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隨著人口老齡化，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高，最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為8.1%，全國(guó)約1億2000萬人受膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的困擾。

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率：

• 中老年患者多見

• 女大于男

• 60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%

• 75歲以上的人群中則達(dá)80%

• 該病的致殘率可以高達(dá)53%

骨關(guān)節(jié)炎-老年人常見病

• 美國(guó)>50歲人群中僅次于冠心病

• 國(guó)內(nèi)>60歲占10%   約1.3億人

• 骨關(guān)節(jié)炎患者約6500萬人

關(guān)節(jié)炎是致殘的頭號(hào)原因：

骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素：

• 年齡>60歲

• 肥胖

• 關(guān)節(jié)松弛

• 增加關(guān)節(jié)負(fù)荷

• 創(chuàng)傷

• 女性

• 遺傳

• 解剖學(xué)

年齡：年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素之一．任何關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率均隨年齡而增長(zhǎng)。

• 骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程非常緩慢，以至在早期遭受過損傷的關(guān)節(jié)在數(shù)年后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變；

• 隨著年齡的增加,關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。

性別：

• 50歲以上女性O(shè)A多見女性肌力不足

• 女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大

• 與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)生率

肥胖：

• OA與體重指數(shù)有關(guān)：每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40％；減肥可以降低OA發(fā)生率

• BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系，從18歲時(shí)BMI可以預(yù)測(cè)以后的WHR

• 研究表明減少5公斤體重，關(guān)節(jié)疼痛可以減輕20%，降低體重加適合的運(yùn)動(dòng)后和藥物治療同等重要，甚至更優(yōu)。

關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因。

疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等。

臨床表現(xiàn)：

• 疼痛：深在、定位不佳，早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛；

• 僵硬：局限于受累關(guān)節(jié)，很少超過15-30分鐘，與天氣變化有關(guān)；

• 摩擦音

• 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

• 負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟腿

• 緩慢進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作疼痛

• 關(guān)節(jié)腫脹、變形

• 關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限 

• 伴繼發(fā)性滑膜炎

1.骨性關(guān)節(jié)炎：

癥狀：

• 膝關(guān)節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓活動(dòng)時(shí)明顯；

• 晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)腫大，膝內(nèi)外翻等畸形；

• 腹股溝區(qū)，轉(zhuǎn)子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現(xiàn)大腿遠(yuǎn)端或膝部疼痛；

• 早期無不適，內(nèi)旋和外展時(shí)疼痛加重；

• 關(guān)節(jié)障礙出現(xiàn)的先后順序?yàn)閮?nèi)旋、外展、內(nèi)收和屈曲；

• 伴有股四頭肌的萎縮。站立時(shí)軀干向患側(cè)傾斜；

• 男性多于女性

• 單側(cè)多于雙側(cè)

Heberden結(jié)節(jié)：

• 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊的膠樣囊腫，組織突出

• 多個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累

• 45歲后出現(xiàn)

• 女：男    10：1

• 女性為顯性遺傳

• 病理以軟骨過度增生為主

• 近端指間關(guān)節(jié)Bouchahard結(jié)節(jié)

• 侵蝕炎癥性骨關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端和近端的指間關(guān)節(jié)，發(fā)作性疼痛。關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)變形，晚期因關(guān)節(jié)強(qiáng)直而疼痛消失。

2.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1. 近一個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；

2. X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)端骨贅形成；

3. 關(guān)節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細(xì)胞<2000/ml；

4. 年齡>40歲；

5. 晨僵<15分鐘；

6. 活動(dòng)時(shí)有骨擦感。

3.髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1. 近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛；

