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摘要

膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折常發(fā)生在急性髕骨半脫位或脫位后。由于除了選擇最佳固定方法外，還難以及時(shí)診斷和治療這些損傷，因此管理起來可能具有挑戰(zhàn)性。本綜述介紹了背景、患者評(píng)估的注意事項(xiàng)以及骨軟骨骨折的最佳治療方案。

急性創(chuàng)傷性髕骨脫位是膝關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)積血的最常見原因，據(jù)報(bào)道發(fā)病率約為 77/100，000。并發(fā)癥并不少見，可能包括急性并發(fā)癥，如骨軟骨骨折 （OCF），以及慢性后遺癥，如反復(fù)不穩(wěn)定等等。

OCF是軟骨和軟骨下骨損傷，常見于兒童和青少年人群。它們通常繼發(fā)于低能量創(chuàng)傷或運(yùn)動(dòng)損傷。OCF最常見于急性髕骨脫位后，導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和/或股骨外側(cè)髁部OCF。脫位機(jī)制可以是直接受髕骨的力，導(dǎo)致創(chuàng)傷性脫位，也可以更常見的是脛骨外旋且膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位置時(shí)的間接力。年輕人群更容易受到這些傷害，因?yàn)轫g帶松弛（扭曲機(jī)制剪切的風(fēng)險(xiǎn)更大）和關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨之間界面機(jī)械性能的突然變化。這些損傷很容易被遺漏，如果不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致過早的退行性關(guān)節(jié)疾病。

OCF可表現(xiàn)為急性或慢性損傷。急性損傷通常定義為小于 2 周。這很重要，因?yàn)槁設(shè)CF可以經(jīng)歷軟骨變性，導(dǎo)致碎片壞死。就本文而言，急性損傷定義為小于 2 周的損傷，將慢性損傷定義為超過 2 周的損傷。

盡管軟骨組織的無血管性質(zhì)，這些損傷被認(rèn)為愈合潛力差，但Fabricant等人認(rèn)為當(dāng) <18 歲患者的軟骨損傷得到急性修復(fù)時(shí)，顯示出良好的結(jié)局（軟骨輪廓恢復(fù) 56% 并完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)）。

在本文中，我們回顧了最近關(guān)于髕骨脫位后疑似OCF的評(píng)估和診斷的文獻(xiàn)，如何最大限度地降低漏診這些損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并探討了可用的管理方案，使臨床醫(yī)生能夠提供最佳的臨床結(jié)果。

患者評(píng)估

建立全面的病史對(duì)于確定損傷的發(fā)生時(shí)間至關(guān)重要。這對(duì)于非常年輕的患者（<10 歲）來說可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗麄儫o法正確描述損傷。大多數(shù)患者在髕骨創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，最常見的是繼發(fā)于髕骨半脫位或脫位事件。據(jù)報(bào)道，31% 的髕骨脫位患者存在關(guān)節(jié)積血。Wessel等報(bào)道，在出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血的患者中，5.7%與髕骨骨折有關(guān)，17.9%與髕骨脫位有關(guān)。

應(yīng)拍攝膝關(guān)節(jié)x線片，包括前后位、側(cè)位和髕骨軸位。膝關(guān)節(jié)OCF碎片的典型特征包括軟骨下骨薄片和不規(guī)則的骨輪廓或骨碎裂。然而，有些影像學(xué)檢查結(jié)果可能不明顯，特別是如果骨碎片很小，這可能導(dǎo)致多達(dá)三分之一的病例漏診病變。在這些情況下，可以通過關(guān)節(jié)鏡檢查診斷OCF（圖1）。

圖1：一名 14 歲男孩的膝關(guān)節(jié) X 線片，他在打籃球時(shí)首次出現(xiàn)髕骨脫位，顯示骨軟骨骨折（箭頭）（A）。T2 加權(quán)矢狀面 MRI （B） 和關(guān)節(jié)鏡檢查 （C） 可確診。進(jìn)行關(guān)節(jié)切開術(shù)（D），并用生物可吸收針和可吸收縫合線的組合固定病變（E）。患者無痛并恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，固定后 9 個(gè)月認(rèn)為病變已愈合（F 中的箭頭）。

