厥陰病篇/上熱下寒證/蛔厥（烏梅丸、烏梅湯）
下面我們就看厥陰病的上熱下寒證。
第338條，
《傷寒論》“三三八、傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘。”這是前半段。
這一條本來(lái)是講蛔厥，在講蛔厥之前先講了臟厥，以便和蛔厥相鑒別。
臟厥這個(gè)證候，我們?cè)诟耪f(shuō)中曾經(jīng)提到過，它是由少陰心腎，陰陽(yáng)俱衰、真陽(yáng)衰竭的證候，進(jìn)一步發(fā)展到厥陰，造成了肝和心包的相火也衰竭。
所以
“脈微而厥”- 微是主陽(yáng)虛，內(nèi)臟陽(yáng)虛，這個(gè)厥冷是真陽(yáng)虛衰，四末失溫。
進(jìn)一步發(fā)展，
“至七八日膚冷”- 到第七八天的時(shí)候，又是一個(gè)自然病程，不僅手腳發(fā)涼沒有恢復(fù)，全身皮膚都涼了，“膚冷，”。
“其人躁無(wú)暫安時(shí)”- 正是我們以前曾經(jīng)提到的，那個(gè)弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝，或者說(shuō)正不勝邪的，那種躁動(dòng)不寧的臨床表現(xiàn)。
所以
“此為臟厥”- 這就叫臟厥。
我們講義上在注釋臟厥的時(shí)候它說(shuō)“因腎臟真陽(yáng)極虛，而導(dǎo)致的四肢厥冷。”
? 如果把臟厥和腎中陽(yáng)氣極虛所造成的厥冷等同起來(lái)的話，那還叫厥陰病嗎？ 所以這個(gè)臟厥，是放在厥陰病篇來(lái)討論的，因此這個(gè)腎臟應(yīng)當(dāng)改為內(nèi)臟，就是整個(gè)內(nèi)臟的五臟六腑的真陽(yáng)都衰竭這才叫臟厥。
如果光腎陽(yáng)虛的話，那是少陰病而不是厥陰病了。所以臟厥是整個(gè)內(nèi)臟的真陽(yáng)和相火都衰竭所造成的厥冷。因此這種厥冷不僅是四肢厥冷，全身皮膚都涼了。
“非蛔厥也”- 說(shuō)這不是蛔厥。
仲景對(duì)于臟厥沒有提出治法，后世醫(yī)家有的主張，用大劑量的通脈四逆湯，破陰回陽(yáng)，事實(shí)上這種五臟六腑，內(nèi)臟的真陽(yáng)衰竭的證候，常常提示了生機(jī)的泯滅，預(yù)后不良，進(jìn)一步發(fā)展就是厥陰死證。所以仲景不提治法，那是明智的。
第338條（后半段） ，
《傷寒論》“今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。”
下面我們就具體談蛔厥。蛔厥具備什么樣的臨床特點(diǎn)？
第一個(gè)診斷指標(biāo)
?“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔”- 我們?cè)\斷蛔厥的時(shí)候，第一個(gè)指標(biāo)，吐蛔史，也就是他有蛔蟲寄生，沒有蛔蟲寄生，不能夠把它診斷成蛔厥，這是第一個(gè)診斷指標(biāo)。有吐蛔的這個(gè)病史的話，就說(shuō)明他體內(nèi)已經(jīng)有了上熱下寒的內(nèi)環(huán)境的異常變化。
第二個(gè)診斷指標(biāo)
?“時(shí)煩時(shí)止”- 臟厥證不是“躁無(wú)暫安時(shí)”嗎？ 持續(xù)的出于一種肢體躁動(dòng)不寧的狀態(tài)。那么蛔厥呢，它也有煩躁。
它這個(gè)煩躁的特點(diǎn)是什么？
“今病者靜，而復(fù)時(shí)煩” - 病人現(xiàn)在是安靜的，過上一會(huì)兒他又會(huì)煩。
什么時(shí)候靜，什么時(shí)候煩呢？他說(shuō)，
“得食而嘔，又煩”- 仲景怎么解釋這種情況的，我們把原文再讀一遍“今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒”。
為什么煩？
