。項背部的肌肉也痙攣，成了向頭后仰的狀態。然后同學就按摩后脖頸子，按摩了半天還是不行，這一折騰就到了十一點了，又發高燒，到四十多度，向后仰狀痙攣著，眼睛也向上看。
這個院長也年輕，也可使有點緊張了，他對實習的同學說，你去叫郝老師吧。這樣就把我叫到了病房。
我不知道下午他收了這么一個病人，我到病房一看，病人是個四
十多歲的女性，這個年齡得腦血栓的不多，另外她的癥狀明顯的就是頸肩的肌肉痙攣，而且有發燒、怕冷這些表證的現象，顱壓不高，沒有嘔吐，有頭痛但沒有劇烈的頭痛疼。
我就覺得不是一個太嚴重的病，我就給他開了桂枝加葛根湯。葛根用的是40克，桂枝用的是15克，白芍用的是30克，實際上是桂枝加葛根湯把芍藥的量給加重了，我主要是為了緩解她的肌肉痙攣，還有一些其他的什么藥（已經記不清了），當然桂枝湯的所有的藥我都用到了，其他的可能還有雞血藤等。
我說，現在你們就想辦法把這些藥煮上，煮好就給她吃了。
我說，現在不是輸的清開靈嗎，我建議你把這清開靈撤掉，因為她舌淡而不紅，鼻流清涕，沒有熱象。
清開靈就是安宮牛黃丸的注射液，而逐漸通過制劑的改造而來到的，它對于熱證，痰熱內阻的征候有效，所以用上這種藥一個多小時后，病患整個頸部出現了肌肉的痙攣，我覺得藥用的太涼了，我就建議把它撤掉。
那個院長聽取了我的建議，就把輸液給拔掉了。
開完方子我就會宿舍休息去了，第二天早上八點一上班，我就到病房去了，這個病人盤著腿坐在病床上，穿著高領衫坐著，脖子也不轉，但是不抽了。
我就說，你怎么樣呀？
她看見我居然笑了，她說，大夫，吃了您的藥，大概也就是30多分鐘，40分鐘左右，我那后背就象火燒的一樣那么熱，隨后出了一身的大汗，襯衣全濕了，背心也濕透了，脖子不抽筋了。
我說，脖子不抽筋了，你怎么這么待著呀？
她說，我脖子還疼。
我說，為什么還疼?
她把領子一打開，前面一條皮下出血，那一條皮下出血，后面整個都是皮下出血。
我說，這是怎么回事呀？
她說，您的學生昨天給我按摩按的。
我們那個時候是二年級的同學，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你痙攣我就使勁捏，弄的皮下出血。
其實就這一付藥，就只吃了這么一次，汗出熱退，痙攣緩解，后來她又在醫院住了三四天才出院，因為得讓皮下出血稍微吸收一些，不能一退燒就讓病人走。
后來院長問我，郝老師，你看這個病人出院診斷怎么診斷，不能診斷腦血栓，人家胳膊腿活動的很好，我說那你就寫，病毒性感染性項肌痙攣吧。
這張方子治療病毒性項肌痙攣，可以說是立竿見影，效如桴鼓（鼓錘敲下去它就響），實際上這種病在臨床上很少見，我這么多年來，就見到這么典型的一例。
* 另外，用于治療頸肩肌肉緊張導致頭痛，頸椎病導致的頸肩疼
痛，造成頭疼，造成后頭部疼痛。
我們常常遇到的是，頸肩肌肉緊張綜合癥、頸椎病，這是知識
分子常見的一個征候，尤其是現在搞電腦的人，每天坐在電腦跟前打字，姿勢不動，這個姿勢很固定，所以頸肩肌肉緊張導致頭痛，頸椎病導致的頸肩疼痛，造成頭疼，造成后頭部疼痛，桂枝加葛根湯就是一個很好很好的方子，那么我們怎么用呢？
我一般是這樣，
葛根30克，（看情況，有時候用的少一點就20克，不能低于20克）
桂枝10克，
白芍30克，（把白芍量加大了，實際上就是桂枝加芍藥湯，再加葛
根，主要是白芍和甘草配合起來，酸甘化陰，緩解頸肩部肌肉的痙攣）
炙甘草6-10克，
生姜、大棗一般對治療頸椎病，勁肩肌肉緊張綜合征時不太用。
（而且我們還觀察到一個什么問題呢，這些人坐在那里不動，肌肉緊張，氣血活動不流暢，特別容易受風、受寒，尤其是在夏天的時候，那個電腦的房間都是開空調的，涼風在吹著，所以都有一種風濕的問題，活動活動就舒服了，所以我就常常加一點祛風濕的藥）
威靈仙加上10克，
秦艽加10克， （氣血失和以后常常有津液不能滋潤，血液運行有點不暢的表現，所以我們就又加上）
雞血藤30克， ( 養血疏絡，在一般情況下，就用這個方子)
愿意的話再加一點大棗，或者加一點生姜，這就是典型的桂枝加葛根湯再加威靈仙、秦艽、雞血藤，這么一個方子，緩解頸肩肌肉的緊張、筋攣有比較好的療效，有很多人吃了這個方子之后呢，就出現頸項部的肌肉痙攣緩解了。
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