痙濕病脈證第二/痙病/概念、病因、主癥、主脈
* 首先來講痙病的概念，原文說“頸項(xiàng)強(qiáng)急，卒口噤，背反張”，現(xiàn)在為了中醫(yī)和西醫(yī)在認(rèn)識(shí)上能夠有共識(shí)，中西醫(yī)，都將“項(xiàng)背強(qiáng)急，口噤不開，甚則角弓反張，為主證的一類疾病”就叫做痙病。
痙病的命名是張仲景所創(chuàng)，關(guān)于痙病的臨床主癥，他說“頸項(xiàng)強(qiáng)急，卒口噤，背反張”這個(gè)主癥，是中西醫(yī)，國內(nèi)外公認(rèn)的，這是張仲景的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)。
現(xiàn)在說，為什么叫“痙”，《說文解字》說“痙，強(qiáng)[jiāng]急也”，因此病位在筋脈，是筋脈的強(qiáng)急，因此軀干部表現(xiàn)的最突出。是整個(gè)項(xiàng)背，甚至整個(gè)的軀體弓角反張。
* 病因，
& 內(nèi)因 - 素體精液不足，或津液輸布不利，這是以素體的差異為前提。
& 外因，有外感風(fēng)寒之邪，有側(cè)重風(fēng)寒，有側(cè)重風(fēng)邪的不同。
關(guān)于素體的問題，我在這里所說幾句。因?yàn)轶w質(zhì)的因素，現(xiàn)在西醫(yī)學(xué)在基因的研究上相當(dāng)?shù)闹匾暎野l(fā)展非常快，在張仲景《傷寒雜病論》這本書里面，體現(xiàn)體質(zhì)學(xué)說非常的清晰。
我首先對于“體質(zhì)”的概念講一下，“體質(zhì)”是由先天遺傳，和后天獲得所形成的。在形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能活動(dòng)方面，是固有的。（就是親兄弟、親姊妹，都有差異性，是他自身固有的。）而且是相對穩(wěn)定的個(gè)體特征。（孿生兄弟姐妹也有差異。）并表現(xiàn)為心理性格的相關(guān)性。
我說“體質(zhì)”是
“在形態(tài)結(jié)構(gòu)，功能活動(dòng)方面，固有的、相對穩(wěn)定的個(gè)體特性，并表現(xiàn)為與心理性格的相關(guān)性”。
“體質(zhì)”的表現(xiàn)有這么三個(gè)方面：
第一，生理狀態(tài)下，對外界刺激的反應(yīng)和適應(yīng)上，有某些差異性，這是生理狀態(tài)有差異。
第二，就是在發(fā)病過程中，對某些致病因子有易感性，或者叫易罹性。
第三，病理發(fā)展中的傾向性。
在后天的因素中。
主要與地理環(huán)境、年齡差異、飲食營養(yǎng)、精神狀態(tài)、意志培養(yǎng)，體格鍛煉、疾病作用，和藥物影響等等這些因素都有關(guān)系。
由于體質(zhì)的相對穩(wěn)定性，人體對于感受相同的外因，或者經(jīng)過同樣的物質(zhì)在不同人的身上，它表現(xiàn)為不同的證候，甚至不同的轉(zhuǎn)歸，不同的預(yù)后，這和體質(zhì)因素息息相關(guān)。
所以張仲景在他的“方后注”里，或者條文里面經(jīng)常寫道，什么“尊榮人”、“盛人”、“羸人”、“強(qiáng)人”，還有“濕家”、“失精家”、“亡血家”、“淋家”、“瘡家”等等，這都是來表示體質(zhì)決定證候，證的形成是以人的不同體質(zhì)為基礎(chǔ)的，這也是整體觀念，臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)體現(xiàn)在，對證候的認(rèn)識(shí)離不開體質(zhì)。
我為什么要強(qiáng)調(diào)證候的形成離不開體質(zhì)這一點(diǎn)呢？
因?yàn)橥瑯邮峭飧酗L(fēng)寒，這樣的外邪，對有的人就是一場感冒，就是一個(gè)太陽傷寒或太陽中風(fēng)，而另外的人他卻因此得了痙病，而痙病又有剛痙、欲作剛痙、柔痙，的不同，或者出現(xiàn)身熱陽明里熱盛的這種情況，這就和病人的體質(zhì)相關(guān)。
因此我把內(nèi)因，素體津液不足或者輸布不利，請大家注意我們這五版《講義》它寫的病因和病機(jī)，一會(huì)兒說：“津液被傷”，一會(huì)兒說“津液不足”還有的也提到了關(guān)于津液輸布不利，我想一個(gè)體質(zhì)因素全都說明了。就是這個(gè)內(nèi)因，所以外因盡管是相同的，結(jié)果證候表現(xiàn)不同。這就是這種體質(zhì)因素加上外邪，就易感，有它自己疾病發(fā)生、發(fā)展的過程。
