痛風的藥物治療
先對痛風進行簡單了解
（了解即可，記住與高血壓、高血脂、高血糖、心血管不良事件密切相關！）
痛風又稱“帝王病”或“富貴病”，與“酒肉”的關系密切，由體內嘌呤代謝異常所致。
人體在正常生理情況下，嘌呤合成與分解處于相對平衡狀態，尿酸（嘌呤代謝的最終產物）的生成與排泄也較恒定。當嘌呤的代謝異常、體內核酸大量分解（白血病、惡性腫瘤等）或食入高嘌呤食物時，血尿酸水平顯著升高，則形成暫無癥狀、無痛風石的高尿酸血癥，大約有5%～12%的高尿酸血癥者最終發展為痛風。當持續高尿酸血癥持續進展，尿酸鹽過飽合而形成結晶體，沉積于關節、軟組織、軟骨及腎等體溫較低的部位，而致關節炎、尿路結石及腎疾病，稱為痛風。
嘌呤→尿酸→高尿酸血癥→尿酸鹽過飽和、結晶、沉積——痛風
高尿酸血癥和痛風與心血管不良事件、高血壓、糖尿病、腦卒中密切相關：
尿酸是高血壓發病和長期血壓變化的獨立預測因素；
高尿酸血癥可損傷胰島β細胞功能，加重胰島素抵抗狀態，導致糖耐量異常和糖尿病。
臨床基礎
1.嘌呤和尿酸的合成途徑
（1）嘌呤的來源途徑（合成、回收、飲食）
A.合成途徑（大綱明確要求，必須記住）
自然界以嘌呤堿（分為腺嘌呤和鳥嘌呤）的形式存在，含于DNA和RNA中，它們氧化后成次黃嘌呤和黃嘌呤，再進一步氧化成尿酸。
嘌呤堿（腺嘌呤和鳥嘌呤） 次黃嘌呤和黃嘌呤 尿酸（腺鳥變成次黃尿）
B.回收途徑（大綱未明確要求，但要求知道）
核酸分解產生嘌呤堿可重新被腎臟回收利用。
C.飲食途徑（大綱未明確要求，但要求了解）
攝入含高嘌呤食物（動物的心肝腎腦、蛤、蠔、蚌、魚卵、啤酒、肉脯、肉汁、沙丁魚、酵母、肉精、干貝、魚子、鳳尾魚、鯡魚、大比目魚、鯉魚、野雞、鵝、鴿、鵪鶉、火雞、扇貝肉、咸豬肉、干豌豆、干豆、雞湯、肉湯）等。
（2）尿酸的合成途徑
嘌呤堿（腺嘌呤和鳥嘌呤） 次黃嘌呤和黃嘌呤 尿酸（腺鳥變成次黃尿）
2.痛風的類型與臨床表現
（1）痛風的類型（務必牢記）
痛風可分為原發性和繼發性痛風兩種。
①原發性痛風——常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內嘌呤的合成過多，產生過多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過少。
②繼發性痛風——無家族史，多繼發于腫瘤、白血病等所致核酸大量分解及腎功能減退而造成的尿酸排泄減少；或由于藥物抑制腎小管的排泄能力而致尿酸的排除不暢，體內尿酸蓄積過多，以女性多見。（腫瘤、白血病、腎功減退）
（2）痛風的臨床表現（務必牢記，理解的基礎上記憶）
過多的尿酸鈉鹽結晶、沉積從關節、滑膜、肌腱、腎及結締組織等處，形成痛風結石。結石中的尿酸鈉結晶可引起粒細胞浸潤，導致關節炎癥和疼痛。
①急性關節炎期——起病較突然，發病急、重。發作的單個關節出現紅、腫、痛、熱和功能障礙，常在夜間發作，疼痛在6h內可達高峰。最常見部位為跖趾關節，約占半數；其次為踝、足跟、腕、指關節等。在老年人中，手關節受累較多，表現為完全不能負重，局部腫脹，皮膚呈紫紅色，數日可自行緩解，但反復發作。發作間歇至少有1～2周的完全緩解期。（發病急、重、單關節受累、跖趾關節最常見，常有完全緩解的間歇期）
②慢性關節炎期——反復發作，未治療或治療不徹底者，可表現為多個關節受累。（發病慢、反復發作、多關節受累，常不能完全治愈）
③腎結石 尿酸結晶在腎形成結石，出現腎絞痛或血尿。尿酸鹽結晶在腎間質沉積、阻塞腎集合管而形成痛風腎，可出現蛋白尿、高血壓、腎功能不全。（腎結石、蛋白尿、血尿、腎功不全、高血壓）
④關節滑囊液檢查和X線檢查——關節滑囊液檢查可發現尿酸結晶；X線檢查可發現在關節軟骨及鄰近的骨質有圓形或不整齊的穿鑿樣透光缺損（關節慢性炎癥損害和軟骨皮質破壞引起）。
3.痛風的高危因素（務必牢記重點標識處，其余了解）
①酗酒、進食高嘌呤飲食等；
②有家族遺傳史及肥胖者；
▲③共患高血壓（高尿酸是高血壓發病的獨立預測因素）、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病（高尿酸血癥可損傷胰島β細胞）、肥胖癥；（與三高癥密切相關）
▲④創傷與手術。（創傷、手術、腫瘤、白血病、腎功減退）
▲⑤服用可導致血尿酸水平升高的藥物
1）非甾體抗炎藥 阿司匹林、貝諾酯可引起尿酸升高。
2）利尿劑 氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、貝美噻嗪、芐噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致高尿酸癥，其他利尿劑阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反應。