不僅有助于確定骨折碎片，還有助于確定骨骼成熟程度。這很重要，因?yàn)榫哂虚_放性骺骨的年輕患者預(yù)后更好。當(dāng)嘗試固定骨骼未成熟的患者時(shí)，外科醫(yī)生必須小心放置的植入物不會(huì)損壞或穿過股骨遠(yuǎn)端骺骨。外側(cè)滑車OCF固定的風(fēng)險(xiǎn)較高，因?yàn)轺抗强拷べ|(zhì)。此外，在患者達(dá)到骨骼成熟之前，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù) （TTO） 不是一種好的選擇。當(dāng)患者有開放性骺骨時(shí)，應(yīng)使用其他不會(huì)威脅骺骨的軟組織遠(yuǎn)端重新對(duì)齊手術(shù)，例如 Roux-Goldthwait 手術(shù)。

在評(píng)估骨軟骨碎片方面優(yōu)于其他成像方式。建議在計(jì)劃外科手術(shù)時(shí)確定病變的大小、位置和質(zhì)量，并評(píng)估骨骺的質(zhì)量。MRI 在識(shí)別膝關(guān)節(jié)透明軟骨病變方面具有 86% 的敏感性和 97% 的特異性。與標(biāo)準(zhǔn)序列相比，壓脂像已被證明是最敏感的。骨折線在 T1 加權(quán)像上最好顯示為線性低信號(hào)，常見于髕骨突的下側(cè)和股骨外側(cè)髁的外側(cè)緣。這些序列有助于檢測(cè)病變，診斷最初在X線平片上遺漏的約44%的OCF（圖1和2).

圖 2：一名 14 歲男孩的 X 線照片，該男孩在踢足球時(shí)遭受急性髕骨脫位后股骨外側(cè)髁部受傷，MRI 顯示（A-C 中的箭頭）。關(guān)節(jié)鏡檢查顯示一個(gè)23毫米軟骨碎片（D和E），用微型頭部螺釘（F）固定以確保穩(wěn)定固定（G和H）。MPFL重建也在同一手術(shù)中進(jìn)行。手術(shù)后4個(gè)月取下螺釘。螺釘移除后 6 個(gè)月拍攝的 X 線片顯示愈合良好 （I）。MPFL = 髕股內(nèi)側(cè)韌帶，MRI = 磁共振成像

盡管MRI有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)，但由于骨髓水腫， CT更 有助于進(jìn)一步確定 OCF 的起源和骨范圍，使手術(shù)固定更易于計(jì)劃。

診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查是確認(rèn)OCF的標(biāo)準(zhǔn)方法。這通常與確定性手術(shù)治療同時(shí)進(jìn)行，以確認(rèn)診斷并評(píng)估OCF和骨折表面的質(zhì)量（圖2）。在關(guān)節(jié)鏡評(píng)估期間，外科醫(yī)生應(yīng)確保對(duì)側(cè)溝進(jìn)行徹底的可視化以尋找碎片，而不會(huì)影響其標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。

管理

當(dāng)面對(duì)這種傷害時(shí)，外科醫(yī)生的選擇取決于OCF的大小、位置和質(zhì)量。

非手術(shù)

一些作者已經(jīng)證明了如果碎片的大小為 <15 mm，并且在非承重表面（如髕骨）上，非手術(shù)結(jié)果合理。在Seeley等人的研究中，20名患者（41.6%）接受了非手術(shù)治療，其中85%的患者在髕骨上存在病變。與股骨OCF患者相比，該組國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分更高（91.12 vs 72.31）。理論上較低的風(fēng)險(xiǎn)是這些非承重病變進(jìn)展為導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性改變。最近的一項(xiàng)研究表明，如果OCF大于20mm或位于涉及中央脊的髕骨下側(cè)，最終需要碎片切除。

康復(fù)計(jì)劃的主要是防止其髕骨脫位發(fā)作。患者通常會(huì)佩戴髕骨穩(wěn)定支架 3 個(gè)月，并在恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)和力量后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，參加無癥狀的運(yùn)動(dòng)。Palmu引用說，大約30%的16歲以下兒童恢復(fù)了高水平的活動(dòng)，沒有復(fù)發(fā)性髕骨脫位，大約50%恢復(fù)了運(yùn)動(dòng)。這些患者在受傷后的前6個(gè)月還參加了專門的康復(fù)計(jì)劃。軟骨塊切除

從歷史上看，由于缺乏固定工具和技術(shù)，碎裂的碎片被清除。這些患者表現(xiàn)出較差的長(zhǎng)期結(jié)果（放射學(xué)愈合率為29%，退行性變率為79%），導(dǎo)致骨折床缺損處形成纖維軟骨凝塊。小病變 （<15 mm） 或非承重區(qū)域的病變?nèi)绻鹛弁椿驒C(jī)械癥狀（如鎖定和卡住）并已顯示出良好的結(jié)果，則可以切除。如果碎片松散，建議將其移除。