2. 活動(dòng)受限  內(nèi)旋<15°屈伸<115°；

3. 中老年(>40歲)；

4. 晨僵<60分鐘；

5. X片：間隙變窄,骨贅

                軟骨下骨硬化/囊性變

符合1,5或1,2,3或1,3,4即可診斷

屈曲攣縮內(nèi)翻畸形：

X線表現(xiàn)：

• 非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；

• 軟骨下骨硬化和囊性變；

• 關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；

• 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；

• 關(guān)節(jié)變形及半脫位

    這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。

骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展分期：

骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時(shí)間的增加而加重

到目前為止，還沒有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法

目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展

1.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：

• 保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度

• 增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉張力

• 增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

• 增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能  減少負(fù)荷

• 減輕疼痛與僵硬

目前的治療方法：

• 非藥物治療

• 藥物治療

• 手術(shù)治療

骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療：

• 病人的教育

• 適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，減肥

• 有氧鍛煉

• 體療、理療

• 助行工具

• 職業(yè)訓(xùn)練

病人教育：

• 病人的教育，以及家屬、朋友等的教育是OA治療的重要組成部分

• 病因分析（體重，職業(yè)，運(yùn)動(dòng)方式）

• 自然病程及危害

• 治療規(guī)劃與預(yù)后

• 社會(huì)心理

飲食與體重：

• 平衡的飲食

• 減肥

有氧鍛煉和肌肉訓(xùn)練：

• 股四頭肌的薄弱降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。

• 持續(xù)參加有氧鍛煉和股四頭肌訓(xùn)練能顯著減輕關(guān)節(jié)炎的疼痛、減少用藥。

助行工具：

• 舒適的鞋－－良好的避震，減少關(guān)節(jié)所受的沖擊力

• 手杖－－減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷

• 楔形鞋墊－－膝內(nèi)翻

物理治療：

• 手法正骨恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常位置，恢復(fù)韌帶的功能。

• 中藥熱敷、電療等可緩解軟組織緊張。

• 小針刀、埋線針刀可對(duì)關(guān)節(jié)周圍粘連松解。

• 放射式?jīng)_擊波對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)困難的療效顯著。優(yōu)點(diǎn)具有無創(chuàng)傷、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)方便。廣泛用于各種疼痛、手術(shù)后粘連、慢性損傷、關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限、骨折延遲愈合、跟痛癥等疾病。

非藥物治療總結(jié)：

• 注意避免受寒、受風(fēng)濕，夏天不能貪涼，癥狀明顯時(shí)應(yīng)盡可能避免負(fù)重，

• 避免外傷

• 不要勉強(qiáng)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)

• 肥胖者應(yīng)減肥

• 使用坐式便器

• 步行時(shí)盡量使用手杖

• 膝關(guān)節(jié)功能的減弱首先是從股四頭肌肌力的減弱開始的。所有的病人都有必要做股四頭肌肌力的強(qiáng)化訓(xùn)練

美國(guó)特種外科醫(yī)院人工膝關(guān)節(jié)置換評(píng)分法（HSS評(píng)分）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí)：

1.一級(jí)：疼痛  HSS評(píng)分（＞80）

目前常用的藥物治療方法：

• 改善癥狀的藥物

• 改善結(jié)構(gòu)的藥物

• 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物

藥物選擇原則：

慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療

疼痛的評(píng)估：簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)

0級(jí)：無痛

1級(jí)(輕度)：疼痛可忍受，睡眠不受干擾

2級(jí)(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾

3級(jí)(重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位

關(guān)注中度以上疼痛標(biāo)志：睡眠受到干擾！！

對(duì)乙酰氨基酚：

• 適用于輕-中度疼痛

• 日劑量不能超過4克

• 安全，不良反應(yīng)少，無明顯肝、腎功能損害，可用于腎功能不全者。

• 可延長(zhǎng)華法令的半衰期，使用抗凝劑的病人慎用。

• 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦

• 對(duì)乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎止痛的首選藥物

口服藥物—非甾體抗炎藥(NSAIDs)：

COX－2抑制劑 塞來西布（西樂葆）：

• 流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，65歲以上因?yàn)橄罎冏≡汉退劳龅牟∪耍?0～30％與服用NSAIDs有關(guān)。

