第十四章 治燥劑/外燥/杏蘇散（輕宣涼燥，理肺化痰）
杏蘇散
（杏蘇散《溫病條辨》
【組成】蘇葉（9克） 半夏（9克） 茯苓（9克） 前胡（8克） 苦桔梗（6克） 枳殼（6克） 甘草（3克） 生姜（3片） 大棗（3枚） 杏仁（9克） 橘皮（6克） （原書未著用量）
【用法】水煎服。
【功用】輕宣涼燥，理肺化痰。
【主治】外感涼燥證。惡寒無汗，頭微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脈弦。
筆記者摘自《方劑學》新世紀一版）
杏蘇散是一類方，重點方。
杏蘇散這個方，它是治療外感涼燥的一個代表方，所以主癥的病機分析，病機是指它外感的涼燥證。
燥作為外邪來講，都于秋天發生，所以當稱它為秋燥，秋燥都容易傷肺，同氣相求，風寒暑濕燥火，燥屬于金，燥金了，肺也屬于金，所以在五行當中有肺金了。所以燥易傷肺，秋天的氣候介于夏天和冬天之間，
* 在初秋的情況下，
前面連著夏天，這個時候的秋陽以暴，太陽比較充裕的，氣候仍然比較炎熱，所以初秋容易感受到溫燥，它是以傷津為主。
* 但深秋就和初秋不同，
深秋的氣候特點后面接著冬天，因此有些人把它這種涼燥，把它稱為“燥為次寒”，比寒次一等，或者又叫“小寒”，因為這個時候西風肅殺，氣候開始比較寒冷了，所以這個時候感受的外燥，都偏于寒，把它稱為涼燥。
杏蘇散的主治，
它主治外感涼燥證，從主治的這個證候來講，外感涼燥，
* 象惡寒、無汗、咳嗽，這我們都好理解，燥易傷肺，肺失宣降，咳嗽，包括頭微痛，這些都好理解。
* 在深秋的時候，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，鼻塞咽干這個應該類似于津液缺乏的表現。
* 但反過來主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀，這又象我們前面講到的小青龍湯證那種痰飲內停咳嗽痰多清稀的表現。
所以這一點（既有鼻塞咽干又有痰多清稀）是初學杏蘇散這個方，初學涼燥治法很難理解的方面。
要理解這個問題，主要我們要從燥的本質來看，燥的本質是缺乏津液濡潤的現象，稱之為燥，那缺乏津液濡潤的現象，稱之為燥。
對人體津液缺乏，
* 可有整體性的，
你比如說，內燥，或者外燥當中的溫燥，它都是一種整體性的缺乏津液濡潤，所以產生口干、鼻燥，這些缺乏津液濡潤的燥象。
* 可以有局部性的，
涼燥之邪本質上是感受外寒，也有寒性的特點，同學們學過《中醫基礎理論》里邊，六淫的一個發病特點，寒性收引凝滯，使氣機郁滯，
@ 津液凝聚在局部不能布散，寒飲內停，需要津液濡潤的地方呢，得不到布散，津液無法輸布到那里去，反而產生鼻塞咽干，咽喉干燥，這種感覺。
@ 又由于津液凝聚在局部，局部出現沒有用的津液很多了，咳嗽痰多清稀了。
所以涼燥證和單純的外感風寒證，不同的就在這個方面，因此涼燥證的本質，是津液凝聚不布。
津液的布散從《內經》上講，有很多環節，《內經.經脈別論》有段話，叫做，
“飲入于胃”- 喝下水到了胃。
“游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”- 所以要輸布于到肺，通過肺的宣降使津液布散。
