腰椎椎體后緣骺環離斷癥是由于椎體環形骨骺發育異常或受傷，出現椎體后緣離斷，骨塊-軟骨復合體向椎管內移位并壓迫、刺激脊髓和神經根產生一系列臨床癥狀。椎體后緣骺環離斷臨床少見，誤診率高，易誤診為腰椎間盤突出并鈣化。今天早讀就為大家詳解腰椎椎體后緣骺環離斷癥的方方面面，值得大家學習參考！
首先我們先來看兩個病例：
病例一
23歲男性，“腰痛伴左下肢疼痛、麻木3月，加重10天。”
吸毒史，肛周膿腫。
L3-S1棘突及椎旁壓痛、叩擊痛( )；腰椎活動度疼痛拒查；股四頭肌力：左IV級，右IV級；踇趾背伸肌力：左IV級，右IV級；直腿抬高試驗：左30°( )、加強試驗( )，右60°( )、加強試驗(-)；雙側膝腱、跟腱反射存在；病理征陰性。
術前CT及MR：
外院CT診斷：L4/5椎間盤后部突出合并鈣化？
診斷：
1.L5椎體后緣骺環離斷
2.腰椎間盤突出癥（ L4/5）
3.腰椎椎管狹窄（L4/5）
4.肛周膿腫
治療：側路椎間孔鏡手術
術中定位：
術中鏡下所見
要點：離斷骨塊是否要取出？如果要取怎么取？
術后CT：
病例二
27歲女性，“反復左腿酸痛不適三年，加重半年”入院。
體查：左大腿外側、小腿外側麻木，左足拇指背伸肌力4級，左下肢直腿抬高30度（ ）。左腿VAS疼痛評分8分。
入院診斷：
1.腰5椎體后緣骺環離斷
2.腰間盤突出癥（ L4/5）
治療：側路椎間孔鏡下手術
回顧既往病例~很多被當做椎間盤突出合并鈣化
一
定義
腰椎椎體后緣骺環離斷癥是由于椎體環形骨骺發育異常或受傷，出現椎體后緣離斷，骨塊-軟骨復合體向椎管內移位并壓迫、刺激脊髓和神經根產生一系列臨床癥狀。
目前命名較為混亂，未有統一名稱，常用命名：
1.腰椎椎體后緣骺環離斷癥
2.腰椎椎體后緣離斷癥
3.腰椎軟骨板破裂癥
4.腰椎椎體后緣軟骨結節
5.腰椎椎體后緣骨骺離斷癥
二
發病機制
尚未完全清楚，大致分為以下三類：
1.基礎：軟骨板先天性缺陷。
2.誘因：
慢性損傷；文獻表明
30-60%有急性創傷史。
3.進展：椎間盤疝入。
有文獻指出：早期的運動專業化是造成的椎體后緣骺環離斷的危險因素，長期重復的運動會使青少年脊柱中的非融合結構長期承受負荷。
當青少年運動員出現長期腰背痛及下肢放射痛時，應警惕椎體后緣骺環離斷的可能。
三
臨床表現
青少年多見：平均年齡是14歲，但所報告的年齡范圍從8-69歲不等。（5歲出現環狀骨骺,6-9歲開始骨化,女性11-15歲開始融合,男性則在14-17歲,18-25歲完全融合。）
男性多于女性：男性腰椎椎體后緣環形骨骺融合年齡較女性晚。
部位：最常出現在L4、L5和S1水平,尤其是L5和S1椎體上終板,但
從第12位胸椎至第2骶骨的任何地方均可能發生。
2018年 韓國文獻
部隊士兵，19-25歲，140名腰椎間盤突出患者，調查腰椎間盤合并椎體后緣骺環離斷的情況：43名，占30.7%。
最常見水平位置分別：
腰椎間盤突出L5/S1（56.8％）；
后緣離斷：S1椎骨的上終板。
本病起病具有隱匿性，病史相對較長。
臨床癥狀和體征與腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥類似。
腰痛
臀部及下肢疼痛
間歇性跛行
肌力、感覺、腱反射
直腿抬高試驗陽性
馬尾神經功能受損
研究發現，椎體后緣骺環離斷合并腰椎間盤突出的患者中，99.1%有下腰痛和腿部疼痛，9.8%有雙側腿部疼痛，13.8%有單側腿無力。
患有PRAF患者的癥狀比單獨患有腰椎間盤突出癥患者更嚴重。
影像表現：
X線：椎體后緣骨質缺損，后上緣或后下緣有游離小骨塊。普通X線陽性率較低，據報道為16％ ～50％。
CT：是診斷的重要輔助手段。陽性率明顯優于X線。
典型的CT表現：椎體后上緣或下緣骨質缺損及缺損后方骨塊突向椎管。
橫斷位：椎體離斷的部位、缺損的范圍、骨塊移位的情況、椎管狹窄的程度、是否合并有椎間盤突出以及椎間盤突出的形式。缺損區域充填組織可以測定CT值，結果與同層椎間盤組織CT值一致。椎體缺損邊緣可有骨質硬化。
矢狀位：離斷骨塊的長寬度及厚度、骨塊與椎體聯系的情況。
分型：
Takata分型
I型，椎體后緣單純皮質離斷；
II型，椎體后緣含松質骨離斷；
III型，椎體后緣外側局部離斷。
Epstein分型
增加了第Ⅳ 型：椎體后緣上下終板間全長離斷
四
鑒別診斷
椎體后緣骺環離斷臨床少見，誤診率高，易誤診為腰椎間盤突出并鈣化。
1、CT比較：
