桂枝麻黃合半湯證、桂枝二麻黃一湯證
大家好我們上課了，我們前面討論了太陽表證，風寒表證有汗的用桂枝湯，而禁用麻黃湯；無汗的用麻黃湯而禁用桂枝湯，似乎有汗和無汗之間有截然不同的用藥，桂枝湯和麻黃湯時不能夠混用的。
可是在臨床上，我們就會遇到這樣一種情況，比方說，表有寒邪閉郁，寒邪并不重，病證的時間已經長了，營衛之氣已經有所不足，在這種情況下，用桂枝湯不能夠宣散體表的寒邪，用麻黃湯呢，又怕更傷營衛之氣，用桂枝湯也不合適，用麻黃湯也不合適。
張仲景就把兩個方子結合起來，減小它的劑量，這就是我們下面要講到的桂枝麻黃合半湯和桂枝二麻黃一湯。
桂枝麻黃各半湯證。
看原文第23條，
《傷寒論》“二三、太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。 ”
“太陽病，得之八九日” - 病程已經長了，現在的癥狀表現是什么呢？
“如瘧狀” - 瘧疾有兩個特點，一個是寒熱交作，一個是陣發發作，這里的如瘧狀，是寒熱交作如瘧狀呢，還是陣發發作如瘧狀呢？ 我們往下看原文既可以知道了，
“發熱惡寒，熱多寒少” - 從發熱的特征來看是，熱多寒少，發熱惡寒同時并見，發熱明顯而惡寒比較輕，他沒有說寒熱交作，那是什么如瘧狀呢？
“一日二三度發” - 一日發作兩三次。（陣發如瘧狀）
因此我們就知道這個證候的特點是發熱惡寒，陣發發作如瘧狀，一天發作兩三次，這是不是邪氣入少陽的表現？ 是不是邪氣傳陽明的表現呢？它下面說了兩段話：
“其人不嘔” － 說明邪沒有入少陽，我們前面曾經說過，少陽病是膽熱氣郁的證候，邪入少陽，膽火最容易犯胃，而出現喜嘔，多嘔的臨床表現，因此在《傷寒論》中，常常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在，所以我們前面講第4條的時候，說“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若燥煩，脈數急者為傳也”那個“頗欲吐”就提示了邪入少陽。我們這里的“其人不嘔”，就提示這是邪氣沒有入少陽，沒有出現少陽證。
下面一句話，
“清便欲自可” - 這個“清”字是什么意思？ 《說文解字》說：“廁，清也”廁所在古代叫做“清”，那么段玉裁注：“清，圊，古今字”什么意思呢，就是說這個“清”字可以當廁所講，清字當廁所講的時候，后來就寫作有方口框的這個“圊”，因為廁所是要加圍墻的啊。
為什么可以把廁所叫做“清”，西漢劉熙的《釋名》說的很有意思，他說，“言至穢之處，宜常修治，使潔清也”就是說最臟的地方或者說容易受到污染的地方，應當經常去打掃它，使它干凈，因此就把廁所叫作“清”。
所以直到后來把那個馬桶叫做凈桶，你看《西游記》里把馬桶叫做凈桶，本來是盛很臟的排泄物的桶，卻叫做凈桶，中國古人在說話上非常有意思，所以這個“清”在這里就是廁所，名詞廁所。
在這里“清便欲自可”的這個“清”是名詞活用如動詞，當什么講呢，當“便、排、拉”清便就是 排的大便，拉的大便。
在《傷寒論》中有“清膿血”還有“清血”，還有“清谷”。比方說：“清膿血”就是便膿血，廁清的清，名詞活用如動詞，當便，排，拉來講，清血就是便血。“下利清谷”，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是兩個并列的動賓詞組，它的意思是說，拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那個“下利清谷”的“清”字不是一個形容詞，不是修飾這個谷子是清稀的，而是一個名詞活用如動詞，當“拉”講，谷呢？是不消化的食物，拉的是不消化的食物。
有一年，我們自學考試，考《傷寒》，名詞解釋“清血”有一個學生怎么解釋呢，“清血，疑為血清之誤，他以為出題出錯了，應當是血清，他懷疑是“血清”之誤，他改完了之后，解釋“血清者，血液中之清稀物質也”。”那你說我們能給他分嗎。“清血”的“清”字，“清膿血”的“清”字都是“廁清”的“清”是名詞活用動詞當作便、排、拉來講，清便就是排的大便。