“蚘上入其膈，故煩”- 說(shuō)，他內(nèi)臟有寒，蛔上入其膈。蛔蟲是喜溫避寒的，下面有寒，它就要往上跑，蛔蟲擾動(dòng)，“故煩”。
“須臾復(fù)止”- 過一會(huì)兒呢，就不煩了。
“得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔，回厥者，烏梅丸主之，又主久利”。
所以我們歸納它的第二個(gè)主證，應(yīng)當(dāng)是時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復(fù)止，這是它的第二個(gè)診斷指標(biāo)。具備這兩個(gè)特征，就可以診斷為蛔厥，那么既然診斷為蛔厥的話，它應(yīng)當(dāng)有手足厥冷吧。第三個(gè)癥狀，應(yīng)當(dāng)有手足厥冷。
對(duì)于時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復(fù)止的這種臨床表現(xiàn)，張仲景是怎么解釋的呢？ 張仲景說(shuō)當(dāng)人一吃飯的時(shí)候，蛔蟲聞到了飲食的香味。
這個(gè)“臭”在這里，是作香味來(lái)解釋，這個(gè)臭本身是從自從犬，犬不就是狗嗎，自是鼻子，就是狗的鼻子，所以你看《說(shuō)文解字》，他怎么注釋這個(gè)“臭”字呢。說(shuō)后面這個(gè)狗，可以追蹤“前犬之所至”前面那個(gè)狗走到什么地方，后面這個(gè)狗就是看不見它，也能夠找的到它，它憑的是嗅覺嗅氣味，來(lái)找前面那個(gè)狗，“臭”字的本義就是這么個(gè)意思，所以“臭”字本身就有了氣味的意思，氣味濃烈的在古代都叫臭，氣味芳香的也叫臭，氣味穢濁的也叫臭。
我以前曾經(jīng)舉過古書的例子“其臭如蘭”說(shuō)它的味道像蘭花一樣香，你看，在古代，“臭”就有香味的意思。
古代有一個(gè)人叫申生，這個(gè)人做了好多壞事，他死了之后，就被別人草草的埋了在了一個(gè)地方，后來(lái)申生這些親戚回來(lái)之后“改葬申生”，有把他的尸體挖出來(lái)，然后重新再隆重的安葬，結(jié)果“臭徹于外”，尸體的臭味從房間里一直飄到外頭，那個(gè)“臭”字呢，就當(dāng)臭味來(lái)講。
所以“臭”字在古代，就有相反的兩個(gè)意思。這在《傷寒論》中，像那個(gè)“頗”字，有時(shí)候當(dāng)“很，甚”來(lái)講，有時(shí)會(huì)又當(dāng)“稍微，稍稍”來(lái)講，也是一詞具有相反兩義。
在二十多年前，我曾經(jīng)把《傷寒論》中的，一詞具有相反兩義的這種現(xiàn)象，寫過幾篇文章在一個(gè)雜志上發(fā)表。
我在這幾篇文章的最后我說(shuō)，一詞具有相反兩義的現(xiàn)象在現(xiàn)代漢語(yǔ)中基本消失了，可是過了不久，我有點(diǎn)后悔，我覺得說(shuō)這句話不大對(duì)頭，因?yàn)槲野l(fā)現(xiàn)在現(xiàn)代漢語(yǔ)中，一詞具有相反兩義的這種現(xiàn)象仍然存在。
有一回，俄羅斯的一個(gè)留學(xué)生，他跟著我既學(xué)中文也學(xué)中醫(yī)，我們經(jīng)常在一起，我和他一起逛馬路，我們前面的一對(duì)年輕的男孩女孩，這個(gè)女孩，啪，拍了那個(gè)男孩的屁股一巴掌，說(shuō)“該死的。”。
留學(xué)生問我：“老師，他兩個(gè)那么好，為什么她罵他該死的？ ”，
我說(shuō)：“該死的，在這種情況下，就好像說(shuō)小寶貝。”
他說(shuō)：“這怎么能和小寶貝聯(lián)系起來(lái)呢？”
我說(shuō)：“這就是在特殊情況下，這個(gè)該死的，就是親愛的的思。”
他說(shuō)：“老師，我能叫你該死的，嗎？”
我說(shuō)：“不可以。” ... ... 。
