各論/第十二章 理血劑/活血祛瘀/ 桂枝茯苓丸（活血化瘀，緩消癥塊）
這節課我們開始講桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸這個方也是個很有名的方，是治療瘀血阻滯胞宮的，出自《金匱要略》。
（桂枝茯苓丸《金匱要略》
【組成】桂枝 茯苓 丹皮去心 桃仁去皮尖，熬 芍藥各等分（9克）
【用法】上五味，末之，煉蜜和丸，如如兔屎大，每日食前服一丸（3克），不知，加至三丸（現代用法：共為末，煉蜜和丸，每日服3-5克）。
【功用】活血化瘀，緩消癥塊。
【主治】瘀阻胞宮證。婦人素有癥塊，妊娠漏下不止，或胎動不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或經閉腹痛，或產后惡露不盡而腹痛拒按者，舌質紫暗或有瘀點，脈沉澀。
筆記者摘自《方劑學》新世紀一版）
從病機上來說，
* 關鍵是抓瘀血阻滯胞宮。
因為從傳統來講，都說這個方用于婦人妊娠，又兼有瘀血阻滯，導致胎動不安。所謂妊娠瘀血阻滯胞宮，有胎動不安，漏下不止，有這個特點。
當然等一下我們要討論是否妊娠，或者說是不是一定是妊娠，那這個歷來有分歧。我們現在臨床運用大多數并不是用于妊娠，而主要是瘀血阻滯胞宮，導致瘀阻胞宮，經脈阻滯以后，血溢脈外，形成漏下不止。
所以從病機來說，關鍵是瘀阻胞宮，或者導致我們剛才說的漏下不止。
* 瘀血阻滯，血離脈道，漏下不止。
瘀血阻滯加上漏下不止，可以說胎元失養而不固。
* 如果妊娠的話，胎元失養不固，造成胎動不安。
* 當然這個方也可以治療瘀血阻滯引起的經閉、腹痛。
如果產后由于瘀血阻滯惡露不下或不盡，導致腹痛，這個是實證了，
@ 實證腹痛拒按，仍然是瘀阻胞宮、瘀阻下焦。
那這個特點呢？瘀血是本，出血是標，出血是由于瘀血阻滯血離脈道造成的，所以它這種出血，
@ 有瘀血的特點，血色紫黑而暗，腹痛拒按。
@ 從舌質上來講，因為這是瘀阻胞宮，也不是很短時間形成的，舌質紫暗而有瘀點。
@ 脈沉澀。
這主要都反映出血的本質里邊是由瘀血造成的，這是現在一般對桂枝茯苓丸的一個認識。
其中瘀阻胞宮引起這種胎動不安，這是根據《金匱要略》上，那個原文的描述來的，《金匱》上這段話，歷來把它看作是瘀阻胞宮又有妊娠，造成下血不止的一個根據，這個病機的一個根據，但實際上不同的理解，不同的一個結果了。
* 一種理解：
比如
“婦人素有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止”- 也就是說婦人本來就有癥病，瘀血阻滯，月經已經斷了，沒有到三個月，而漏下不止。
“胎動在臍上者，為癥痼害” - 關鍵在這里，說明胎動如果說在臍上，應該說是不止三個月了，如果是懷孕到胎動在臍上，一般不會是三個月。所以他說沒有到三個月，胎動在臍上，那不是懷孕，而是瘀血，是“癥痼害”。
（附：
& 作為妊娠三個月的話，應無胎動，
& 胎動的時間是在妊娠4個半月左右，有的提前，就是4個月多一點就出現胎動，《西醫婦產科學》里面它也講了，一般是4個半月開始出現胎動，因這個不符合胎動時間。
& 而且位置比較高，到臍上去了，因此，是癥痼，是癥病所造成的。
筆記者摘自《金匱要略方論》學習筆記339）
后面這段實際上是個鑒別診斷，
“妊娠六月動者，（前三月經水利時，胎也）”- 妊娠到六個月而有胎動了，在妊娠之前的三個月的月經的都是正常的，他說這是“胎也”，這才是胎。
“下血者，后斷三月衃也”- 就是說之所以現在經斷沒有到三個月，而漏下不止，這個下血，也就說只有經斷了三個月這時候胎動在臍上，這是瘀血。
所以這一段，“妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也，下血者，后斷三月衃也，”這一段它是個比較，什么情況是胎，什么情況是瘀血。
前提都是什么呢？
胎動在臍上，所以“下血不止者”也是說指的前面“素有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止”這個情況，“所以下血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”。
這段話的意思，它是在區別，
* 就是有這種胎動在臍上，而月經停止還沒有到三個月，又產生了漏下不止了，這是癥病，“癥痼害”。
* 如果說妊娠，也就是月經停止六個月，胎動達到臍上，月經停止前三個月，月經都比較正常，這才是懷孕妊娠呢。
這一段實際上是把有下血不止，同時有胎動的感覺，哪種情況是胎，哪種情況是“癥痼害”是癥塊，瘀血造成的，進行了鑒別診斷。