“欲自可” - 這個“可”猶“宜也”可在這里就是當“合適”、“合宜”講，那么這個“欲”字當什么講？“欲”通“續”為什么說“欲”通“續”呢？首先“欲”和“續”在古音韻中，是同一韻部的字，同韻部的字就可以通假，但是必須有個前提，你得有書證。
首先在王叔和寫的《脈經》里，他引用了《傷寒論》中的內容，只不過在《脈經》的本子里頭，他引用的這個《傷寒論》中的條文，是只引條文而沒有引用方藥組成，他引這句話的時候，他是“欲”作“續”“清便欲自可”他寫的是“清便續自可”，另外，就《傷寒論》本身，它有一個“不可發汗病脈證并治篇”也有這段話，也是“欲”作“續”。這兩種情況在文字訓詁上叫做什么呢？
《脈經》欲作續，這叫“別本以見例”其他本子有這個例子，也就是“清便欲自可”《脈經》之“清便續自可”那就是“欲”通“續”，這就叫“別本以見例”。
就同一本書，張仲景的《傷寒論》在辨太陽病脈證并治上，他作“清便欲自可”，在不可發汗病脈證并治篇，他作“清便續自可”這叫“同本以互證”。在這里順便介紹一下訓詁的一些常用的語匯，也許對大家會有些好處。
這兩個例子充分證明，“清便欲自可”的“欲”就是“清便續自可”也就是拉的大便，持續是正常的，這說明什么呢？ 這是個鑒別診斷，說明邪氣沒有傳陽明。
這里的“其人不嘔”說明邪氣沒有傳少陽，排的大便持續是正常的說明邪氣沒有傳陽明，因此邪氣仍然是在太陽，那么這種情況，如果病情繼續發展，可能有兩種不同的變化。
一種變化，
“脈微緩者，為欲愈也” - 就是脈微微的由浮，因為它不是寒邪閉表嗎，由浮緊變得微微地緩和了，這提示了寒邪退，由緊變得和緩了，變得松弛柔軟了，這提示了寒邪退，“小則平”嘛，提示了寒邪退，所以為欲愈也。
還有一種情況，
“脈微而惡寒者” - 脈微是里陽虛，微脈我們已經講過幾次了，微者，薄也，輕取摸不到，重按就把血管給壓扁了，那是提示了陽氣虛，鼓動無力的一種表現，脈搏的搏動幅度非常弱，脈微是里陽虛，惡寒呢，是表陽不足，溫煦失司。
所以仲景接著說，
“此陰陽俱虛” - 這里的陰陽，不是指的陰精陽氣，陰是指的里，陽是指的表，陰陽俱虛是指的在里的陽氣和在表的陽氣都虛，這是根據前面的癥狀來的，脈微是里陽虛，惡寒是表陽虛，所以說這是表里陽氣都虛的表現。
“不可更發汗、更下、更吐也” - 那就不能夠再用發汗的方法，再用催吐的方法、再用瀉下的方法，這是太陽病表邪閉郁日久以后的第二種情況。
第一種情況，可以自己好。
第二種情況，是腎陽更加虛衰了，那就不可以用攻邪的藥了。
第三種情況，
“面色反有熱色者，未欲解也” - 什么叫熱色呢？就是發熱的臉色，也就是面色發紅，這提示了表有小寒閉郁，人體陽氣被郁，這是邪氣還沒有解除。
同時還有另外一個癥狀，
“以其不能得小汗出，身必癢” - 因為它沒有能夠得到出汗，身必癢，所以身癢也是這個方證的癥狀。
這樣的話我們把它歸納起來，這個證候的臨床表現：
癥狀一 有發熱惡寒，熱多寒少，一天發作兩、三次。
癥狀二 面赤。
癥狀三 身癢。
寒邪重則身痛，寒邪閉郁的重了，寒主凝滯，寒主收引，使肌膚的氣血澀滯不通，不通則痛，使肌膚的筋脈拘攣，拘攣則痛，所以寒邪重則身痛。
寒邪輕則身癢，它沒有達到疼的程度，它仍然是閉郁于表，但是閉郁的不重，經脈氣血似通非通，這個時候就出現了一種身癢的狀態。
這個時候用桂枝湯不合適，因為它畢竟是沒有汗“以其不能得小汗出”嘛，用麻黃湯又嫌它發汗力量太強，它不是身疼痛，而是身癢，所以這個時候用桂枝麻黃各半湯。
所謂桂枝麻黃各半湯，如果我們嚴格的按照它的劑量來看，是桂枝湯和麻黃湯各取三分之一量，合起來為一劑，煮了以后，再分三次吃，因此它的每次治療量，僅僅是麻黃湯的原方量的九分之一和桂枝湯元方量的九分之一的相合。
我們按照上次課談到的漢代的度量衡制確切的折合成今天的劑量，這個方子一次的兩它用的到底是多少？