后來(lái)我?guī)еタ磻颍窗咨邆鳎@個(gè)許仙被這個(gè)法海和尚給關(guān)起來(lái)進(jìn)行許多教育，這個(gè)白娘子呢，好長(zhǎng)時(shí)間沒有看見許仙，非常想念他，也非常惦記他，后來(lái)一見面的時(shí)候，就喊了一句話“冤家”。
?這個(gè)留學(xué)生很奇怪，“冤家”他馬上把這兩個(gè)字寫出來(lái)，“冤家”不是仇敵嗎？他們兩不是情人嗎，怎么能說(shuō)仇敵啊？
我說(shuō)：“冤家在這里，也是那親愛的意思”。
他說(shuō)：“我能說(shuō)您冤家嗎？”
我說(shuō)：“不可以”
他說(shuō)：“哎呀，漢語(yǔ)很難學(xué)。”
有一次，我和他看球，那個(gè)球沒有進(jìn)去，底下的人還喊好，他說(shuō)：“老師這個(gè)球沒踢好，底下的人為什么還喊好呀？”
我說(shuō)：“這個(gè)好，在這里就是壞”。他還是不能理解。
? 因此，一詞具有相反兩義的現(xiàn)象，在現(xiàn)代漢語(yǔ)中，在特殊情況下仍然存在著，這恐怕是中國(guó)傳統(tǒng)語(yǔ)言中的一個(gè)特色。
張仲景說(shuō)在吃飯的時(shí)候，人為什么會(huì)煩呢？
這是因?yàn)榛紫x聞到了飲食的香味，在擾動(dòng)，所以就煩。
我覺得，蛔蟲有沒有嗅覺，我沒有細(xì)心去查寄生蟲那個(gè)書，我好像覺得蛔蟲不是直接吃我們?nèi)顺缘娘垼撬阉阉莻€(gè)口器，吸盤吸在小腸系膜上，它吸那個(gè)小腸內(nèi)膜的營(yíng)養(yǎng)，它并不是直接吃我們?nèi)顺缘哪莻€(gè)飯，但是張仲景這么解釋了我們不管它。
我今天是怎么理解這個(gè)蛔蟲擾動(dòng)，這個(gè)人得食而煩，須臾復(fù)止的呢？
我覺得這是這個(gè)人上熱下寒之后，胃腸蠕動(dòng)功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。我們一個(gè)正常的人，當(dāng)坐在飯桌上，看到桌子上擺著豐盛的飯菜的時(shí)候，我們唾液就開始分泌，我們的胃腸就開始蠕動(dòng)，我們的消化液就開始分泌，那么這一系列的自動(dòng)化的活動(dòng)，我們每個(gè)人并沒有注意到它。
我在飯館里不能點(diǎn)菜，當(dāng)我一念這個(gè)菜的名字的時(shí)候，我的唾液就開始分泌，如果不小心唾液就會(huì)滴出口來(lái)，那么我就知道我的消化液在分泌，胃腸也在蠕動(dòng)，甚至可以隱隱地聽到了，胃腸蠕動(dòng)的“哎呀，我要吃飯了”，咕嚕咕嚕響的聲音。
而這種上熱下寒的病人，他一看到飲食，他這種條件反射發(fā)生之后，他和我們正常人不一樣，胃腸蠕動(dòng)失調(diào)，或者太劇烈，所以人就感到心里有些難受，因此我覺得這種“得食而煩，須臾復(fù)止”是在外感病之后，所出現(xiàn)的一種胃腸功能失調(diào)的一種表現(xiàn)，由于他看到飯以后，出現(xiàn)了這種條件反射。
關(guān)于蛔厥證，其實(shí)我們一直是個(gè)謎，有一次開全國(guó)的仲景學(xué)說(shuō)研究會(huì)，有四川的一個(gè)老醫(yī)生，叫江爾遜，江先生在這次學(xué)術(shù)交流會(huì)上，發(fā)表了一篇文章，專門談蛔厥的，
他說(shuō)有一年，他遇到一個(gè)病人，這個(gè)病人是一個(gè)五、六歲的兒童，得麻疹并發(fā)肺炎高燒住院，住院好了之后呢，就一陣一陣的煩躁，西醫(yī)大夫說(shuō)，是高熱以后遺留下來(lái)的腦病，用鎮(zhèn)靜藥沒有效。
醫(yī)院的中醫(yī)大夫說(shuō)這是高熱之后傷了陰液，肝腎陰傷，陰虛動(dòng)風(fēng)的表現(xiàn)，用益陰、潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚的藥沒有效果。