有時(shí)，如果OCF未被急性診斷，片段切除是唯一的挽救選擇。發(fā)生碎片腫脹，雖然可以修剪成大小，但由于骨軟骨連接處壞死，使其不適合固定，損害愈合能力。如果必須切除病變，現(xiàn)代技術(shù)現(xiàn)在涉及使用軟骨修復(fù)程序，例如自體軟骨細(xì)胞植入（ACI），以替換丟失的軟骨并幫助減輕以后的并發(fā)癥。

手術(shù)

如果碎片無法修復(fù)，微骨折是一種合適的治療選擇，并且與剝脫性骨軟骨炎患者相比，OCF 患者的短期結(jié)局更好。雖然這是一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)且具有成本效益的治療方法，但結(jié)果似乎隨著時(shí)間的推移而惡化，尤其是在 40 歲以上的患者中，IKDC 評(píng)分較低，術(shù)后 MRI 上的愈合軟骨較差。年齡小于40歲且病變小于2厘米的患者接觸性運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)更好，在運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上打球的時(shí)間也更多。然而，總體結(jié)局認(rèn)為這種方式不適合作為獨(dú)立的一線治療。

最近描述了OCF碎片縫合修復(fù)的多種技術(shù)。一種技術(shù)是通過碎片和髕骨鉆Kirschner線。然后將可吸收的縫合線穿過孔并綁在髕骨的非關(guān)節(jié)表面上。25在一小群患者中，使用可吸收的縫合材料修復(fù)碎片進(jìn)行了為期 2 年的隨訪，報(bào)告了成功的結(jié)果。

第二種技術(shù)涉及使用適當(dāng)展開的無結(jié)縫合錨釘，橫向放置在關(guān)節(jié)表面，用交叉的V形縫合線壓縮碎片。這種技術(shù)在不侵犯碎片的關(guān)節(jié)軟骨的情況下充分壓縮OCF。10周時(shí)進(jìn)行第二眼關(guān)節(jié)鏡檢查顯示OCF完全愈合。10當(dāng)在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)薄層脫層的軟骨缺損進(jìn)行時(shí)，該技術(shù)也取得了成功。所有三項(xiàng)研究都報(bào)告該技術(shù)簡(jiǎn)單，可重復(fù)，并提供穩(wěn)定的穩(wěn)定性。（圖1）。

大的OCF（>15毫米）最好通過手術(shù)固定治療。這可以通過關(guān)節(jié)鏡下或通過基于OCF位置的開放關(guān)節(jié)切開術(shù)來完成。由于上述原因，應(yīng)緊急修復(fù)的松散碎片是可能的。在固定之前，應(yīng)準(zhǔn)備骨折供體部位，包括清創(chuàng)碎片和骨表面之間的纖維組織，并刮除到底部以促進(jìn)軟骨下出血。

Smillie于1957年首次描述了使用金屬螺釘固定骨軟骨病變，他報(bào)告了癥狀消退和成功的放射線愈合形式的良好成功，對(duì)強(qiáng)迫癥病變的壓迫效果極佳。它還被證明可以為病變提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。一些突出的頭部對(duì)相對(duì)的關(guān)節(jié)軟骨造成了損害，因此，這些螺釘需要通過第二次手術(shù)去除。這使外科醫(yī)生有機(jī)會(huì)確認(rèn)OCF的愈合和穩(wěn)定性。此外，帶頭螺釘已被證明會(huì)斷裂、松動(dòng)并導(dǎo)致皮膚糜爛。30在軟骨下骨薄或缺失的情況下，可以及時(shí)放置和移除平頭螺釘，以避免軟骨損傷（圖2和3）。

圖 3：一名 12 歲女性患者的 X 線片，該患者在跌倒后出現(xiàn)髕骨脫位，髕骨內(nèi)側(cè)大面積骨軟骨骨折（A和B 中的箭頭）。關(guān)節(jié)鏡檢查顯示多個(gè)松散的碎片，包括整個(gè)內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)（C-E），這些碎片通過關(guān)節(jié)切開術(shù)（F-H）用頭部小碎片螺釘固定。在初始損傷后6個(gè)月進(jìn)行螺釘移除和MPFL重建，愈合良好并恢復(fù)完全活動(dòng)（I）。MPFL = 髕股內(nèi)側(cè)韌帶