2、腰椎間盤鈣化的部分容易和神經根、硬脊膜等的結構發生黏連因此在手術時會導致神經根損傷和腦脊液漏的發生。
3、大多數采用開放手術，但內鏡手術嘗試正在逐步增加。
4、鈣化型腰椎間盤突出癥是否適合用脊柱內鏡手術？
30例鈣化型腰椎間盤突出癥VS30例非鈣化型腰椎間盤突出癥
1.術前和術后VAS評分、 Oswestry功能障礙指數(ODI) 、MacNab評分：術后VAS和ODI評分均有明顯改善，但兩組間差異無顯著性(P>0.05)。 MacNab評分兩組患者的良、優比例均大于90%，兩組間差異無顯著性。
2.術后下肢感覺障礙：術后3個月，鈣化組下肢感覺障礙發生率明顯高于對照組(p=0.03)，6個月時差異無顯著性。作者考慮可能是術中牽拉神經根造成的。
3.結論：雖然PEID治療鈣化型腰椎間盤突出癥在術后早期易出現下肢感覺障礙等殘留癥狀，但其最終結局與非鈣化型腰椎間盤突出癥相似。故當腰椎間盤突出合并鈣化時，亦可選用脊柱內鏡手術。
該結論對椎體后緣骺環離斷患者是否適合內鏡治療有一定借鑒意義
五
治療
（一）保守治療：輕癥患者可考慮先行保守治療
鎮痛藥：非甾體類抗炎藥
休息制動
物理治療
2014日本病例報道，2名12歲青少年運動員保守治療癥狀明顯緩解
2015年加拿大病例報道21歲籃球運動員，保守治療：8周逐步恢復訓練；10周恢復比賽強度
2016日本病例報道：3名青少年運動員，腰椎滑脫合并椎體后緣骺環離斷。2例保守治療；1例保守治療后行手術治療
11歲滑雪運動員，1年保守治療，癥狀明顯緩解
12歲足球運動員，保守治療，3.5月可逐步恢復訓練，隨訪14個月癥狀明顯緩解
16歲棒球運動員，保守治療后因背部和大腿后部的劇烈疼痛持續了一年以上，故手術治療
33歲男性：腰痛隨后右腿疼痛；CT：S1 后上緣骺環離斷。保守治療：3年后，CT顯示骨碎片消失
（二）手術治療
目的：解除椎管狹窄以及骨-軟骨復合體等致壓物對脊髓及神經根的壓迫和刺激。
傳統手術：
單側開窗減壓
雙側開窗減壓
后路椎體間融合術
經椎間孔入路腰椎間融合術
微創內鏡：
腰椎后路顯微內鏡技術
椎間孔鏡技術
手術方式
目前共識(傳統開放手術)：
①病變偏一側者可行單側開窗或擴大開窗摘除致壓物；
②中央型或旁中央型者，若突出物占位椎管以旁側為主且該側無明顯側隱窩和椎管狹窄癥狀時，可行雙側開窗減壓摘除致壓物；
③突出物占位椎管以中央為主，但存在明顯側隱窩狹窄或明顯繼發性椎管狹窄時應行后路椎體間融合術或經椎間孔入路腰椎體間融合術。
是否進行腰椎融合？
目前觀點：不應常規進行融合。融合指征：術前節段性不穩定、多節段椎板切除或50%以上關節突關節切除。
減壓和椎間盤切除同時是否切除分離的骨碎片？
觀點1：大多數研究主張在椎間盤切除術時同時切除骨碎片，其臨床效果令人滿意。
①骨碎片引起的癥狀比單純的腰椎間盤突出癥狀更嚴重。
②僅摘除椎間盤不足以減輕神經受壓，因為碎片具有占位效應，因此有必要將其移除。
觀點2：一些研究認為只有椎間盤切除和減壓是足夠的，摘除分離的碎片并不是強制性的。
① 3項研究共78例，均未切除骨碎片，術后隨訪，癥狀均有明顯改善。
②矢狀位重建ct確定骨碎片并非導致患者臨床癥狀的主要原因，術中未發現骨碎片對神經造成壓迫，故未去除骨碎片。
骨塊大小 部位 所導致的臨床癥狀
椎體后緣骺環離斷手術方式---椎間孔鏡技術
與傳統手術療效比較
1、69例：椎間孔鏡37例，開放手術32例
術后VAS評分和JOA評分的差異無統計學意義， TESSYS組的手術時間、出血量和并發癥發生率顯著少于開放組。
2、經皮全脊柱內鏡技術28例：平均隨訪18.80個月；VAS評分， ODI指數，MacNab法療效評定
結論：具有較好的安全性與可行性，能夠達到微創的手術方式減壓，同時保留術后腰椎的活動度。
局限：
研究病例數偏少，隨訪時間短，未做到隨機對照研究，并且未對椎體后緣骺環離斷的不同類型進行分組描述，導致結果可能存在一定的誤差，尚需要大樣本量的長期隨訪研究。
六
小結
1.椎體后緣骺環離斷易發生于青少年患者，特別 是高強度訓練人群，運動員、士兵；
2.臨床癥狀和體征與腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥類似。易誤診、漏診；
3.CT檢查是高效的輔助檢查手段；
4.治療方式有保守治療、手術治療；
5. 同治療腰間盤突出合并鈣化一樣，椎間孔鏡手術是該疾病有效治療手段。術前骨塊評估，術中避免神經過度牽拉、避免硬膜損傷至關重要。