家長(zhǎng)一看孩子發(fā)燒也退了，吃飯也可以，在醫(yī)院住著也沒有什么意義，而這種一陣一陣的煩躁，又不能治好，就接回家了。
這個(gè)江老先生和這個(gè)病孩，住的不是太遠(yuǎn)，所以孩子他媽說(shuō)，咱們回來(lái)了就請(qǐng)江爺爺給看看吧，這個(gè)江先生到這個(gè)病孩的家的院子里，這個(gè)孩子正在院子里玩，玩的非常專心，他媽媽說(shuō)，回來(lái)，讓江爺爺給你看看，小孩有時(shí)候他不聽話，他媽媽只好拿出一片桃片糕，來(lái)哄這個(gè)孩子，這孩子一看有吃的東西，過來(lái)就搶這個(gè)桃片糕，剛拿起來(lái)這個(gè)桃片糕，這孩子就煩，又拍胸脯又拍肚子，躺在地下打滾，桃片糕也就扔在地下了，哎，過了一會(huì)兒又爬起來(lái)，撿起來(lái)這個(gè)桃片糕又要吃。你想四五歲的小男孩嗎。
他媽媽說(shuō)已經(jīng)臟了，再換一片吧，再換一片他就可以吃了，不煩躁了。江先生一看這種情況“得食而煩，須臾復(fù)止”此非蛔厥乎？ 說(shuō)這難道不是蛔厥嗎？
他沒也有見到過這種病人啊，但他對(duì)《傷寒論》原文很熟，“得食而煩，須臾復(fù)止”，于是就給他用了烏梅丸，當(dāng)然是開的烏梅湯了，有加了一些驅(qū)蛔蟲的藥，第二天瀉下蛔蟲無(wú)數(shù)，或死或活，從此煩躁不再發(fā)作，哎呀，江先生心里特別的高興，原來(lái)這就是蛔厥啊。
下面的話是我說(shuō)的，你看，這個(gè)孩子一看到桃片糕，唾液開始分泌，胃腸開始蠕動(dòng)，這個(gè)孩子對(duì)于這種蠕動(dòng)失調(diào)他受不了，他就開始煩，過了一會(huì)兒，這種特殊的蠕動(dòng)狀況緩解了，這就是仲景所看到蛔厥的病人，然后，再接著就可以吃飯了。
又過了幾年，江先生被一個(gè)醫(yī)院請(qǐng)去會(huì)診，所看到的這個(gè)病孩也是個(gè)兒童，十二、三歲，也是麻疹并發(fā)肺炎，燒退了之后一陣一陣煩躁，這個(gè)孩子煩躁的特點(diǎn)是咬手，手上纏著一塊一塊的紗布，因?yàn)橐屏伺f化膿、感染，所以家長(zhǎng)有時(shí)候一看他煩躁咬手，家長(zhǎng)就用手抓著孩子的手，有時(shí)候不小心孩子就把他媽媽的手給咬了，所以他媽媽的手上也經(jīng)常有傷。
就在醫(yī)院住著，中藥、西藥都沒有什么辦法，請(qǐng)江先生去會(huì)診，江先生問：“這個(gè)孩子什么時(shí)候煩躁？”
他媽媽說(shuō)：“每到吃飯的時(shí)候煩躁。”
江先生一看這種情況，就說(shuō)：“得食而煩，須臾復(fù)止，此蛔厥也。”肯定了。然后烏梅湯適當(dāng)?shù)募訙p化裁，第二、第三天連續(xù)兩天瀉下蛔蟲無(wú)數(shù)，或死或活，從此煩躁不再發(fā)作。
? 所以江先生在那次學(xué)術(shù)交流會(huì)上，深有感情的說(shuō)，張仲景如果不是親自看到這種病人，怎么能夠?qū)懗鲞@么形象，這么準(zhǔn)確，這么生動(dòng)的條文。
當(dāng)然后世醫(yī)家說(shuō)，既然是有蛔蟲病，那一定會(huì)有腹痛，所以還有人給它補(bǔ)充腹痛這個(gè)癥狀，我在這不補(bǔ)充了。那因?yàn)橛械牟∪穗m然有蛔蟲，他不一定有腹痛，而《傷寒論》原文也沒有說(shuō)。
因此，我們?cè)\斷蛔厥證，最主要的是兩個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)是有吐蛔史，一個(gè)是時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復(fù)止。在他煩的時(shí)候可能會(huì)有手足厥冷，憑這兩點(diǎn)我們就可以診斷為蛔厥。