按照我們中醫(yī)的這個(gè)病因病機(jī)，就是由于這樣的內(nèi)、外因，造成的邪阻筋脈，津液不能濡養(yǎng)筋脈，病位在筋脈，所以我們說，中醫(yī)的理論對于筋脈的濡養(yǎng)是靠津液，還靠血。
津、血同源，靠什么來推動(dòng)來輸布呢？
靠氣來推動(dòng)，因此這還是氣血津液辯證的體現(xiàn)。你別看是從外感，從體制來論病因、病機(jī)，我覺得根本的原因氣、血、津、液都在其內(nèi)。它就是不能保證五臟“元真通暢”了，不管是輸布不利，還是津液被傷了，還是他本來就津液不足，這里是不是就好理解了。
痙病分為兩種，剛痙和柔痙，在原文里體現(xiàn)的是一個(gè)省文法，一個(gè)“痙”字，就把它這個(gè)主證涵蓋在其中。
* 要說剛痙一點(diǎn)得是痙病的主癥，再加上太陽表實(shí) 無汗證，才是剛痙。
* 如果柔痙，就是痙病的主癥，再加上太陽表虛有汗證，那就是柔痙。
我說到了這兒，我就不想一原文一個(gè)一個(gè)的講了，因?yàn)椋一旧习阉@個(gè)綱領(lǐng)拿出來了。
還有一個(gè)病因就是誤治。
痙病的病因：
1.內(nèi)因 - 素體精液不足，或津液輸布不利，這是以素體的差異為前提。
2.外因 - 有外感風(fēng)寒之邪，有側(cè)重風(fēng)寒，有側(cè)重風(fēng)邪的不同。
3.還有一個(gè)病因就是他講的誤治。
咱們先看原文，第1條，第2條。二類條文。
《金匱要略》“ 1．太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。”
“反惡寒者”- 為什么加“個(gè)反”字？ 強(qiáng)調(diào)這是剛痙，而不是太陽傷寒。
太陽傷寒發(fā)熱、惡寒，無汗，是不是表證，這就是它的標(biāo)志呀，太陽病提綱就是這么說的。現(xiàn)在說“反惡寒者”，等于張仲景用一個(gè)“反”字，強(qiáng)調(diào)鑒別診斷，我現(xiàn)在說的是剛痙，而不是一般的太陽傷寒證。
《金匱要略》“2．太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。 ” 二類條文，要求熟悉。
有的書上為“不惡寒”沒有而字，我們這個(gè)《講義》上有這個(gè)而字。第2條，《巢源》沒有“不字”，《脈經(jīng)》“不惡寒”下有一個(gè)注釋，表現(xiàn)它惡寒。這些都是版本上的內(nèi)容有所不同，但是我們按《講義》上的這個(gè)原文，因?yàn)檫@是照著趙開美的影印本刻印出來的，咱們就以這個(gè)為準(zhǔn)，這個(gè)原文就這么理解。
從第3條，講的是預(yù)后。
《金匱要略》“ 3．太陽病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痙。為難治。”
三類條文，一般了解。
第4、5、6條講的是另一個(gè)病因，誤治。 三類條文，了解。
《金匱要略》
“ 4．太陽病，發(fā)汗太多，因致痙。
5．夫風(fēng)病，下之則痙。復(fù)發(fā)汗，必拘急。
6．瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。”
這里就是汗、下，包括瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗。這一條應(yīng)該引起注意，這個(gè)“瘡家”，是因?yàn)榘l(fā)汗得的痙病呢？還是痙病以后，發(fā)汗得的“瘡家”呢？所以這個(gè)瘡家請大家注意，
《講義》上說，指素患瘡瘍或金刃創(chuàng)傷的患者，包括破傷風(fēng)引起的痙病，也指這一類，它不經(jīng)過誤汗，是他自己這個(gè)病變過程中來的。
看第7條，它講的是痙病的本證和兼癥。
《金匱要略》“7．病者，身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，面赤目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也。若發(fā)其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚，發(fā)其汗已，其脈如蛇。” 二類條文。
它是講痙病主癥的一個(gè)主要條文，但是為什么它是二類呢，因?yàn)樵谖覀冎v了它綱領(lǐng)性的東西以后，基本上就掌握了，況且本篇所講的痙病是指外感的痙病，和后世發(fā)展的熱病痙厥，津傷的痙厥是由別的，但是它這個(gè)外感痙病，對于后世那個(gè)痙厥的認(rèn)識(shí)有啟發(fā)作用，或者說它也是給痙厥一些基本的綱領(lǐng)，所以我們要講一下。