無頭螺釘已被證明可以在軟骨下床的碎片上提供出色的壓縮，并顯示出牢固的固定。無頭壓縮螺釘最適合較大的骨碎片。螺釘經(jīng)過精心設(shè)計(jì)，因此近端可以沉入關(guān)節(jié)表面下方，避免相對(duì)的關(guān)節(jié)軟骨損傷。許多作者報(bào)告的愈合率在 88% 到 100% 之間。在這些情況下，不需要移除植入物，因?yàn)槁葆敱宦裨诠穷^下方。外科醫(yī)生必須跟蹤患者以確認(rèn)病變已完全愈合。從理論上講，這種方法仍然報(bào)告了無頭螺釘?shù)牟l(fā)癥，包括相對(duì)軟骨的松動(dòng)和侵蝕。

近年來，用生物可吸收植入物固定OCF越來越受歡迎。用于植入物的兩種最常見的生物可吸收材料是自增強(qiáng)聚L-丙交酯或聚乙醇酸。與其他生物可吸收植入物相比，自增強(qiáng)聚-L-丙交酯在體外和體內(nèi)具有最佳的機(jī)械強(qiáng)度，但表現(xiàn)出與金屬無頭壓縮螺釘相同的壓縮。

多位作者報(bào)告了使用生物可吸收釘或生物壓縮螺釘?shù)牧己媒Y(jié)果和愈合。這些植入物的優(yōu)點(diǎn)是減少了隨后手術(shù)去除螺釘?shù)男枰⑶倚g(shù)后對(duì)MRI的干擾最小。生物可吸收螺釘似乎表現(xiàn)出更好的壓縮性，但植入物更大，更適合大碎片 (圖1）。

但這些植入物并非沒有并發(fā)癥。由于它們不能表現(xiàn)出與金屬螺釘相同的壓縮，因此隨著時(shí)間的推移，它們會(huì)變得松動(dòng)并引起溶骨型反應(yīng)，從而導(dǎo)致反應(yīng)性滑膜炎。這在聚乙二醇酸植入物中更為常見，發(fā)生在不到 10% 的患者中。植入物也可以退出并被再吸收，損壞相對(duì)的關(guān)節(jié)軟骨，需要18%的翻修手術(shù)率才能將其移除。部分或全部螺釘?shù)牟痪鶆蛭湛梢孕纬赡夷[和松散體。

預(yù)防復(fù)發(fā)性髕骨脫位

在過去十年中，與OCF同時(shí)進(jìn)行髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建（MPFLR）已成為一種新趨勢(shì)。重點(diǎn)是防止復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)定和額外的關(guān)節(jié)損傷。研究表明，如果外科醫(yī)生未能解決髕骨不穩(wěn)定或?qū)R不良的問題，在任何軟骨修復(fù)技術(shù)之后，結(jié)果很可能不是最佳的，并影響整個(gè)OCF修復(fù)。這也可能需要外科醫(yī)生解決髕骨不穩(wěn)定的主要原因，例如滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)到滑車溝的距離增加或髕骨發(fā)育不良。因此，資深作者傾向于在存在髕骨脫位伴軟骨損傷或OCF的情況下進(jìn)行髕骨穩(wěn)定或?qū)?zhǔn)手術(shù)（MPFLR、TTO、滑車成形術(shù)或Roux-Goldthwait）。

結(jié)論

髕骨脫位是損傷誘發(fā)OCF的最常見機(jī)制，由于OCF在年輕患者中患病，因此難以診斷和治療損傷。這些骨折在 X 線平片上可能會(huì)漏診，因此，任何出現(xiàn)髕骨脫位的青少年患者都應(yīng)通過 MRI 進(jìn)一步檢查，因?yàn)閼?yīng)高度懷疑。骺骨開放的年輕患者預(yù)后更好。治療的目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)性髕骨脫位，并盡可能恢復(fù)軟骨的完整性，以盡量減少這些損傷導(dǎo)致未來退行性改變的風(fēng)險(xiǎn)。有許多手術(shù)選擇可用于治療這些損傷，沒有普遍接受的單一技術(shù)更勝一籌。如果用金屬螺釘、縫合材料或生物吸收釘修復(fù)碎片，則承重表面面積> 10-15 mm 的 OCF 患者預(yù)后更好。證據(jù)支持在急性期固定片段，以獲得最佳功能結(jié)局。

聲明：本文來源骨科園地，僅為交流學(xué)習(xí)。內(nèi)容僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，望大家理性判斷及應(yīng)用。