“通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”- 所以由于外感涼燥，肺氣宣降失常，肺氣閉郁，津液不能正常的宣降布散，停聚在局部，產生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀，但是咽喉、口腔、鼻腔，得不到津液濡潤，可以鼻塞、咽塞、咽喉干燥。這是理解杏蘇散證候，進行病機分析的一個關鍵，如果這一點不理解的話，很難弄懂它的一個主治，以及和外感風寒證的區別。
至于它的主治里邊
* 舌象、脈象，舌苔是白的，那偏于寒了，脈弦是有痰，大家知道《診斷學》里邊，弦脈可以主痰濕了，這是杏蘇散證的一個病機分析。
杏蘇散它的治法呢，
針對它的病機，
* 由于燥是外來的，涼燥是之邪從外來，外來之寒，溫必兼散，所以要輕宣，向外面宣透、宣散這個意思。
* 那對內有津液凝聚呢，要理肺化痰，理肺是恢復它的正常宣降，化痰是通過溫化寒痰的方法，所以全方是偏溫的。
從用藥來講，這個方里的
* 君藥，是蘇葉和杏仁，所以方名叫杏蘇散。
@ 蘇葉是辛溫的，首先它的作用可以發散，擅長于發散風寒，通過發散風寒，解除涼燥之邪。
當然蘇葉還有理氣作用，可以理氣，特別用蘇梗理氣寬胸，但蘇葉在這里發散，用量在正常量范圍內偏大一點，因為蘇葉中等理氣，大劑量是發散，小劑量能夠解郁，可以疏通氣血解郁，它是又入氣分又入血分的。
@ 杏仁能夠降肺氣也能化痰。
通過剛才病機分析我們知道，外來涼燥之邪，使肺氣閉郁是關鍵，所以，以蘇葉這種辛溫之品，輕宣涼燥發散，杏仁降肺氣，宣通了肺氣，津液能夠布散，而且它主癥當中，咳嗽是個很重要，秋燥咳嗽是個很重要的癥狀，所以杏仁能宣肺，宣降肺氣，因此起到止咳化痰作用。
這個方里的
* 臣藥有，前胡、桔梗、枳殼。
@ 前胡這個藥是表里同治的藥，對表來講它有一定的辛散作用，辛散可以協助蘇葉的解表，當然在《本草》書里討論，多數醫家認為杏仁主要降肺氣，但《本草求真》的作者黃宮繡，他認為杏仁還可以散表邪，這個可以結合起來理解，前胡也能夠散表邪，增強蘇葉的散表作用，同時前胡又可以降肺氣，降肺氣有助于止咳，增加杏仁止咳作用。
@ 桔梗、枳殼這一組，是宣通氣機的。
# 桔梗這味藥擅長于開宣肺氣，也能化痰利咽喉，那桔梗開宣肺氣，它配杏仁以后，這兩個要是宣降肺氣的一個常用的基本組合，因為肺氣以宣降為順，桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢復肺氣的正常宣降。
# 枳殼它是能夠寬胸，能夠理氣，理氣側重在降氣，桔梗宣肺來寬胸，枳殼通過降氣來寬胸，兩個相結合，又是一升一降，這就成為了長期以來，臨床上人們習慣使用的一種升降氣機的組合。
大家要知道，氣的通暢在人體非常重要，“氣行則血行”氣行則津液布散。如果說氣機阻滯了，胸部脘腹這個氣機阻滯了，那津液凝聚，就會不得布散，那氣機阻滯，瘀血就會產生，所以我們很多治痰濕的方、治瘀血的方，都利用了桔梗、枳殼，一升一降這個作用，桔梗、枳殼相配的這種基本的配伍結構，是在宋代就已經形成了。
所以我們前面所講到的
+ 敗毒散以及參蘇飲里面都有枳殼、桔梗這種基本組合。
+ 王清任的血府逐瘀湯，治療瘀血的也有桔梗、枳殼這種組合，它治療胸中血府血瘀。 前面我們講理血劑講到的，很有名的五逐瘀湯，頭一個方血府逐瘀湯，就是用桔梗、枳殼一升一降，來暢通胸中氣機，協助瘀血的消散。
所以這一組臣藥，桔梗、枳殼是大家理解方解當中又是一個重點，它通過一升一降，可以有助于行氣而布散津液。這是臣藥。
這個方里的
* 佐藥有三味藥，半夏、陳皮和茯苓，