√3）抗高血壓藥 利血平、噴布洛爾、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪。
√4）抗糖尿病藥 胰島素。
5）免疫抑制劑 環孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關效應）。
6）抗菌藥物 青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結核藥吡嗪酰胺、乙胺丁醇等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。
7）維生素 維生素C、維生素B1。
8）抗腫瘤藥 環磷酰胺、異環磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鳥嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長春堿、長春新堿、長春地辛、門冬酰胺酶、培門冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達鉑、奧沙利鉑等。
阿司匹林貝諾酯
噻嗪塞米利尿劑
利血平氯沙坦就是一些降壓藥
胰島素、環孢素、青霉CB維生素
環磷酰胺長春堿、阿糖胞苷別忘了
治療與合理用藥
1.痛風的非藥物治療（理解的基礎上記憶）
①限制高嘌呤食物的攝入——禁食動物內臟、干貝、魚子等；限制飲食、保持理想體重。
②禁酒——乙醇可致體內乳酸和酮體聚集，抑制尿酸排泄，乙醇還能促進腺嘌呤核苷酸轉化，使尿酸合成增加，血尿酸升高，誘發急性痛風性關節炎。
√③多飲水——保持每日尿量在2000-3000ml。為防止夜間尿液濃縮并利于排除尿酸，睡前或半夜適當飲水為宜。
√④增加堿性食物——增加堿性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黃瓜、草莓、蘋果、菠菜、蘿卜、四季豆、蓮藕、海帶）的攝取，堿化尿液（碳酸氫鈉3g／d、枸櫞酸鈉3g／d），維持尿液pH6.5（正常人尿液多呈弱酸性，pH約為6.5左右）,（堿化尿液可防止發生腎結石）。
⑤物理治療——對有炎癥的關節可行紅外線、透熱療法、礦泉浴、沙泥療法，推拿按摩。
2.口服抗痛風藥的種類（務必牢記）
共4類：
（1）抑制粒細胞浸潤藥
秋水仙堿
（2）非甾體抗炎藥
對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸
（3）抑制尿酸生成藥
別嘌醇、奧昔嘌醇
（4）促進尿酸排泄藥
丙磺舒、苯溴馬隆
（另外教材上還有腎上腺糖皮質激素，潑尼松和潑尼松龍等）
表5—16 常用抗痛風藥物
口服抗痛風藥
每日劑量（mg）
分服次數
主要不良反應
抑制尿酸藥物
別嘌醇
100-300
2-3
過敏、皮疹、瘙癢性皮疹、血小板減少及貧血、膽囊炎、AST及ALT升高
奧昔嘌醇
100-400
1
頭痛、惡心、嘔吐
非布索坦
40-80
1
惡心、嘔吐
抑制粒細胞浸入藥
秋水仙堿
急性期：3-5
2-3
紫癜、血小板減少、腹瀉、腹痛、末梢神經炎、肌肉抽搐
痛風預防：0.5-1
2-3
促進尿酸排泄藥
苯溴馬隆
25-100
1
皮膚潮紅、斑疹、瘙癢、腎結石、腎絞痛、結膜炎
丙磺舒
1000-3000
2
呼吸困難、發熱、過敏、皮炎、皮疹與瘙癢、溶血性貧血、肝細胞壞死
非甾體抗炎藥
對乙酰氨基酚
600-2000
2-4
哮喘、胃出血、肝衰竭、腎乳頭壞死性腎衰竭、血小板減少、
吲哚美辛
50-150
2-3
頭痛焦慮、失眠、肝炎、黃疸、胃潰瘍、胃炎、血尿、高血壓、血小板減少
布洛芬
400-2400
2-6
胃燒灼感、胃痛、胃潰瘍和消化道出血、頭痛、嗜睡、眩暈、耳鳴、皮疹、哮喘、肝酶升高、血壓升高、白細計數減少、水腫
▲3.抗痛風藥的治療原則（痛風不同分期的選藥,務必牢記）
（1）痛風急性發作期
治療原則——以控制關節炎癥（紅腫、疼痛）為目的，盡早使用抗炎藥。
①首選秋水仙堿（首劑加倍，間隔2小時用藥，至疼痛緩解為止），于睡前服用，總量不超過5mg。
②對劇痛者首選對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸，次選布洛芬、尼美舒利。可作為急性期的基本用藥，或在秋水仙堿療效不好時作為替代藥。
③腎上腺糖皮質激素（潑尼松、潑尼松龍）能使癥狀迅速緩解，但停藥后易復發，僅在上述藥無效時才使用，癥狀緩解后逐漸減量停藥。
急性發作——①以控制炎癥為原則；②首選秋水仙堿；③劇痛首選對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸，或者在秋水仙堿療效不好時作為替代；④上述藥均無效，上糖皮質激素。