可是現(xiàn)在在臨床上，有些病人并不一定有蛔厥，可是在熱病之后，他胃腸功能失調(diào)，他也有可能已見到飯，就出現(xiàn)一陣一陣的心煩這種表現(xiàn)，那我們可以不可以，用烏梅丸治療呢？
我就遇到一個(gè)，高燒好些日子之后，燒退了的病人，他已見到飯他就一陣的嘈雜，一陣的難受，過上一會(huì)兒，他歇一會(huì)兒，他就能夠吃飯了，所以有一次我們在一起吃飯，大家都開始動(dòng)筷子吃的時(shí)候，他就捂著胃口這個(gè)地方難受起來(lái)了。
?我問：“你怎么回事兒？”
他說(shuō) ：“我這個(gè)毛病有一段時(shí)間了，就是那次重感冒以后，發(fā)燒退了以后，等我一見到飯，我就有這種難受的感覺。”所好的是他是個(gè)成人，沒有在地上打滾。也沒有咬自己的手。
哎，我說(shuō)：“在城里的這種成年人他不可能有蛔蟲的寄生，沒有蛔蟲的寄生他只要有得食而煩，須臾復(fù)止的話，你也可以給他按照上熱下寒來(lái)給他治療。”
我后來(lái)就給他開了一付烏梅湯，也就吃了三付，從此以后，這種嘈雜的感覺就沒有了。
所以我想，用烏梅湯來(lái)治療，得食而煩，須臾復(fù)止這個(gè)證候，有蛔蟲的你把它叫做蛔厥，沒有蛔蟲的你就把它看成是上熱下寒就是了。
《傷寒論》“烏梅丸方 烏梅三百枚 細(xì)辛六兩 干姜十兩 黃連十六兩 附子六兩（炮，去皮） 當(dāng)歸四兩 蜀椒四兩（出汗） 桂枝六兩（去皮） 人參六兩 黃檗六兩 上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得；內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十九。禁生冷、滑物、臭食等。”
烏梅丸這張方子，它有滋陰瀉熱，溫陽(yáng)通降，安蛔止痛的效果。
它的藥物組成，烏梅300枚，細(xì)辛6兩，干姜10兩，黃連16兩，附子6兩，你看在這里頭，干姜和附子同用，但是附子用的是炮附子。
我們前面說(shuō)過，在《傷寒論》中，凡是干姜和附子同用的方子，一般情況下是為了回陽(yáng)救逆的，它的附子用的是生附子，但是只有一個(gè)方子例外，那就是烏梅丸，干姜和附子同用，但是附子用的是炮附子，這里用干姜用附子，它是溫里散寒的，而不是為了回陽(yáng)救逆，所以附子是附子炮用。
當(dāng)歸4兩，前面五經(jīng)并都沒有用到過當(dāng)歸，而在治療厥陰病的烏梅丸里，用到了當(dāng)歸，這提示了肝主藏血，所以用到了養(yǎng)肝血的當(dāng)歸，黃柏6兩，桂枝6兩，人參6兩，蜀椒4兩（就是川椒，就是花椒）。
“上十味，異搗篩”- 這十個(gè)藥分別搗細(xì)，過篩。
“合制之，以苦酒漬烏梅一宿”- 苦酒就是米醋，名詞解釋如果有苦酒的話，那你就寫一個(gè)字“醋”就可以了，用醋來(lái)浸泡烏梅一宿，烏梅本來(lái)就是酸的，再加上醋來(lái)浸泡，酸上加酸。
“去核，蒸之五斗米下”- 所以烏梅丸呢，還要用米。
“飯熟搗成泥”- 就是連米飯和丸藥混合在一起。
“和藥令相得，納臼中，與密杵二三千下，丸如梧桐子大。
“先食”- 是指的飯前，不要把它理解成先吃飯后吃藥。先食是先于食，在飯前。
“飲服十丸，日三服，稍加至二十丸”- “稍”《說(shuō)文解字》說(shuō)，“出物有漸也”，這個(gè)稍字是指的小苗出土，慢慢的往上出，因此，稍加至二十丸，是指的慢慢，漸漸加到20丸，你比方說(shuō)，第一次吃10丸，第二次吃12丸，第三次吃14丸，這就叫稍，漸漸的加。
“禁生冷、滑物、臭食”- 生冷是傷害胃陽(yáng)的，傷害脾陽(yáng)的，本來(lái)他已經(jīng)是上熱下寒，下面有脾寒，所以禁生冷。