不應該把它看作都是妊娠有癥病，這是對整個原文的理解問題。
比較起來，在五版的《金匱要略》教材，講到這一段的時候比較客觀，是談到這里的一個鑒別診斷問題。
* 第二種理解：
直到現在，從理論分析方面，多數認為是妊娠有胎，加上瘀血阻滯“癥害”同時存在，所以這個瘀血阻滯，血離脈道導致漏下不止，同時血不養胎造成胎動不安，它是這樣理解的。
* 所以這一段原文有兩種不同的理解。
而符合我們現在臨床的運用情況來說，
* 多數情況本方不是用于妊娠。
* 當然我們也有看法，既有受孕懷胎之后，又有瘀血阻滯，也可以用這個方，用來緩消癥塊，祛除瘀血，既能胞胎又通過“通因通用”，引血歸經，不致溢出脈外。
所以有胎無胎都能用，更多的情況是用在無胎的情況下。
這是對桂枝茯苓丸證的一個認識。
* 這張方是體現活血化瘀為主，結合消痰利水，來緩消癥塊。
由于這癥塊的形成不光是瘀血，癥塊的形成是痰瘀的結合，那這個方里
* 用桂枝作為君藥，桂枝在這里有兩個作用，
@ 它一方面溫通血脈，有化瘀的作用，有活血的作用，
@ 一方面可以溫陽化氣。
那從包塊、癥塊的組成來說，以瘀血為主結合津液凝聚成痰，痰瘀相結合形成的癥塊，所以桂枝一味藥，既能溫經活血，又能夠溫陽化氣，作為君藥。
* 臣藥，桃仁
桃仁（活血祛瘀）和桂枝相配，增加它的活血作用，活血以消癥。
* 丹皮和芍藥，看作第一組佐藥，
@ 丹皮有散瘀的作用，同時可以制約桂枝的辛溫，不至于溫之太過，因為這個藥作丸藥，服用時間較長，所以溫得太過容易動血了。
@ 芍藥有益陰養血作用，又能緩急止痛，當然在仲景時代赤芍、白芍是不分的，所以在《神農本草經》講到芍藥的時候，可以利小便，破陰結，利小便包括疏通津液，破陰結包括了活血，利血痹。
所以桂枝和芍藥、丹皮同用，既有活血作用，同時又有防止過于溫通，再加上芍藥能夠緩急止痛。
* 茯苓在這里是佐藥的第二組，和桂枝相配，可以增加溫陽化氣，利水消痰的作用，那考慮針對了痰和瘀，是形成癥塊的一個主要原因，痰瘀互結。
所以全方以活血化瘀為主的，結合了消痰利水。
* 用白蜜作為使藥，調和，緩和藥性，
這就形成了能夠緩消癥塊的一個常用方，也是很有名的方。
對這個方，它的用法很講究了！
這些藥做成象兔子屎大的丸藥，吃一丸一次，一般不作湯藥，取其緩消的意思，如果做成湯藥，那下血的力量較強，所以使用起來并不安全，盡管很多報道里也用湯藥，我覺得這個方還是遵照它原書緩消癥塊這個特點，使用丸藥，而且用量也要好好斟酌。
在個方的配伍特點，
寒溫并用，桂枝、桃仁，丹皮、芍藥這些相配，體現了寒溫并用，體現了通因通用。
瘀血阻滯，引起漏下不止，那通過活血化瘀，緩消癥塊，消除漏下原因，達到止血的目的，這叫“通因通用”的一個例子了。
運用呢，
是少腹有癥塊，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按。
* 腹痛拒按很重要，反映出有形癥積的阻滯。
所以包括我們現在的一些象子宮肌瘤這一類，常用于婦科方面的一些有形癥塊，起到漸消緩散的作用。
這個方如果所瘀滯較重，包括了這種病程時間長，和檢查中間，象子宮肌瘤這類比較大，如果緩消的話，增加活血化瘀力量。當然現在都做手術了，現在很多做了手術以后，這包塊這類有個特點，很多手術刺激以后還長。
我們臨床上覺得，手術后有些恢復一般正常了，還可以用一些緩消的藥物，防止再長，相對比之下，吃桂枝茯苓丸消了的，療效比較鞏固。
手術做了的，當時能去掉，當然有些很大，你只好是做手術了，這個還是要早發現了，早治療了，但手術做了以后，復發，又長出來，這個比例并不小。
我自己有個體會，哪怕有時候，沒消完，比如說有一例病人，B超查出來兩個，一個是4.5，一個是9公分，用了大半年，用桂枝茯苓丸配逍遙散一類的，湯藥、丸藥結合，湯藥是幾天吃一付，大半年時間4.5那個消完了，9的那個還有三分之一，這個后來消不下去，病人覺得癥狀這些都很少了，原來疼痛到要休克，發作的時候，現在象出血這些早就停止沒有了，覺得比較鞏固了，過了將近一年又復查，沒有長，還是消到剩三分之一那樣，所以很多病人用中藥漸消緩散以后，療效比較鞏固。
手術以后再發生的復發率還是比較高的，所以我們主張就是即是做了手術，還應該對他這種產生痰瘀互結那個機制，用要來輔助消除。
隨證加減這些情況供參考
* 結合了瘀血的輕重、疼痛的劇烈程度，以及出血多少。出血多當然要增減止血藥物。
* 當然這類病人很多也兼有肝氣不舒的，所以配合吃點疏肝理氣的藥物，也是需要的。
活血祛瘀的方我們就討論到這里。活血祛瘀是比較大的一節，也是比較重點的，一類方比較集中的章節了。