我們把痙病的主證提煉出來就是，
“頸項(xiàng)強(qiáng)急；卒口噤；背反張者，痙病也。- 這是痙病的主癥，這就是痙病。痙病的概念，就是以主證為代表，是以癥狀命名的。
“卒”- 表示痙病是發(fā)作性的，而且是急發(fā)的。不是說痙病一發(fā)作就沒完沒了，它是陣發(fā)性，而且是突發(fā)。
“背反張”- 就是“角弓反張”，西醫(yī)也是這么說。
[名詞解釋]：角弓反張，臥不著席，躺在床上，平躺著，后背不能挨著這個(gè)床，為什么呢？因?yàn)榧∪獐d攣，角弓反張，項(xiàng)背部的肌肉痙攣，角弓反張，臥不著席。
“身熱、足寒”- 這是兼有癥。
看[選注]的第二，《醫(yī)宗金鑒》它說，
*“病人身熱惡寒”是太陽表證也，太陽始發(fā)，就是太陽表證，
* “頸項(xiàng)強(qiáng)急，面赤目赤，陽明證也”這是陽明經(jīng)循行部位，它這個(gè)筋脈拘急。
* 頭熱，陽郁于上也。
* 足寒，陰凝于下也。
這就把一個(gè)一個(gè)的癥，給它小病機(jī)提出來。他又說：
* “太陽之脈循背上頭，陽明之經(jīng)挾于口，風(fēng)寒客于二經(jīng)，則有頭搖口噤，反張拘強(qiáng)之證矣”，也就是說，弓角反張這個(gè)痙病發(fā)作在顏面的口噤不開，是和陽明經(jīng)循行部位相關(guān)，整個(gè)項(xiàng)背就是太陽經(jīng)，為什么首犯太陽，和風(fēng)寒之邪有關(guān)。
這個(gè)是把病機(jī)予以揭示，“此皆痙病之形證”，這個(gè)“形證”，是指臨床表現(xiàn)。“故首揭之，以為要領(lǐng)”。
《醫(yī)宗金鑒》把他這個(gè)理解，表達(dá)出來以后，他認(rèn)為先把第7條擺到第一條，說明什么是痙病，主證是什么，病因是什么，然后再說第1、第2條，的分類。這也是他的見解，供作參考。
但這一條，我們說主癥之外，對于兼癥怎么來看，一類就是屬于太陽表證，因?yàn)樗邆溆猩頍幔皶r(shí)頭熱，惡寒”包括“面赤目赤”。
“身熱”- 還涉及到痙病趨于熱化的情況。
還有人認(rèn)為，
“獨(dú)頭動(dòng)搖”- 還有的認(rèn)為“獨(dú)頭動(dòng)搖”，伴隨著“角弓反張、項(xiàng)背拘急”是應(yīng)該四個(gè)癥，這是張仲景的獨(dú)特見解。
我們按中、西醫(yī)結(jié)合起來的說法，就是三大主癥為代表的是痙病，但在它的原文里“獨(dú)頭動(dòng)搖”伴隨著“角弓反張”“卒口噤，背反張”，這一條就是請大家自己根據(jù)我說的，再自己自學(xué)。
“若發(fā)其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚，發(fā)其汗已，其脈如蛇”- 這個(gè)部分的文字的解釋是有爭議的，所以這部分都請大家自學(xué)。它不是主要內(nèi)容。
第9條，講的是痙病的主脈。
《金匱要略》“9．夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。（一作∶筑筑而弦。《脈經(jīng)》云∶痙家，其脈伏堅(jiān)，直上下。）”
我在緒言里曾經(jīng)說過比喻法，喻脈，曾經(jīng)引過說痙病的主脈是：
* “緊如弦”。
現(xiàn)在放到這來，我就是要糾正這種說法，一般在文法上，它就是拘于字面，“如弦”就是形容它脈緊，象弓弦一樣，非常的不柔和，非常緊急。
現(xiàn)在我要說，[校勘]中注釋，這個(gè)“如”讀為“而”，“如”字就是“而”字，這兩字在古代往往互用。“互用”就是它們有互含性。“緊如弦”即緊而弦，而是一種符合脈的意思。這個(gè)而字不能把給它當(dāng)作比喻，這是一個(gè)復(fù)合脈，有互含性，因此 這個(gè)脈就是：
* “按之緊而弦”，
這和它筋脈拘急是相一致的，而且這種緊急的脈，一點(diǎn)不緩和，“直上下行，”就是寸、關(guān)、尺三脈都是這樣的，這是痙病的主脈。
這個(gè)脈象的具體形容是“弦緊有力，重按不減”，要和太陽病的一些病變的脈象，如太陽傷寒的浮緊脈相區(qū)別開來。因?yàn)樗且粋€(gè)痙病，病在筋脈，而整個(gè)強(qiáng)急不舒的情況，所以它說“也可以含有沉緊之意”。
我在經(jīng)痙病的主脈的情況下，請大家注意：不是比喻形容詞（“緊如弦”），而是復(fù)合的脈象（緊而弦）。（“如”和“而”在古代）往往互用。
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