“滑物”- 是不好消化的，本來(lái)它是個(gè)胃腸的疾患，就是上熱下寒，蛔蟲上擾，一見到吃飯呢，就引發(fā)了這種胃腸的蠕動(dòng)的嚴(yán)重的失調(diào)，就見到了煩，所以在這種情況下，對(duì)于不好消化的食物，增加胃腸負(fù)擔(dān)的食物要禁用。
“臭食”- 這個(gè)臭是指的香味濃烈的飲食，和桂枝湯方后的那個(gè)“臭惡”，就是氣味不良的飲食不同，這是指的煎、炸、烹、烤香味濃烈的油膩飲食。
為什么要禁這些飲食呢？
因?yàn)橹倬坝幸粋€(gè)認(rèn)識(shí)，說(shuō)蛔蟲聞到了飲食的香味，它才擾動(dòng)，所以人就煩，因此仲景就想到，你不要給他吃香味的飲食，不要引誘蛔蟲，這是他當(dāng)初的思路。
那我們今天來(lái)看，既然是一個(gè)胃腸功能是調(diào)的話，那我們就不要用太油膩的這種食物，以免增加胃腸的負(fù)擔(dān)，所以直到今天在農(nóng)村給有蛔蟲的兒童吃驅(qū)蟲藥的時(shí)候，在吃驅(qū)蟲藥的這幾天，還要禁忌油膩飲食，這個(gè)禁忌就是從《傷寒論》中來(lái)的。
烏梅丸這張方子，既可以治蛔厥，又可以治提綱證中所說(shuō)的那個(gè)上熱下寒的蛔蟲中阻的證候，還可以治久利，為什么這個(gè)方子有這么多的作用。
我們休息一會(huì)兒再講。
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大家好，我們上課。
我們上次課主要講了厥陰病的提綱證“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”這個(gè)證候是，寒邪郁遏了厥陰相火，厥陰相火郁極乃發(fā)，相火上沖，因此就出現(xiàn)了，心中疼熱，氣上撞心的臨床表現(xiàn)，消渴相火厥陰郁火傷津的表現(xiàn)，那個(gè)饑，是厥陰郁火橫逆犯胃，所以他有一種煩惡的感覺，不是胃有熱則消谷善饑嗎。那個(gè)不欲食，是厥陰陰寒未退，陰寒犯脾，脾寒運(yùn)化失司，所以不欲食。這個(gè)證候，熱是真熱，寒是真寒，所以不能看到他有消渴，氣上撞心，心中疼熱，而當(dāng)作一個(gè)實(shí)熱癥狀，用苦寒瀉下藥，用苦寒瀉下藥以后，必然更助下寒，更傷脾陽(yáng)，而出現(xiàn)下利不止的變證。
對(duì)于厥陰病來(lái)說(shuō)，因?yàn)樗清e(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，或寒或熱，或虛或?qū)崳蚝疅徨e(cuò)雜，或厥熱進(jìn)退，它具有兩極轉(zhuǎn)化的這樣一個(gè)特點(diǎn)，因此，用一個(gè)上熱下寒的證候，作為一個(gè)厥陰病的提綱，能夠代表厥陰病這種兩極轉(zhuǎn)化，錯(cuò)綜復(fù)雜的特征，這就可以了。我們對(duì)一個(gè)提綱證，不能求其全。
我們上一節(jié)課的后半節(jié)課，講了臟厥和蛔厥，那么臟厥和蛔厥它們都有煩躁，既然是厥的話，也都有手足厥冷，所以要進(jìn)行鑒別。
對(duì)于臟厥來(lái)說(shuō)，它的成因是由于心腎真陽(yáng)衰微，在少陰病的基礎(chǔ)上，邪氣進(jìn)一步傳厥陰，而厥陰心包和厥陰肝的相火也衰竭，也就是人體五臟六腑的真陽(yáng)都虛衰，而造成的厥冷，這才叫臟厥。臟厥，是內(nèi)臟真陽(yáng)衰微造成的厥冷。
因此它的臨床癥狀除了手足厥冷之外，還有全身皮膚的發(fā)涼，這應(yīng)當(dāng)是一個(gè)外感病，寒邪傷陽(yáng)，或者真陽(yáng)衰微的證候，發(fā)展到了中末期的一種表現(xiàn)，預(yù)后不良。所以仲景并沒有提出它的治法。
正因?yàn)檎骊?yáng)衰微，正不勝邪，所以它有“躁無(wú)暫安時(shí)”這種肢體躁動(dòng)不寧的危重的臨床特征。仲景在這里講臟厥，主要是為了和蛔厥相鑒別。