@ 半夏是燥濕化痰，和胃降逆的，這里以咳嗽為主癥，咳嗽，同時津液凝聚，往往還痰多，所以半夏既能化痰，又能使肺胃之氣下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽了。
@ 陳皮是理氣的又能化濕，化濕有助于祛痰。
@ 茯苓是健脾滲濕的，健脾滲濕有助于針對生痰之源泉的脾胃，脾胃是生痰之源了，這是治本的。
半夏、陳皮、茯苓這是一個基礎方，加上后面的甘草就是治療痰濕的一個基礎方叫作二陳湯。二陳湯在后面的第十六章討論祛痰劑的第一個基礎方就是二陳湯。所以這個方里也套有二陳湯。
* 生姜和大棗，在這個方里是屬于佐藥，它可以調和脾胃、調和營衛，從外來涼燥之邪侵犯體表來說，用姜、棗調和營衛，能夠疏通體表的氣血。
痰濕的產生跟脾胃運化的功能不足也有關系，姜、棗能夠調和脾胃，對表調營衛，對內調脾胃，這也是從前面講桂枝湯的時候，就提到的這種常用的配伍。
* 甘草在這個方里主要作為使藥，是用來調和藥性，調和諸藥，而且有益氣補脾作用。
整個這個方配伍，很多是運用了前人的很多基本配伍結構，利用了前人的很多研究成果，成功的一些配伍結構，所以大家讀到這個方，可能看到有些眼熟，可以回想一下，有點象前面的什么方呢？
實際上就是我們前面學到的第一章解表劑里，第三節里邊扶正解表，參蘇飲，用于治療虛人外感風寒，咳嗽痰多清稀。杏蘇散由參蘇飲這個方改造而來的，參蘇飲產生在宋代，杏蘇散產生在清代的中期，這兩個方的區別，有三味藥的區別。
* 參蘇飲里面有人參、木香，這個方里沒有，
* 這個方里加了杏仁，參蘇飲里沒有，差別就這一點。
吳鞠通是怎么把參蘇飲改造成杏蘇散的呢？
* 他加杏仁
是由于這個方，要增加它的降肺氣，結合蘇葉、桔梗的宣散了。他加強宣降肺氣止渴這個作用，因為秋燥咳嗽，咳嗽癥狀非常突出，所以要加強止咳作用。
* 他去掉木香，
是由于唯恐木香太溫燥，在這個方中不必要，它還沒有象參蘇飲考慮到氣虛，脾虛這些，用木香理脾氣了，而且和人參的補藥同用，用木香以后有助于補而不滯，所以這里把木香去掉了。
* 而且參蘇飲主要用于老年人，或者體質比較虛的人，有風寒咳嗽，這個方呢它沒有強調要體虛，不是用于虛人外感，所以把人參就去掉了。
所以從這兩個方，宋代公元一千年左右的方，到十九世紀的方，這中間差了將近八九百年，后人怎么用前人的方改裝呢？
在配伍上稍作調整，治療范圍就產生變化了，這個也是我們在運用靈活的組織方劑當中，應當學到的，或者體會到的一些方法，這是剛才討論到的方義分析。
這個方的辯證要點，
臨床使用的時候一個基本的根據了，辯證要點，
* 首先得明確的有表證，表證偏于風寒，燥為次寒，或者說小寒了，所以惡寒，無汗，這個惡寒代表了，以惡寒為主的偏風寒方面，無汗反映出它是一種外感風寒仍然屬于表實證的階段。
我們前后比較呢，從學麻黃湯這個基礎方，外感風寒表實證之后，我們討論了，包括這個類似方劑里，象小青龍湯，包括敗毒散，包括參蘇飲這些都是外感風寒表實證，在這個地方仍然是表實證，惡寒無汗。
* 咳嗽痰稀，而且一般來說量較多，這是辯證當中它寒痰特點。
* 咽喉干燥，鼻塞，這兩個代表了津液不能布散，局部缺少津液濡潤這個現象。
* 苔白、脈弦，這是前面主治討論過了（苔白那偏于寒了，脈弦是有痰）。
在臨床運用當中，要注意隨證加減，根據病情不同情況。
* 如果惡寒較重，惡寒發熱是表證了，特別是惡寒比較重，偏于寒，單用蘇葉解表力量不足，應該加羌活，羌活在發散表寒當中力量較大。