用的：桂枝5克 芍藥8克 生姜5克 甘草5克 麻黃5克 大棗 一又三分之一枚（用一枚就行了吧） 杏仁2克（24個）
你看這個方子的藥量是不是很小，所以一看經方藥量以兩來計都很大，它實際的一次治療量，你看桂麻各半湯一次治療量，就是這么小，當時仲景就是用了這么小的劑量來發散在表的寒邪，同時又有調和營衛的作用。
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宜桂枝二麻黃一湯證。
接著看第25條，
《傷寒論》“二五、服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法，若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。 ”
“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂技湯，如前法” - 它所講的是服用桂枝湯以后的一種特別情況，服桂枝湯出了汗了，為什么還要再用桂枝湯呢，主要是雖然出了汗了邪氣沒有解除，因為要求“汗出漐漐微似有汗者宜佳，不可令如水流離，病必不除”現在你大汗出，就是“令如水流離”正氣先傷，所以病邪沒有解除。
“脈洪大者”- 那么這個脈洪大，為什么它不是里熱呢？ 因為它沒有伴見渴欲飲水。
以后我們在講到低26條的時候，就會提到，“服桂枝湯，大汗出，脈洪大，大煩渴不解者，白虎加人參湯主之，”。
如果只有脈洪大，而不見大煩渴的話，就是在用解表發汗藥的時候鼓動了人體的氣血，所以脈一時出現了洪大的現象，用發汗解表藥特別是辛溫的解表藥，吃完了之后，鼓動了人體的氣血，脈一時的出現了洪大。
“與桂枝湯”- 只要他不見口渴那就是邪氣還在太陽，沒有入陽明，入陽明的特點就是要見到口渴，既然如此，邪氣還沒有解除。當然還用桂枝湯，象以前那樣，喝熱粥，蓋被子保溫發汗，這叫服桂枝湯如前法。
所以這段話，作為一個鑒別診斷的話，出現賣洪大，什么情況用白虎加人參湯，什么情況可以繼續用桂枝湯，主要看它有沒有口渴這個癥狀。
后面這句話服桂枝湯大汗出以后，
“若形似虐，一日再發” - 這個“形似虐”我們已經知道了，它不是寒熱交作的形似虐，而是象前面那樣，發熱惡寒，熱多寒少，陣發發作形似虐，這條是發作幾次呢，“一日再發”只是發作兩次，這提示了在表的寒邪更輕一些。
這個癥候和我們剛才講的桂枝麻黃各半湯一樣，也應當有面赤和身癢，與23條和25條的癥狀是一樣的，都有發熱惡寒，熱多寒少，都有面赤、身癢這三個癥狀完全一樣的，都是寒邪閉表。
不同的是第23條是一天發作兩三次，而第25條只是一天發作兩次，提示了邪氣更輕微，所以在用方的時候，就用桂枝二麻黃一湯，麻黃湯的劑量再小一些，桂枝湯的劑量稍稍大一些。
實際上我們分析這個方的方藥組成，是用了桂枝湯原量的十二分之五，麻黃湯原量的九分之二，這樣合起來的話就是二比一的比例，這就叫桂枝二麻黃一湯。它發汗的力量就更弱一些。
這兩張方子，我們今天在臨床上，常常用于治療一些過敏性疾病，因為它的主癥中有身癢，莫名其妙的一天發作那么一兩次，烘熱，身癢，過敏，這是經常用到的。
治療外感病用的機會并不是太多，在文字上的區別，這兩個方證的臨床癥狀完全一樣，面赤、身癢、發熱惡寒，熱多寒少，所不同的就是一天發作兩三次，的是桂麻各半湯證，一天只發作兩次的桂二麻一湯證，就是這么一個區別，因為它發汗力量很小，后世醫家把它叫做小汗方。
我覺得這兩個方子，還有一個重要意義就是麻黃湯桂枝湯，一個用于有汗，一個用于無汗，兩者似乎界限分明，不可混淆。但是，在特殊的情況下，兩個方子有可以統一起來，合在一起用，這就叫合方，合方治疑難。
你說這個病，有小寒閉郁，可是營衛之氣又不足，單用桂枝湯、單用麻黃湯都不行，合起來就能解決這個疑難，你把劑量減少一點就可以了，這個思路給我們臨床用方的時候，那是有很多啟發的。