所謂蛔厥，在診斷上，一個(gè)有吐蛔史，第二個(gè)，是時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復(fù)止。以便于和臟厥的那個(gè)躁無(wú)暫安時(shí)相鑒別。
對(duì)于蛔厥證來(lái)說(shuō)，病人首先有上熱下寒，所以蛔蟲才上擾
按照張仲景的解釋，人在吃飯的時(shí)候，蛔蟲聞到了飲食的香味就擾動(dòng)，所以人就煩，隨后呢，這個(gè)蛔蟲安靜了，人就不煩了。
按照我的分析，這是病人在熱病之后，體內(nèi)寒熱失調(diào)，胃腸蠕動(dòng)的這種機(jī)能發(fā)生了紊亂，或者異常，當(dāng)見到飯之后，唾液開始分泌，胃腸開始蠕動(dòng)，消化液開始分泌，但是由于胃腸蠕動(dòng)機(jī)能有些失調(diào)，所以這種見到飲食之后的這種條件反射，就有些紊亂，所以人就感覺到一種嘈雜、一種心煩，這么一種感覺。
治療用烏梅丸，或者烏梅湯。清上溫下，對(duì)調(diào)整這種胃腸功能的失調(diào)，有很好的療效。
烏梅丸既可以治療蛔厥，又可以治我們剛才所提到的第326條的厥陰病提綱所談到的消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食的證候，又可以治久利，所以我們現(xiàn)在就來(lái)分析分析，烏梅丸這張方子。
講義的191頁(yè)，烏梅丸的方義。
從長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，體察到蛔蟲有得酸則靜，得苦則下，得辛則伏的特性，要治療蛔蟲病，酸味的藥，苦味的藥，辛味的藥，要并用。
農(nóng)村有些小孩肚子疼，家長(zhǎng)認(rèn)為肯定是蛔蟲，就給孩子熱上一碗醋來(lái)喝，特別是山西人，家家都備有醋，各種各樣的醋，喝上半碗醋，肚子不疼了，那就是蛔得酸則靜。
有的時(shí)候呢，小孩蛔蟲肚子疼，家長(zhǎng)就給他煮上一碗花椒水喝，當(dāng)然麻麻的也不好喝，喝完肚子不疼了，這就是蛔得辛則伏，當(dāng)然沒有人用苦藥來(lái)給孩子喝，孩子不愛喝。所以用醋的是取它的酸，用花椒來(lái)煮水的是取它的辛。
烏梅丸這張方子，你看
* 烏梅和醋這兩個(gè)是酸的，醋泡烏梅；
* 川椒、桂枝、干姜、附子、細(xì)辛，這幾個(gè)藥是辣的，辛味的。而
* 黃連和黃柏是苦味的，
幾乎涵蓋了治療蛔蟲病所需要的所有的味，酸、苦、辛。
它再配合上
* 當(dāng)歸、人參，這是氣血雙補(bǔ)。
* 米飯，你看，他用的那個(gè)蒸之五斗米下，最后做這個(gè)藥丸的時(shí)候，把米飯也和藥混合在一起，作為一個(gè)賦形劑，是藥的成分之一，
* 還有蜂蜜，這幾個(gè)藥是補(bǔ)養(yǎng)氣血的。
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從驅(qū)蛔的角度來(lái)說(shuō)，他實(shí)際上是給蛔蟲一個(gè)誘餌，這是我們劉渡舟老師說(shuō)的，你既然給他要祛蛔蟲的話，你給它個(gè)誘餌，就象我們釣魚一樣，你有個(gè)誘餌才能把魚釣上來(lái)。
有蛔蟲病，就會(huì)有氣血兩虛，所以我覺得用這些藥是在，補(bǔ)益氣血，是扶正的，扶正以祛邪，這是我們從祛蛔的角度來(lái)說(shuō)。
烏梅丸、烏梅湯這張方子，又可以治療久利，久利是什么情況呢？
就是長(zhǎng)期的慢性的腹瀉，這種證候，你覺得他有一點(diǎn)輕度的里急，你用一點(diǎn)清熱藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一用清熱藥，他拉的更厲害了。你覺得他是虛寒，你用溫補(bǔ)藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一用溫補(bǔ)藥，他下重的更厲害了。光用涼藥不行，光用熱藥也不行，人比較消瘦，你用補(bǔ)藥，他整個(gè)肚子都脹，光用補(bǔ)藥不行。你說(shuō)給他用行氣藥，用行氣藥他也拉，也不行。所以這就提示了這種久利是，虛實(shí)兼見，寒熱混雜的。