* 如果發汗后，通過發汗以后，表邪疏散了，或者一定程度疏散了，但咳嗽仍然不止，這說明這是剩下肺氣宣降失常，特別是肺氣失于肅降，上逆咳嗽不止，那就不必要在用蘇葉來發散了，因為表邪已經較輕了，加蘇梗，把蘇葉改成蘇梗，蘇梗剛才講了，它側重于理氣。
* 如果頭痛兼眉棱骨痛，頭痛，太陽經的頭痛用羌活，陽明經的頭痛用白芷，這個在金、元時代的李東垣都總結了,“太陽羌活，陽明白芷”，陽明經經過眉棱骨，眉棱骨痛是加白芷。
* 如果風寒郁而化熱，有熱象，或者咳痰開始偏黃了，反映出有熱的現象，這個方里加黃芩、桑白皮清化熱痰，就是清肺熱，清化熱痰，這是一個靈活運用當中，常用的一個加減方法。
這個方的配伍特點，
我們從方義分析可以看出來，它很重要，用輕宣解表方法，和溫潤化痰方法結合使用，實際上它整個這個法，嚴格分是三個法，主要部分當然可以看作兩個，也就是溫宣外燥，然后宣降肺氣止咳。
對外燥溫宣、溫散，肺氣不宣的咳嗽，宣降肺氣，主要杏仁為主了，作為痰濕，津液凝聚不布，用溫化，所以我們往往用三個字概括它，“溫、宣、化”是它治法的綱領。
溫、宣、化這三個字的具體內容，
* 溫是溫散表邪，
* 宣是宣肺止咳，
* 化是溫化寒痰。這是它的治法特點。
杏蘇散和參蘇飲要進行比較，剛才我們比過了是從它藥味的變化，就是病機的變化來比較的，所以同學們在復習的時候，這是一個復習當中的重點，這兩個方病機有什么相同，不同的地方，用藥有什么相同不同的地方，需要復習的時候注意。
對杏蘇散來說，理解很重要是對它這個燥的認識，杏蘇散證涼燥的這個燥，不應當看作整體的津液的不足，而是整體津液由于氣機郁滯之后凝聚不布，導致局部的津液，得不到輸布。
我把涼燥和溫燥這兩類燥的本質作一個比喻，可能有助于大家理解，
* 溫燥來說就比如象俞根初說的，那初秋的時候，秋陽以暴，整個氣候很干燥，那我們象水庫里的水，就減少了，城里自來水廠的，制造自來水就沒有源頭了，那整個城市整體上缺水，造成干燥，這是溫燥的本質。
* 涼燥的本身是津液布散上的問題，比如說由于某種原因，輸送自來水的管道爆了，或者部分地區阻塞了，那這個地方水管爆的地方可以汪洋大海，可以造成津液停聚在局部，反映出來這個地方，津液停聚在肺，那就咳嗽痰多清稀，那是又用的津液變成無用的病理產物了，但是另一個應當輸布去津液濡潤的地方，由于津液停聚局部不得布散，而致使某些地區缺乏津液濡潤，所以有的地方水管爆了汪洋大海，有的地方人們拿水桶去等著提水喝，一個道理。
所以涼燥的本身就是津液凝聚不布所造成的。這是理解溫燥、涼燥區別當中一個關鍵問題。
因為過去很多學員在學習到這個方的時候，你說杏蘇散發散風寒他好理解，說到它屬于燥，那燥怎么還咳嗽痰多清稀呢？
單純風寒咳嗽痰多清稀，又是鼻塞咽喉干燥，而的確在深秋季節有這種現象，很多病例有這種現象。這是我們剛才討論了涼燥治法的代表方。
當然杏蘇散作為臨床運用，不僅可以用于這個涼燥，也可以用于各種季節的外感風寒輕證，這里指的外感風寒的輕證當然還是屬于表實證的范圍。
在外感風寒證中以咳嗽為主要表現的，不光是在秋季，其它季節里出現也可以使用，因此有的教材或者參考書里，杏蘇散也有把它收在辛溫解表劑里邊，也有這種情況。但是由于這個方，杏蘇散的一個產生，吳鞠通是以治療涼燥作為代表方出現的，而且在深秋季節的感冒，這一類的咳嗽也還比較多，所以我們從理論和實踐的完整性出發，還是放在治燥劑里邊，治療外燥的涼燥類方劑，作為代表，所以，它既是個常用方，又是個代表方。這是它一個方的性質特點。