• 上消化道出血的危險(xiǎn)因素：

年齡大于65歲

有消化性潰瘍或上消化道出血病史

使用激素或抗凝劑

吸煙和飲酒

• Celecoxib和Rofecoxib在治療OA的止痛效果均NSAIDs相當(dāng)。

• 較少的上消化道出血

• 無血小板凝集抑制－可用于術(shù)前止痛

• 其他胃腸道負(fù)反應(yīng)小

NSAIDs藥物止痛無效的患者：

按階梯給藥：

疼痛的評(píng)估：對(duì)按階梯給藥至關(guān)重要！

不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物：

第一階梯藥物：阿斯匹林、撲熱息痛，NSAIDs

第二階梯藥物：鹽酸曲馬多，氨芬曲馬多等

第三階梯藥物：羥考酮、嗎啡等

軟骨保護(hù)劑：

硫酸氨基葡萄糖（維骨力、留普安）:

• 刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖維骨力可抑制損傷軟骨的酶;

• 可防止損傷細(xì)胞的超氧化物自由基的產(chǎn)生。

國(guó)外有研究結(jié)果提示：連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對(duì)照組則顯著狹窄；同時(shí)WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會(huì)迅速消失，而是維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。

表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

外用藥：

• 辣椒堿

• 雙氯芬酸鈉乳膠劑

多模式鎮(zhèn)痛：

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物：

透明質(zhì)酸鹽（HA)：

關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：

膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時(shí)，推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射長(zhǎng)效激素 （小劑量激素可緩解癥狀，并作為NSAIDs起效前的“橋接”作用，或NSAIDs療效不滿意時(shí)的短期措施）。

關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的指征：

• 關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥：

• 消炎鎮(zhèn)痛作用明顯，頻繁注射使軟骨細(xì)胞及關(guān)節(jié)周圍組織的代謝活性減弱，易引起骨萎縮、軟骨變性，而且容易引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎，對(duì)軟骨已破壞的應(yīng)慎重；

• 由于消炎止痛作用，患者能夠更加無慮地使用膝關(guān)節(jié)，致使關(guān)節(jié)的負(fù)荷增大，破壞繼續(xù)發(fā)展，引起所謂的“類固醇關(guān)節(jié)病”；

• 類固醇蜜月現(xiàn)象

作用方式－從疾病源頭入手：

癥狀嚴(yán)重、藥物治療無效或失效，可考慮外科手術(shù)治療！

手術(shù)目的：

• 清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒

• 矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形

• 增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

• 修復(fù)關(guān)節(jié)缺損

• 重建毀損關(guān)節(jié)

2.二級(jí)：疼痛  HSS評(píng)分（ 60～80） 

選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，關(guān)節(jié)鏡檢、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)

3.三級(jí)：疼痛  HSS評(píng)分（40～70）  X線表現(xiàn)  肉眼表現(xiàn)

選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委煟毓切g(shù)、單髁置換

4.四級(jí)：疼痛  HSS評(píng)分（ 30～60）

選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，單髁置換、表面全膝關(guān)節(jié)置換

關(guān)節(jié)置換的指征：

• 嚴(yán)重OA病例，保守治療無效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量

• 關(guān)節(jié)功能障礙

• 影像學(xué)改變

• 年齡因素大于60歲，重要，但非絕對(duì)

理想的關(guān)節(jié)置換：

無痛

并發(fā)癥：

• 脫位－1％

• 松動(dòng) >90% 10年生存率

• 下肢靜脈栓塞/肺栓塞

• 感染－1％

• 活動(dòng)度受限

• 髕骨不穩(wěn)定 3－5％

雙側(cè)膝關(guān)節(jié)OA

雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后

5.五級(jí)：選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，表面全膝關(guān)節(jié)置換、鉸鏈?zhǔn)饺リP(guān)節(jié)置換

說明：本文為好醫(yī)術(shù)作者整理自百度文庫(kù)何曉明老師課件，僅用作學(xué)習(xí)交流。