而烏梅丸這張方子，
* 它正是寒熱同調(diào)，攻補(bǔ)兼施。它用黃連、黃柏清熱，這針對(duì)熱象。
* 它用干姜、附子、細(xì)辛、川椒還有桂枝，來(lái)散寒，來(lái)祛寒，而且這些藥里頭，大多是辛味的，辛還可以疏通氣郁，因?yàn)槟莻€(gè)慢性腹瀉的病人，常常伴有肝氣的疏泄失調(diào)，而肝氣疏泄失調(diào)，肝氣郁結(jié)，也最容易犯脾，也最容易出現(xiàn)下利。
有的人呢，他就是一生氣就拉肚子，你說(shuō)這種腹瀉是寒是熱，其實(shí)寒熱都有，虛實(shí)都有，所以在這里頭，他用了疏氣的藥，疏肝的藥，實(shí)際上也是防止肝郁克脾土。這慢性腹瀉，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼見，又有氣郁，所以要用一些疏肝解郁的藥。
* 當(dāng)歸養(yǎng)肝血，人參補(bǔ)陰補(bǔ)氣，這是針對(duì)氣血不足的。
* 烏梅酸收，以養(yǎng)肝之體。
實(shí)際上許多慢性腹瀉，都有一種過敏的成分，這是我從另外一個(gè)角度，而不是從中醫(yī)傳統(tǒng)的角度來(lái)談，這種過敏性結(jié)腸炎，你在用烏梅，用防風(fēng)，用藁本這類的祛風(fēng)藥，防風(fēng)和藁本是散的，是祛風(fēng)的，你光用祛風(fēng)藥，耗散的太厲害，你要用烏梅的酸收，有收有散，在客觀上它可以對(duì)過敏性結(jié)腸炎，有很好的調(diào)整作用。
在這里是用烏梅酸收來(lái)養(yǎng)肝之本，所以對(duì)于寒熱錯(cuò)雜，氣血兩虛，肝郁氣滯，所造成的久利，用烏梅丸常常可以取得療效。
當(dāng)然我們今天沒有烏梅丸，就用烏梅湯了。
我們?cè)谟脼趺窚臅r(shí)候，這些藥并不全用，你可以根據(jù)具體的病證情況，來(lái)選擇應(yīng)用。
* 如果我們用于治療蛔厥，或者治療膽道蛔蟲癥，我們?cè)儆脼趺吠璧臅r(shí)候，要加使君子、苦楝根皮這些祛蛔的藥。
* 而治久利的時(shí)候，就不需要這些藥。
烏梅丸既可以治療蛔厥，有可以久利。久利也罷，蛔厥也罷，它們的臨床表現(xiàn)是完全不同的，為什么都可以用烏梅丸、烏梅湯來(lái)治療呢？
就是因?yàn)樗鼈兊牟C(jī)是一樣的，這就是抓病機(jī)，活用經(jīng)方。
這個(gè)用方的思路，我以前曾經(jīng)多次提到過，我們從講小建中湯適應(yīng)證的時(shí)候就提到，小建中湯的適應(yīng)證“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之 。”“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者小柴胡湯主之。”一個(gè)是腹中拘急疼痛，一個(gè)是心中悸而煩，都可以用小建中湯，是因?yàn)樗鼈兊牟C(jī)是一樣的，都是氣血兩虛。所以用小建中湯就可以益氣養(yǎng)血，溫中補(bǔ)虛，這就是抓病機(jī)用方。
我們現(xiàn)在講烏梅丸，既可以治蛔厥，又治膽道蛔蟲癥，又治久利，也是因?yàn)樗鼈冊(cè)诓C(jī)上都是，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼見。所以這個(gè)用方思路是我們應(yīng)當(dāng)特別注意學(xué)習(xí)的。有許多老的大夫，他高明就高明在他會(huì)抓病機(jī)，把這個(gè)古方應(yīng)用的范圍大大的擴(kuò)大了。
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